Objetivo. Analizar los resultados del tratamiento ambulatorio con dosis decrecientes de dihidroergotamina oral de pacientes con cefalea crónica secundaria al abuso de ergóticos.
Diseño. Estudio prospectivo descriptivo de intervención.
Emplazamiento. Hospital Comarcal. Consultas Externas de Neurología.
Pacientes. Todos los pacientes con cefalea crónica secundaria al abuso de preparados ergóticos que acudieron remitidos a las consultas externas de neurología durante 18 meses.
Intervenciones. 1) Información verbal al paciente de los motivos de su cefalea. 2) Supresión de los ergóticos mediante una pauta descendente de dihidroergotamina (Dihydergot gotas®). 3) Tratamiento profiláctico con flunarizina (Sibelium®). 4) Tratamiento sintomático con naproxeno sódico (Antalgin 550®). 5) Control mensual y trimestral.
Mediciones y resultados principales. En 18 meses se han incluido 25 pacientes con cefaleas secundarias a abuso de ergóticos (6,7% del total de cefaleas), cuatro eran varones, y 21, mujeres, y la edad media era de 43 años (DE: 13). Al mes la respuesta fue excelente en 19 pacientes (76%), buena en tres (12%) y mala en otros tres (12%). A los 3 meses la respuesta era excelente en 17 pacientes (68%), buena en cuatro (16%), mala en dos (8%), y no acudieron a control 2 pacientes (8%).
Conclusiones. 1) El tratamiento ambulatorio con dosis decrecientes de dihidroergotamina oral es eficaz para el tratamiento de la cefalea crónica secundaria al abuso de ergóticos. 2) Es importante que el médico generalista intervenga en la identificación y prevención del abuso de ergóticos.
Objective. To analyse the results of out-patient treatment with diminishing doses of oral dihydroergotamine for patients with chronic migraine resulting from ergotics abuse.
Design. A prospective and descriptive intervention study.
Setting. County hospital. Neurology out-patient clinic.
Patients. All the patients with chronic migraine as a side-effect of abuse of ergotic preparations who were referred to neurology out-patients over 18 months.
Interventions. 1) Patients were told verbally of the causes of their migraine; 2) suppression of the ergotics, using diminishing doses of dihydroergotamine (Dihydergot gotas®); 3) Prophylactic treatment with flunarizine (Sibelium®); 4) Symptomatic treatment with sodic naproxen (Antalgin 550®); 5) monthly and three-monthly check-up.
Measurements and main results. Over 18 months 25 patients with migraines due to ergotic abuse (6.7% of total migraines) were included. 4 were men; 21 women. Their average age was 43 (SD: 13). At one month the response was excellent in 19 patients (76%), good in 3 (12%) and bad in 3 (12%). At three months, the response was excellent in 17 patients (68%), good in 4 (16%), bad in 2 (8%) and 2 did not attend for the check-up (8%).
Conclusions. 1) Out-patient treatment with diminishing doses of oral dihydroergotamine is effective in treating chronic migraine due to ergotics abuse. 2) The general practitioner should intervene in the identification and prevention of ergotics abuse.
Introducción
La International Headache Society (IHS) define la cefalea crónica por abuso de ergóticos (CCAE) como aquellas cefaleas crónicas (>15 días por mes) producidas tras recibir durante más de 3 meses dosis diarias de ergotamina (establece la dosis diaria mínina en 2 mg) y desaparecen en un mes tras la retirada de ésta, sin que generalmente lo haga la cefalea primaria que desencadenó el abuso1. Recientemente se ha sugerido que serían más adecuados unos criterios algo diferentes para la definición de este tipo de cefaleas2. Hasta hace pocos años se consideraba que la deshabituación y tratamiento de estas cefaleas requería ingreso hospitalario3,4. Más recientemente se ha sugerido que el tratamiento podría realizarse de forma ambulatoria5,6 aunque esto no evitaba la aparición de cefaleas de rebote sobre todo durante las primeras semanas de tratamiento6. El objetivo del estudio es mostrar que el tratamiento ambulatorio con dosis decrecientes de dihidroergotamina oral (para evitar las cefaleas por rebote de la supresión de ergóticos) junto con un tratamiento profiláctico con flunarizina y tratamiento sintomático con naproxeno sódico, puede ser eficaz en este tipo de cefaleas.
Material y método
Desde mayo de 1993 hasta octubre de 1994 se han estudiado prospectivamente todos los pacientes que cumplían criterios de CCAE según la IHS que acudieron a Consultas Externas de Neurología en el Hospital de la Societat de Socors Mutus de Mollet (Barcelona), remitidos desde los centros de atención primaria de su área de influencia (población aproximada: 85.000 habitantes).
Todos ellos siguieron el siguiente protocolo:
Información verbal de las causas de las cefaleas y de los pasos adecuados para suprimirlas, síntomas que podían presentar los primeros días y la forma de controlarlos, así como el modo de llevar un calendario de cefaleas en el que debían apuntuar los días de presentación de cefalea y la intensidad de éstas en una escala del 1 al 10, siendo 1 la cefalea menos intensa y 10 la más intensa según criterio del paciente.
Supresión del fármaco ergótico que tomaban desde el mismo día que se iniciaba el tratamiento.
Tratamiento ambulatorio con: a) dihidroergotamina oral (1 mg=10 gotas) en pauta decreciente (1,5 mg/8 horas la primera semana, 1 mg/8 horas la segunda y 0,5 mg/8 horas la tercera) durante 3 semanas para evitar el síndrome de abstinencia a ergóticos; b) flunarizina (10 mg/24 horas) en una única toma nocturna (o si la posible aparición de somnolencia o la ganancia de peso no podrían ser toleradas, 30 mg/12 horas de nicardipino) como tratamiento profiláctico, y c) 550 mg de naproxeno sódico (o 600 mg de paracetamol más 28 mg de codeína si existían antecedentes de alergia a los antiinflamatorios no esteroides o de intolerancia gástrica) como tratamiento sintomático de las cefaleas.
Evaluación al mes y a los 3 meses.
Se valoró la reducción en la frecuencia de cefaleas (en números absolutos) y en su intensidad (suma de las intensidades medidas en la escala de 1-10 dividida por el número total de cefaleas). Las respuestas se clasificaron siguiendo los criterios de Silberstein4 en: a) mejoría excelente: >90% de reducción en intensidad o frecuencia o >75% de reducción en ambas; b) mejoría buena: 75-90% de reducción en frecuencia o intensidad o 50-75% de reducción en ambas; c) mejoría regular o mala: el resto.
Resultados
De los 374 pacientes con cefaleas analizados durante los 18 meses que duró el estudio, 148 presentaban cefaleas crónicas diarias o casi diarias (>15 días por mes), lo que representa el 39,6%. De ellos 25 pacientes cumplían criterios de CCAE (6,7% del total de cefaleas y el 16,9% de las cefaleas diarias o casi diarias). De los 25 pacientes cuatro eran varones (16%), y 21, mujeres (84%). La edad media fue de 43 (DE: 13 años; límites: 24-68). Dieciocho pacientes tenían una evolución de más de 5 años de cefalea crónica, 6 pacientes entre 1 y 5 años, y uno presentaba una evolución de su cefalea y abuso de ergóticos inferior al año. La cefalea primaria antes de cronificarse era, en todos los pacientes, migraña (22 sin aura y tres habían presentado en alguna ocasión aura visual).
La dosis media exacta de ergóticos fue difícil de establecer, no obstante todos ellos tomaban ergotamina de forma diaria en cantidad igual o superior a 2 mg.
Antes del tratamiento todos los pacientes presentaban cefalea de forma diaria y la intensidad media de ésta era de 7 (DE: 0,9; límites: 6-9).
Todos los pacientes realizaron la pauta descendente con dihidroergotamina. Cuatro refirieron empeoramiento de sus cefaleas habituales durante la primera semana tras abandonar sus ergóticos habituales (16%); 18 pacientes siguieron tratamiento con flunarizina y naproxeno; cuatro, con flunarizina y paracetamol más codeína; dos con nicardipino y naproxeno, y uno con nicardipino y paracetamol más codeína.
La respuesta al mes de seguimiento fue excelente en 19 pacientes (76%), buena en 4 pacientes (16%) y mala en dos (8%). Estos 2 últimos aunque ya no usaban ergotamina abusaban de otros analgésicos, principalmente de naproxeno y de otros antiinflamtorios no esteroides y refirieron empeoramiento de sus cefaleas la primera semana de tratamiento tras abandonar los ergóticos, a pesar de seguir la pauta descendente de dihidroergotamina. En el control de los 3 meses no acudieron 2 pacientes (8%), uno perteneciente al grupo de excelente mejoría y otro al de mala. En este segundo control, 17 pacientes (68%) se encontraban en el grupo de excelente mejoría, cuatro en el de buena (16%) y dos en el de mala (8%). Un paciente había pasado del grupo de excelente al de buena mejoría por aumento de la frecuencia de sus cefaleas. Otro paciente pasó del grupo de buena a mala, aunque no abusaba de analgésicos según los criterios de la IHS.
Discusión
La frecuencia en la presentación de la CCAE y los resultados del tratamiento ambulatorio que hemos obtenido son semejantes a los publicados por otros autores españoles5, por lo que no puede atribuirse la frecuencia a circunstancias especiales del área a la que se circunscribe el estudio. Cuando los resultados se comparan con otros estudios de ámbito internacional también son similares, incluso con aquellos que optaron por el ingreso de pacientes como método de tratamiento. Los resultados positivos de estos autores varían desde el 91% después de 6 meses de seguimiento de Andersson7 al 47,6% tras un seguimiento de 12 meses de Tfelt-Hansen8 y que Silverstein recoge en su trabajo, en el que con ingreso hospitalario y dihidroergotamina intravenosa obtiene unos resultados positivos de más del 70%4. Esta variabilidad puede depender en parte de que la medición del grado de mejoría de la intensidad, y en menor medida el de frecuencia, de las cefaleas es siempre subjetivo.
Del estudio de estas series se concluye que tras la retirada de preparados ergóticos las mejorías comunicadas suelen ser superiores al 70%. En la serie de Hering6 con tratamiento ambulatorio los resultados satisfactorios también son superiores al 70% y se recoge como único síntoma tras la retirada de los ergóticos la cefalea por rebote.
Nuestro estudio se diferencia de aquellos que usan la vía ambulatoria en el uso de dihidroergotamina, así como el tratamiento profiláctico utilizando preferentemente flunarizina en vez de amitriptilina. Con los estudios realizados con pacientes ingresados además del uso de la vía ambulatoria se diferencia en la utilización de dihidroergotamina por vía oral en dosis decreciente. Los buenos resultados obtenidos con diferentes pautas terapéuticas confirman que la medida principal es la retirada de ergóticos tanto si ésta se efectúa de forma ambulatoria o con el paciente ingresado. En función de nuestros resultados y de los de otros autores creemos que la vía ambulatoria es adecuada para el tratamiento de la CCAE, debiéndose reservar el ingreso hospitalario para aquellos pacientes que no responden al tratamiento o que sospechemos que trasgreden el plan terapéutico. La pauta descendente de dihidroergotamina oral parece un método útil (por sus buenos resultados al evitar en gran medida el síndrome de abstinencia que se produce en el abandono brusco de los ergóticos) para el tratamiento de la CCAE. En la bibliografía revisada la dihidroergotamina es el fármaco más recomendado9 y usado para el descenso gradual de la dosis de ergóticos, aunque suele administrarse de forma intravenosa en los pacientes hospitalizados. No hemos encontrado ningún estudio que realizara esta pauta por vía oral.
Creemos que tienen significado práctico las siguientes conclusiones:
1. El tratamiento ambulatorio con el protocolo indicado de las CCAE confirma la buena respuesta terapéutica de estos pacientes a la combinación de información, retirada del fármaco ergótico que toman, dihidroergotamina oral en dosis decrecientes, junto con el tratamiento profiláctico y sintomático de la cefalea primaria.
2. Estos pacientes han estado recibiendo ergóticos de forma inadecuada durante años. Una correcta anamnesis debe incluir el interrogatorio de la medicación empleada en el tratamiento de las cefaleas crónicas, así como su frecuencia de uso. Esto permitiría detectar este tipo de cefaleas en su forma incipiente en las consultas de atención primaria.
