El obrecrecimiento bacteriano intestinal (SIBO, por sus siglas en inglés) es un trastorno clínico resultante de la colonización del intestino delgado por un número excesivo de microorganismos o por microorganismos no habituales. Cuando son productores de metano se denomina sobrecrecimiento intestinal metanógeno (IMO, por sus siglas en inglés).
Son factores de riesgo conocidos alteraciones anatómicas congénitas o adquiridas, de la motilidad, algunas enfermedades sistémicas y autoinmunes, las que cursan con alteración de las secreciones biliopancreáticas, la hipoclorhidria y algunos fármacos.
Cursa con dolor y distensión abdominal, meteorismo, diarrea, náuseas, pérdida de peso, que pueden darse en diferentes enfermedades o con malabsorción intestinal. En el IMO es más prevalente el estreñimiento. Datos analíticos sugerentes pueden ser ferropenia, anemia, déficit de vitaminas liposolubles o B12.
La prueba del aliento con detección del H2 espirado es la técnica más accesible, pero requiere una realización e interpretación rigurosa.
El tratamiento central son los antibióticos orales, de elección rifaximina, pero son empíricos y solo deben pautarse ante elevada sospecha clínica.
The small intestine bacterial overgrowth (SIBO) is a clinical disorder resulting from colonization of the small intestine by an excessive number of microorganisms or by unusual microorganisms. When they are methane producers it is called intestinal methanogen overgroth (IMO).
Known risk factors are congenital or acquired anatomical alterations, motility alterations, some systemic and autoimmune diseases, those that cause alterations in biliopancreatic secretions, hypochlorhydria and some drugs.
It causes abdominal pain and distension, bloating, diarrhea, nausea, and weight loss, which can occur in different diseases or with intestinal malabsorption. In IMO there may be constipation. Suggestive analytical data may be iron deficiency, anemia, deficiency of fat-soluble vitamins or B12.
The breath test with detection of exhaled H2 is the most accessible technique, but requires rigorous performance and interpretation.
The central treatment is oral antibiotics, rifaximin of choice, but they are empirical and should only be prescribed in the event of high clinical suspicion.
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO, por sus siglas en inglés) es un trastorno clínico resultante de la colonización del intestino delgado por un número de microorganismos superior a lo normal, y/o por un tipo de microorganismos no habitual. Estas bacterias son coliformes, que se encuentran habitualmente en el colon e incluyen predominantemente aerobios gramnegativos y anaerobios que fermentan los hidratos de carbono produciéndose gas1.
El SIBO se define por la presencia de un excesivo número de bacterias en el intestino delgado que causan síntomas gastrointestinales. Sin embargo, se ha intentado dar una definición más tangible, que se sustenta en estudios de intubación intestinal por endoscopios con aspirado yeyunal para ver la flora normal, y en exámenes que buscan la relación entre el número de bacterias en el yeyuno y otros parámetros indicativos de síndrome malabsortivo2. Clásicamente se ha dado por bueno el punto de corte de más de 100.000 bacterias/ml de aspirado yeyunal como diagnóstico de SIBO, si bien, hoy en día se ha visto que el punto de corte de la normalidad puede ser inferior, quedando en más de 1.000 bacterias/ml. En los últimos años se han desarrollado la pueba del aliento (PA) para el diagnóstico del SIBO, que como veremos también tienen sus limitaciones3.
Así, la revisión técnica de la AGA de 2020, en su quinta recomendación indica que la definición del SIBO viene limitada por nuestro escaso conocimiento de la microbiota y del microbioma, por lo que según vaya progresando la tecnología para conocer mejor las poblaciones bacterianas normales y su metabolismo, se podrá hacer una definición más precisa en el futuro2. Además, existen arqueas, organismos procariotas del dominio Archaea, diferente a bacterias y eucariotas, que pueden crecer tanto en el colon como en el intestino delgado, siendo productoras de metano. Se propone para este subtipo un nuevo término, sobrecrecimiento intestinal de metanógenos (sobrecrecimiento intestinal metanógeno [IMO, por sus siglas en inglés])4.
Factores protectoresEl tubo digestivo de una persona sana presenta diferentes mecanismos de defensa para evitar la colonización y mantener un relativo bajo nivel de bacterias. Los jugos biliopancreático y gástrico inhiben el crecimiento tanto de bacterias ingeridas con los alimentos como de aquellas bacterias de la boca que son arrastradas al interior del tubo digestivo con la ingesta. A su vez, la secreción efectiva de los jugos biliopancreáticos hace que se absorban bien los alimentos y no se fermenten por las bacterias intestinales. La motilidad intestinal normal, sobre todo el complejo motor migratorio interdigestivo de fase III, disminuyen el éstasis intestinal y así evitan el crecimiento bacteriano. El mantener íntegra la válvula ileocecal y su buen funcionamiento evita la migración de bacterias colónicas al intestino delgado y el desarrollo del SIBO. Mantener la inmunidad nativa preservada, sobre todo la secreción en la mucosa intestinal de la inmunoglobulina A, es de gran ayuda para eliminar patógenos, y evitar el SIBO1,4.
Dada la variedad de mecanismos de defensa que tenemos para evitar el SIBO, es de entender que existan diferentes factores de riesgo para desarrollar SIBO, y que algunos de estos afecten a varios mecanismos de defensa. En la tabla 1 se describen los diferentes factores de riesgo que pueden desencadenar SIBO.
Factores de riesgo del SIBO
| Hipoclorhidria/fármacos/otros | Alteración de las secreciones biliopancreáticas | Alteraciones de la motilidad/enfermedades sistémicas | Alteraciones anatómicas congénitas o adquiridas (causas mecánicas) | Enfermedades autoinmunes |
|---|---|---|---|---|
| Gastritis atrófica | Pancreatitis crónica | Enfermedades del tejido conectivo (esclerodermia, Ehlers-Danlos) | Bridas intestinales | Hipogammaglobulinemia |
| Uso de agentes antisecretores gástricos (inhibidores de la bomba de protones)a | Cirrosis | Seudoobstrucción intestinal crónica | Estenosis o fístulas intestinales | Inmunodeficiencia común variable |
| Opiáceos, anticolinérgicos, esteroides, antidiarreicos | Fibrosis quística | Amiloidosis | Enfermedad de Crohn | Déficit de inmunoglobulina A |
| Ancianosa | Diabetes mellitus | Enteropatía rádica | Enfermedad celíaca/esprúe tropical | |
| Hígado graso | Hipotiroidismo | Tumores intestinales | Adquiridas: síndrome de inmunodeficiencia adquirida, malnutrición, enfermedades inmunoproliferativas | |
| Nefropatía crónica | Miopatías viscerales | Diverticulosis del intestino delgado | ||
| Neuropatíasviscerales | Asas intestinales ciegas | |||
| Enfermedad coronaria | Gastroparesia | Síndrome de intestino corto | ||
| SII/dispepsia, síndrome de piernas inquietas, rosácea, obesidad, cistitis intersticiala | Enfermedades mitocondriales | Pérdida anatómica o funcional de la válvula ileocecal | ||
| Enfermedad de Parkinson | Cirugías gástricas y/o intestinales (Y de Roux, gastrectomía, bypass gástrico) | |||
| Acromegalia |
SIBO: sobrecrecimiento intestinal bacteriano del intestino delgado; SII: síndrome de intestino irritable
No hay síntomas patognomónicos del SIBO. Más de dos terceras partes de los pacientes refieren dolor y distensión abdominal, meteorismo, y diarreas de diferentes intensidades, llegando en casos extremos a esteatorrea, náuseas, y pérdida de peso. Algunos pacientes han manifestado astenia o pérdida de la concentración6. Hay datos analíticos sugerentes, pero no patognomónicos, como ferropenia, anemia y déficit de vitaminas liposolubles, vitamina B12, y elevación de ácido fólico, producido por las bacterias intestinales, todo ello secundario a la malabsorción y fermentación principalmente de los carbohidratos5.
Sin embargo, los pacientes con IMO, presentan predominantemente distensión abdominal y estreñimiento, siendo más difícil pensar en este diagnóstico7.
Son síntomas que pueden darse en diferentes enfermedades o en cualquier entidad que produzca malabsorción intestinal por diferentes causas, no siendo suficientes para realizar el diagnóstico, sino solo para sospecharlo8.
DiagnósticoLa prueba diagnóstica considerada como patrón oro para el diagnóstico del SIBO es el aspirado de líquido yeyunal y su cultivo, aunque dicha prueba no resulta viable en condiciones reales en atención primaria, y tampoco está disponible en la mayoría de los hospitales.
La PA con detección del H2 espirado es la técnica más económica y accesible. Utiliza lactulosa o glucosa como sustrato. Estas pruebas, en sus orígenes, estaban diseñadas y validadas para medir el tiempo de tránsito orocecal, no para medir la existencia de sobrecrecimiento bacteriano a nivel intestinal. Su preparación requiere unas estrictas y rigurosas medidas previas, necesarias para su validación y de las que debemos informar a los pacientes9:
- -
No tomar antibióticos en las 4 semanas anteriores
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No usar procinéticos ni laxantes los días previos
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Usar colutorio para evitar la contaminación con flora bacteriana oral
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Dieta baja en hidratos de carbono los días previos
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Ayuno entre 8-12h
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No realizar ejercicio físico ni fumar antes o durante la realización de la prueba
Diferentes revisiones sistemáticas que incluyen metaanálisis tienen cifras de precisión diagnóstica muy bajas para las pruebas que utilizan lactulosa (sensibilidad 42%, especificidad 70,6%), por lo que actualmente están desaconsejados por los expertos, salvo para pacientes diabéticos. Los resultados también son subóptimos, aunque algo mejores para las PA que utilizan glucosa (sensibilidad 54,5%, especificidad 83,2%)10. Además, hasta un 20% o más de personas sanas pueden tener una PA alterada, por lo que no se recomienda la realización de PA fuera de las indicaciones de sospecha del SIBO. Así, la PA tiene falsos positivos sobre todo en situaciones con tránsito intestinal rápido que favorece el paso del sustrato rápido a colon donde las bacterias colónicas actuarían9.
Las dosis elevadas de glucosa, como las recomendadas en EE. UU. (75g) frente a las utilizadas en Europa (50g) también puede dar falsos positivos por tránsito acelerado (hasta en un 13% de los falsos positivos). Otras causas de falsos positivos son el paso de contenido intestinal ileal retenido al colon en el momento de ingerir el sustrato como consecuencia de un reflejo gastroileal fisiológico o por la presencia de burbujas de gases en la materia fecal en pacientes con estreñimiento, consecuencia del metano (NH4), producido por el metabolismo de las arqueas, y del H23.
Para minimizar estos datos y mejorar la rentabilidad diagnóstica de la prueba los consensos europeo y americano recomiendan utilizar la medida en el aire espirado de ambos gases (H2, NH4) para poder establecer el diagnóstico del SIBO, utilizando 50g de glucosa como sustrato. Idealmente sería recomendable utilizar una prueba complementaria de medición del tránsito intestinal, aunque este aspecto no suele realizarse en la práctica diaria3,11.
Técnicamente, la PA consiste en la administración de lactulosa o de glucosa, que son sustratos de bacterias intestinales que fermentan los hidratos de carbono con producción de gas. Luego, el paciente exhala cada 30min/durante 3h en un analizador de aliento que detecta la presencia de hidrógeno o metano. Fisiológicamente, la glucosa se absorbe en el intestino delgado (en su parte proximal). Sin embargo, se fermenta durante el crecimiento excesivo de bacterias, lo que produce gas. Estos gases se eliminan rápidamente; sin embargo, alrededor del 20% pasa a la circulación, es absorbido por los pulmones y exhalado. Para diagnosticar el SIBO, la PA se considera positiva cuando el nivel de hidrógeno (H2) aumenta por encima de 20ppm desde el valor inicial durante 90min y el nivel de metano (CH4) es ≥10ppm respecto al valor basal en cualquier momento dentro de las 2-3h (figs. 1-3). El segundo criterio que prueba la presencia de proliferación bacteriana en el intestino delgado es el doble pico, que consiste en un pico inicial de hidrógeno antes de los 90min, y posteriormente una disminución de más de 5ppm en 2 muestras consecutivas, seguido de un segundo pico de hidrógeno cuando entra el sustrato al ciego12.
Un resultado positivo de la PA en un paciente con sospecha del SIBO, ayudará al médico de familia al diagnóstico y a la decisión clínica adecuada sobre el tratamiento más conveniente.
TratamientoConsiste en la erradicación bacteriana, identificación y tratamiento de los factores predisponentes, y la prevención del SIBO. Las opciones terapéuticas actuales y las posibles dianas de tratamiento en el futuro están en relación con sus posibles causas en las que la disbiosis y la alteración del microbiota intestinal tienen un rol primordial13. Esto explica que el tratamiento este basado en las intervenciones dietéticas, y en la administración de antibióticos y probióticos14.
DietaLa limitada eficacia de los tratamientos disponibles y las frecuentes recidivas de los síntomas conducen a que los pacientes con frecuencia experimenten con diferentes tipos de dieta muchas de ellas de exclusión (como dietas sin gluten). No hay evidencia científica suficiente que promueva este tipo de dietas en el SIBO.
Los FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables) son hidratos de carbono de cadena corta que se absorben poco y son osmóticamente activos en la luz intestinal, donde son fermentadas por las bacterias del intestino delgado14. El posible beneficio de una dieta baja en FODMAP radicaría en la disminución de alimentos fermentables disminuyendo los síntomas relacionados con el incremento del gas intestinal. Los resultados observados en la mejoría sintomática de pacientes con síndrome del intestino irritable (SII) con predominio de diarrea han llevado a valorar esta dieta también en pacientes con SIBO4. Sin embargo, se dispone de menos evidencia en estos pacientes. Incluso algunos autores afirman que podrían empeorar la disbiosis por un posible efecto prebiótico de las sustancias que se indican reducir con esta dieta o ser perjudiciales a largo plazo por los cambios que ocasionan en el microbioma15. Teniendo en cuenta las limitaciones comentadas y ante la falta de evidencia, no puede establecerse una recomendación que respalde su uso generalizado4.
Las formas severas del SIBO pueden cursar con malabsorción de hierro, vitamina B12, vitaminas liposolubles, tiamina y niacina que deberán corregirse14.
ProbióticosPodrían ser de utilidad al generar modificaciones en la composición y funcionamiento del microbioma intestinal y por un posible efecto preventivo a la colonización de flora potencialmente perjudicial al ejercer una competencia directa y por la producción de bacteriocinas13. En algunos estudios en pacientes con SIBO, se observaron resultados en la mejoría de síntomas con la toma de probióticos, aunque sin alcanzar significación estadística. No se dispone de datos suficientes para establecer una recomendación concreta de probióticos en cuanto a qué cepa o combinaciones utilizar, dosis y duración óptimos del tratamiento15.
FitoterapiaSu potencial beneficio reside en las posibles propiedades antimicrobianas de un número creciente de hierbas y especies como el ajo, el comino negro, el clavo, la canela, el tomillo, hojas de laurel, mostaza y romero. Incluso algún estudio ofrece resultados de eficacia similares entre una terapia a base de hierbas y un tratamiento antibiótico incluyendo rifaximina8. Sin embargo, su uso es controvertido y los datos sobre los suplementos a base de hierbas para SIBO son muy limitados de manera que, aun ofreciendo resultados iniciales prometedores, carecen de un apoyo científico suficiente para su recomendación sistemática16,17.
Tratamiento con antibióticosEl tratamiento central del SIBO son los antibióticos orales siendo su principal función reducir o erradicar la población bacteriana del intestino delgado para mejorar los síntomas. La elección del antibiótico dependerá del patrón de crecimiento, la presencia de factores de riesgo de resistencia antibiótica (tratamientos antibióticos previos recientes o repetidos), y las alergias. La efectividad varía dependiendo el tipo de antibiótico, la dosis y la duración, y actualmente no existe un consenso generalizado ni para el tratamiento inicial del SIBO ni para sus recurrencias8,13.
La rifaximina se considera de elección por ser el principio activo más estudiado, haber demostrado su eficacia en múltiples estudios, ser de amplio espectro, tener una absorción sistémica menor al 0,4%, ser bien tolerado y con pocos efectos adversos (tabla 2)18. Una revisión sistemática reciente ha demostrado su eficacia tanto en el tratamiento del SIBO (RR: 2,46; IC 95%: 1,33-4,55; p=0,004) como del SII con SIBO (RR: 2,07; IC 95%: 1,40-3,08; p=0,0003)19. La tasa de negativización de la PA se estimó por intención de tratar (ITT) en el 59% (IC 95%: 50-69%; I2=90,69%) y según análisis por protocolo (PP) en el 63% (IC 95%: 53-72%; I2=90,32%)20. Otro metaanálisis la había estimado por ITT en el 70,8% (IC 95%: 61,4-78,2; I2=89,4%) y por PP en el 72,9% (IC 95%: 65,5-79,8; I2=87,5%)18, con respuesta mantenida en el tiempo13. La eficacia de la rifaximina en la erradicación del SIBO fue del 64% en comparación con el 41% con otros antibióticos, incluidas tetraciclinas y metronidazol18.
Tratamiento antibiótico oral para el tratamiento del SIBO y del IMO
| SIBO | |
|---|---|
| Antibiótico de elección | Dosis |
| Rifaximina | 550mg/8h/14 días |
| Antibióticos de segunda elección | Dosis |
|---|---|
| Cotrimoxazol | 160/800mg/12h/10 días |
| Ciprofloxacino | 500mg/12h/10 días |
| Amoxicilina/ácido clavulánico | 875mg/12h/10 días |
| Metronidazol | 250mg/8h/10 días |
| Doxiciclina | 100mg/24h/10 días o100mg/12h/10 días |
| Tetraciclina | 250mg/6h/10 días |
| IMO | |
|---|---|
| Antibiótico de elección | Dosis |
| Neomicina±rifaximina | 500mg/12h/14 días±550/8h/14 días |
IMO: sobrecrecimiento intestinal metanógeno; SIBO: sobrecrecimiento intestinal bacteriano del intestino delgado.
Fuente: Modificada de Shah y Holtmann14.
Otros antibióticos o asociación de ellos son una alternativa a la rifaximina, pero por su absorción sistémica se consideran de segunda elección y deberían limitarse por el riesgo de resistencias, infecciones oportunistas como Clostridioides difficile, o reacciones adversas8,13.
Para el tratamiento del IMO se recomienda una pauta de neomicina 500mg/12h/14 días asociada o no a rifaximina 550mg/8h/14 días14.
RecurrenciasAproximadamente el 40% de los pacientes con SIBO no responden al tratamiento y las recurrencias a los 3, 6 y 9 meses son del 13, 28 y 44%, respectivamente. Los factores de riesgo son la edad avanzada, los antecedentes de apendicectomía y el uso crónico de inhibidores de la bomba de protones. En las que aparecen a partir de los 3 meses puede estar indicado repetir las pruebas para confirmarla. En el segundo tratamiento empírico debe evitarse el antibiótico utilizado previamente, aunque si se ha utilizado rifaximina puede valorarse un segundo intento o bien cambiarlo. Tras el fracaso de 2 tratamientos empíricos debe replantearse el diagnóstico. En los casos de recidivas frecuentes puede plantearse el tratamiento cíclico13,16.
EstatinasLas estatinas inhiben el crecimiento y la producción de metano relacionado con el SIBO/IMO. Sin embargo, no hay datos suficientes para recomendar su uso14.
Tranplante de material fecalSe ha postulado su posible beneficio por la capacidad de modificar el microbiota intestinal, y por los resultados positivos del tranplante de material fecal (TMF) en otras enfermedades intestinales. En base a la evidencia disponible no se puede establecer una recomendación para el TMF en el tratamiento del SIBO4.
ManejoLa sospecha del diagnóstico de SIBO, siguiendo las recomendaciones internacionales y las propuestas también por la Sociedad Española de Patología Digestiva debe de basarse en los siguientes puntos21:
- 1
No se recomienda utilizar pruebas diagnósticas para el SIBO en los pacientes con síntomas inespecíficos, sin factores predisponentes para el SIBO.
- 2
Se recomienda descartar el SIBO en los pacientes con factores de riesgo como cirugía intestinal, enfermedades que alteren la motilidad intestinal con calidad de vida deteriorada, déficits nutricionales o síntomas graves, seleccionando adecuadamente el método diagnóstico a utilizar.
- 3
Se recomienda utilizar una PA para el diagnóstico, con glucosa (no con lactulosa) por su mejor sensibilidad y especificidad.
- 4
La PA debe de ser interpretada por personal especializado.
- 5
Evitar la utilización sistemática de antibióticos en pacientes con trastornos funcionales, como el SII.
En la figura 4 se hace una propuesta del manejo del SIBO/IMO.
Manejo del SIBO/IMO. Fuente: Adaptado de: Bushyhead y Quigley1.
En los últimos años ha habido un aumento exponencial de la investigación científica en relación con el SIBO, si bien, sigue habiendo lagunas en la evidencia científica en relación con los métodos diagnósticos y los tratamientos22. Además, para complicar el escenario en el que nos encontramos se ha producido una popularización del SIBO, sobre todo a través de las redes sociales, identificándolo como una posible causa de sus problemas gastrointestinales e iniciándose, en muchos casos, diversos tratamientos sin evidencia científica que los respalde.
La mayoría de las sociedades/guías de práctica clínica no aconsejan realizar estudio del SIBO/IMO si no existen factores de riesgo. Sin embargo, la ausencia de dichos factores no excluye al cien por cien el poder presentar un SIBO, y puede haber factores aún no conocidos, por lo que se corre el riesgo de dejar de investigar a pacientes que se podrían beneficiar del tratamiento, sobre todo a aquellos en los que ya se han descartar de forma razonable otros posibles diagnósticos.
Para evitar el tratamiento innecesario (sobre todo de antibióticos) es importante un correcto diagnóstico del SIBO. El aspirado de líquido del yeyuno por endoscopia y cultivo, que se ha considerado clásicamente como el test de referencia, tiene sus limitaciones como solo realizar muestra del intestino proximal, posibles contaminaciones, ser una prueba invasiva y compleja, así como saber cuál es el punto de corte para considerar un crecimiento bacteriano patológico, y que este sea el causante de la clínica. Además, es un test limitado a muy pocos centros de referencia. Aunque algunos grupos de trabajo valoran la posibilidad de un tratamiento antibiótico empírico en casos seleccionados de pacientes con alta sospecha y ante la falta de métodos diagnósticos disponibles, siempre que sea posible deberíamos intentar la realización de las PA para su diagnóstico. Sin embargo, es muy importante recalcar la baja sensibilidad y especificidad de la PA para el diagnóstico del SIBO, por lo que estos resultados siempre habrá que valorarlos en su contexto clínico y revisar si la prueba se ha hecho con todas las garantías técnicas, para evitar sobrediagnósticos y un mal uso de antibióticos23,24.
Los síntomas inespecíficos y la elevada tasa de falsos positivos de las PA crean dudas razonables entre los profesionales sobre el diagnóstico del SIBO y la necesidad de tratamiento. Sin embargo, hay un grupo de pacientes con síntomas persistentes (que pueden afectar notablemente a su calidad de vida), que pueden mejorar de forma significativa si realizamos una correcta orientación diagnóstica del SIBO/IMO y ofrecemos un tratamiento adecuado.
Conclusiones- 1.
El diagnóstico y manejo actual del SIBO es mejorable por nuestro desconocimiento de la microbiota intestinal normal y falta de métodos diagnósticos precisos.
- 2.
Se debe investigar el SIBO en los pacientes con síntomas sugestivos, factores de riesgo, y en los que se hayan descartado otras enfermedades en profundidad.
- 3.
Los métodos diagnósticos actuales son mejorables, por lo que se deben indicar de forma correcta, hacer una explicación exhaustiva del test, y una interpretación de los mismos adecuada.
- 4.
Los tratamientos actuales son empíricos por lo que solo se deben pautar ante elevada sospecha clínica, en pacientes con factores de riesgo, pudiendo ser un punto más para afianzar el diagnóstico del SIBO.
- 1.
¿Su trabajo ha comportado experimentación en animales?: No
- 2.
¿En su trabajo intervienen pacientes o sujetos humanos?: No
- 3.
¿Su trabajo incluye un ensayo clínico?: No
- 4.
¿Todos los datos mostrados en las figuras y tablas incluidas en el manuscrito se recogen en el apartado de resultados y las conclusiones?: Sí
El trabajo realizado no ha sido financiado por ninguna entidad pública ni privada.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
