Sres. Directores: F. Galve et al afirman que el tabaquismo pasivo es un factor de riesgo implicado en la presentación de afecciones respiratorias de vías bajas en lactantes (ARVB)1.
Esta afirmación se corresponde con la situación de la ciencia a finales de los años ochenta y primeros noventa (como refleja la bibliografía que se emplea en el artículo, donde las referencias más recientes datan de 1994).
Desde entonces numerosos estudios han corroborado la importancia del tabaquismo, pero en variables más disgregadas que la que utilizan los autores (hábito tabáquico en padres). El actual estado de la situación asocia las afecciones respiratorias de vías bajas en lactantes con el tabaquismo en la madre, no en el padre, y con el tabaquismo de la madre durante el embarazo2-5.
Por lo tanto, el resultado obtenido por Galve et al, estando en línea con los conocimientos actuales, muestra una información grosera y poco depurada, que no sería de esperar en 1998.
Entre 1989 y 1991 se publican los primeros resultados relevantes del Tucson Children's Respiratory Study, un estudio longitudinal liderado por F.D. Martínez, diseñado para investigar factores de riesgo de ARVB agudas y crónicas y que incorpora a 1.246 niños seguidos desde recién nacidos. En 19912 se publican resultados relacionados con la presencia de ARVB y tabaco en padres. Esta cita, incluida en el trabajo de Galve et al, afirma que es el tabaquismo materno el que se relaciona con mayor número de ARVB, pero no el paterno. El trabajo fue incapaz de establecer el peso específico que desempeñaba fumar durante el embarazo y fumar después, ya que las fumadoras embarazadas tendían a aumentar el hábito en el posparto y muy pocas lo disminuían o lo abandonaban.
Durante el embarazo el tabaco provoca diversos efectos sobre el aparato respiratorio del feto6, entre los que destacan el sufrimiento fetal crónico por hipoxia y exposición a nicotina; y la alteración del desarrollo normal del pulmón, produciéndose una disminución del calibre de las vías aéreas. Algunos trabajos sobre animales plantean que el tabaco en el embarazo disminuye la cantidad total de elastina en pulmón.
La corroboración clínica de la afectación de las vías bajas del lactante durante el embarazo por el hecho de fumar es abrumadora. En 1993, Tager comunica una disminución de la función pulmonar en lactantes de madres fumadoras durante la gestación. En 1995 el grupo de Fernando Martínez publica los resultados de su estudio longitudinal a los 6 años de edad de los niños3, ampliando las publicaciones previas2. Un grupo de niños presentó síntomas precoces (primer año) y transitorios (no síntomas a los 6 años) con una función pulmonar baja (realizada antes de la primera ARVB). Otro grupo presentó síntomas precoces que persistieron a los 6 años, con una función pulmonar inicial normal. El único factor de riesgo asociado de forma significativa a ambos grupos fue la presencia de tabaquismo en la madre. Según los autores, el tabaquismo materno (pre y posparto) actuaría de dos formas: una, disminuyendo la función pulmonar y generando síntomas precoces pero transitorios, y otra (sin especificar cómo lo haría), induciendo síntomas precoces y persistentes, en los que otros factores de riesgo desempeñarían un papel clave (atopia familiar, IgE elevada).
En 1996 Sears4 publica un estudio sobre una cohorte de 1.037 nacimientos seguidos durante 18 años. Como conclusión, detectaron una correlación significativa entre síntomas de asma el primer año de vida (sibilancias, dificultad respiratoria) y fumar en el último trimestre del embarazo. Esta correlación no se produjo con el tabaquismo del padre. Cuando la madre fumó durante los tres primeros meses posparto observaron una importante tendencia a más síntomas que si no fumaba, pero sin significación estadística. Cuando la madre fumó a partir de los 3 meses posparto no encontraron ningún tipo de relación con la presencia de síntomas.
En 1996, Ehrlich5 publica un estudio de casos y controles en el que evalúa la importancia del tabaco en la madre y en el hogar. Los autores concluyen que el tabaquismo durante el embarazo y el tabaquismo pasivo en el hogar durante la infancia son factores que contribuyen de forma significativa e independiente a presentar asma y ARVB con sibilancias en la infancia.
Galve et al engloban todas las ARVB sin diferenciar aquellas que asocian sibilancias y las que no, si bien en la descripción de un episodio de ARVB incluyen un importante número de síntomas relacionados con asma (tos, taquipnea, tiraje, sibilancias) similar al estudio de Martínez3. A la vista de esta agrupación de información, también se echa de menos el análisis de otros factores de riesgo, en especial la atopia en familiares de primer grado (no sólo las enfermedades respiratorias como analizan los autores), factor clave como ya han demostrado otros autores3,4.
Es obligado aceptar que los resultados de un estudio están basados en las variables incluidas en el mismo, y que éstas son las que son. Por lo que atañe al trabajo de Galve et al, hay que decir que algunas variables han sido mal seleccionadas o sin la suficiente disgregación, posiblemente en función de una revisión bibliográfica no actualizada.
Esto no desvirtúa el conjunto del trabajo, que implica un esfuerzo de investigación encomiable desde la atención primaria.
