Objective. The quantification and analysis of the studies published in the journal Atención Primaria on mental health since it first came out up to the present.
Design. A descriptive study based on the review of the journal's tables of contents.
Setting. All the studies published in the journal between 1984 and 1995.
Main results. A total of 151 studies on themes connected with mental health have been published since the journal first came out. Most belonged to the sections "Original articles" (57), "Short reports" (17) and "Letters to the editor" (39). Many of the studies concerned disorders arising from substance abuse (76, of which 32 deal with alcohol and 37 tobacco dependency). Only 31 studies dealing with other mental disorders were found. Among these, disorders as important as affective and demential disorders only had three articles each. The proportion of studies was similar in different years.
Conclusions. Despite the importance of mental disorders in primary health care, very few studies on this question have appeared in the journal Atención Primaria, and even fewer if anecdotical and administrative articles are excluded. It is to be hoped that, in the future, interest in mental health and the publication of articles on this question will increase.
Objetivo. Cuantificación y análisis de los trabajos publicados en Atención Primaria desde el inicio hasta la actualidad sobre temas de salud mental.
Diseño. Estudio descriptivo basado en la revisión de los índices de la revista.
Emplazamiento. Todos los trabajos publicados en la revista de 1984 a 1995.
Resultados principales. Desde la aparición de la revista se han publicado un total de 151 trabajos con temas relativos a salud mental. En su mayoría son Originales (57) y Originales breves (17), además de Cartas al Director (39). Gran parte de los trabajos están relacionados con trastornos por abuso de sustancias (un total de 76, de los que 32 tratan sobre alcohol y 37 sobre tabaquismo). Del resto de los trastornos mentales, tan sólo se encuentran 31 trabajos. Entre éstos, trastornos tan importantes como los afectivos y demenciales sólo se tratan en 3 artículos cada uno. La proporción de trabajos es similar en diferentes años.
Conclusiones. Pese a la relevancia de los trastornos mentales en la atención primaria de salud, el volumen de trabajos sobre esta área publicado en Atención Primaria es escaso y menor aún si excluimos artículos sobre casos anecdóticos y aspectos administrativos. Sería deseable que en un futuro aumentara el interés y la publicación de artículos sobre salud mental.
Introducción
En los sistemas de salud desarrollados, la atención primaria desempeña un papel fundamental en la atención al paciente con trastornos mentales. El médico de atención primaria, que hace no muchos años era considerado por la psiquiatría como mero «filtro» hacia los sistemas especializados, es en estos momentos la figura clave en el diagnóstico y tratamiento de estos trastornos. Se sabe que la mayoría de los pacientes con trastornos mentales son atendidos en estos centros y que sólo una pequeña parte llegan a ser vistos en centros especializados1,2. Durante los últimos años, el desarrollo en este terreno ha sido extraordinario; a la aparición de varias monografías sobre el particular3-5, se ha unido el desarrollo para este marco de sistemas clasificatorios6-8 y guías para el tratamiento de los pacientes9.
Se conoce que la decisión de consultar al médico de atención primaria está determinada, además de por factores socioeconómicos10, por la enfermedad física y por la morbilidad psiquiátrica11,12. De esta forma, varios trabajos muestran prevalencias de trastornos mentales entre los pacientes de atención primaria del 24%13-15 y del 33% en nuestro medio16. Por otra parte, también se conoce por diversos trabajos que el reconocimento de esta enfermedad por parte de los médicos de atención primaria no llega a la mitad los casos17-19, mientras que una mejora en el diagnóstico y en el tratamiento, tanto farmacológico como psicosocial20, permitiría una asistencia de similar calidad y con mejor relación coste-efectividad que la basada en servicios especializados21.
Desde el terreno de la psiquiatría parece claro el interés en el estudio de estos aspectos. Sin embargo ¿existe el mismo interés desde la atención primaria? Nuestro objetivo es analizar los trabajos referentes a «trastornos mentales» publicados en la revista Atención Primaria desde su inicio. Con ello pretendemos conocer el grado de interés y los contenidos tratados sobre la enfermedad mental en una publicación fundamental en la difusión de la información entre los profesionales de atención primaria.
Material y métodos
Se han revisado manualmente todos los índices de la revista Atención Primaria desde su inicio, en 1984, hasta diciembre de 1995.
Se incluyeron en la revisión artículos de las secciones: Editorial, Colaboración o Artículo especial, Revisiones, Originales, Originales breves, Notas clínicas, Formación continuada, Protocolos de actuación, Información terapéutica y Cartas al Director. No se incluyeron, por lo tanto, secciones tales como Bibliografía comentada o Resúmenes no originales (actas de congresos, etc.). Se revisaron tanto números ordinarios como extraordinarios.
Los criterios de inclusión fueron que se hiciera referencia en el título de forma explícita a alguno de los siguientes apartados:
Trastornos mentales incluidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-10)22. Los trabajos se han agrupado posteriormente según esta misma clasificación. Dentro de éstos (en especial en los referidos a abuso de sustancias) sólo se incluyeron aquellos que hacían referencia a aspectos relacionados con la dependencia, abstinencia o su tratamiento, no los relacionados con efectos de tipo físico (como complicaciones orgánicas, etc.).
El tratamiento para los trastornos mentales, en forma de psicoterapia o de psicofármacos.
Aquellos aspectos, no incluidos en el anterior apartado, a los que se atribuya un origen o implicaciones psicológicas o psiquiátricas.
No se incluyen, por lo tanto, aquellos que aborden trastornos mentales dentro de un trabajo más amplio y que no hagan referencia expresa a ellos en el título.
El estudio se limita al tema principal de los artículos y a las secciones donde aparecen, sin analizar su contenido.
Resultados
En la bibliografía revisada de los 12 años de evolución de la revista Atención Primaria, se obtuvo un total de 151 artículos que cumplían los criterios de inclusión. Los resultados por las distintas secciones se expresan en la tabla 1. Se encontraron 9 Editoriales, constituidos sobre todo por artículos «de opinión». Se hallaron 7 Colaboraciones especiales o Artículos especiales, como en el apartado anterior, fundamentalmente con comentarios y opiniones acerca del papel de la salud mental en la atención primaria de salud. Similares contenidos presentan las 8 revisiones halladas que también incluyen datos sobre el hábito tabáquico. Los Originales, con 57 trabajos, constituyen el grupo más numeroso (más de un tercio del total de trabajos). Como es propio de esta sección, son sobre todo trabajos de investigación clínica y epidemiológica que abordan con especial interés los trastornos por abuso de sustancias, cosa que también hacen los 17 Originales breves encontrados (aproximadamente un 11% de los trabajos). Tan sólo hallamos una Nota clínica y un Protocolo de actuación. Los 9 artículos de Formación continuada y los 3 de Información terapéutica tienen como aspectos casi monotemáticos los hábitos alcohólico y tabáquico. Un total de 39 Cartas al Director (un 26% del total de los artículos) abordan diferentes temas en forma de casos clínicos y comentarios a trabajos publicados con anterioridad.
En la tabla 2 se muestran los temas tratados en los diferentes trabajos independientemente de su ubicación en cada una de las secciones. Un grupo importante de trabajos se clasifica como «de opinión» sobre la salud mental. Se incluyen aquí comentarios sobre el papel que debe ejercer la atención primaria en el tratamiento de los trastornos mentales, de los conocimientos sobre el tema o de la actitud de los médicos de atención primaria. Se encontraron 10 trabajos clasificados como epidemiológicos relativos a estudios de prevalencia de enfermedad psíquica o de los factores asociados en las consultas de los médicos de atención primaria. Menor interés recibieron otros aspectos como los referentes a los tratamientos (farmacológicos y psicoterapéuticos) con sólo 6 trabajos y la relación entre los dispositivos de atención primaria y especializada (en forma de interconsultas y derivaciones) con sólo cuatro. Se seleccionaron según los criterios de inclusión referidos un total de 76 trabajos relativos al abuso de sustancias y temas relacionados como dependencia y abstinencia. Un número considerable de trabajos que se limitaban a analizar este tema desde el punto de vista físico (como los factores de riesgo cardiovascular en el tabaco o la hepatopatía en el alcohol) no fueron incluidos, pese a las dificultades que puede implicar distinguir entre los dos aspectos. Los hábitos alcohólico y tabáquico fueron, con ventaja, los aspectos más estudiados, con 32 y 37 trabajos, respectivamente (el 21% y el 25%, respectivamente, del total). En los trabajos sobre tabaco son mayoría los de tasas de consumo (varios entre profesionales sanitarios) y la evaluación de tratamientos. Entre los trabajos sobre alcohol también abundaban los artículos sobre métodos de evaluación y prevalencia del consumo.
Exceptuando los trastornos por abuso de sustancias, se encontraron 31 trabajos que analizaban trastornos mentales, lo que representa el 20% del total de artículos. En la tabla 3 se muestra el número hallado para cada trastorno según la clasificación CIE-10. Las enfermedades más estudiadas fueron los trastornos afectivos (fundamentalmente depresión) y los mentales orgánicos (sobre todo de demencias) con 6 trabajos cada uno. Hay que destacar que tres de cada uno de ellos corresponden a Cartas al Director. Con un número menor se analizan trastornos por ansiedad, facticios y otros, que en un número considerable de casos corresponden a notas sobre un número de casos reducido. Dentro de estos trabajos, el abordaje se realiza fundamentalmente desde un punto de vista clínico y terapéutico (casi en el 60% de los 31 trabajos). En un 20% de los casos se tratan desde el punto de vista del diagnóstico y diagnóstico diferencial, siendo otros abordajes (epidemiológico, métodos de evaluación, etc.) más raros.
En cuanto a la evolución de las publicaciones según los años, los resultados pueden consultarse en la tabla 4. Se aprecia un aumento progresivo. Tan sólo en el año 1987 hay un elevado número relativo, hecho que se debe a la publicación en este año de un número especial sobre tabaquismo. Con el paso de los años el número de artículos se incrementa, pero no proporcionalmente debido al aumento del número de páginas de la revista. En este sentido, en los primeros años el número de páginas de Atención Primaria era menos de 500 y en los últimos años ha pasado a ser de más de 1.000 al año. A esto hay que añadir que gran parte del aumento de número de los últimos años es a expensas de Cartas al Director. Además, en los 2 últimos años parece haber un discreto descenso en el número de publicaciones.
Discusión
El resultado de la actual revisión sobre los trabajos de salud mental publicados en Atención Primaria es de un volumen de producción limitado. Es más, dentro de esta escasa producción, el número de temas no guarda proporción con su prevalencia y su presentación al médico de atención primaria2. Aspectos asistenciales tan relevantes en este medio como las demencias cuentan tan sólo con 3 publicaciones (excluyendo las Cartas al Director). La misma cifra presenta un conjunto de enfermedades tan prevalentes como las afectivas, e incluso en peor situación se encuentra un tema clásico e importante clínicamente como el de los trastornos por somatización, con tan sólo una publicación (en concreto una Carta al Director). Al contrario de la impresión generalizada de un mayor interés respecto a temas de salud mental con el paso de los años, la producción bibliográfica relativa a este tema no ha variado con el paso del tiempo.
En un sentido relacionado en parte, ya se ha referido anteriormente que los contenidos «psicosociales» de la revista Atención Primaria pudieran ser más escasos que los de publicaciones de similares características en otros países23,24. Se ha mencionado que el mayor interés se centra en aspectos organizativos y de prestación de servicios y que sería conveniente un mayor desarrollo de aspectos clínicos y psicosociales.
Hay que tener en cuenta las limitaciones del estudio. Por un lado, el análisis de los trabajos tan sólo a partir del título puede conllevar algún sesgo, ya que evidentemente, en él no se incluye toda la información relevante de que trata el trabajo. Por otra parte, en algunos trabajos se trata de más de un aspecto y tan sólo se ha considerado uno en su análisis. Además, los trabajos se han clasificado según la CIE-10 y los temas tratados en los artículos no siempre se ajustan exactamente a esta clasificación.
Por el carácter descriptivo (y no comparativo) de la presente revisión, no puede concluirse en una proporción escasa de temas referentes a salud mental respecto a otras áreas. Lo mismo sucede en lo relativo a la confrontación con otras publicaciones, para lo que sería necesario otro tipo de análisis, lo que se encuentra fuera del objetivo de nuestro estudio. Sin embargo, es patente que un tema de tanta trascendencia para la atención primaria de salud como la salud mental no ha recibido gran interés, y que sería deseable profundizar en este terreno en un futuro.
Agradecimientos
Durante la realización de este trabajo Andrés Herrán disfrutaba de una beca de ampliación de estudios del Fondo de Investigación Sanitaria FIS 96/5356
