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Vol. 37. Núm. 6.
Páginas 365 (Abril 2006)
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Vol. 37. Núm. 6.
Páginas 365 (Abril 2006)
DOI: 10.1157/13086706
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Réplica de los autores
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F. Miguel-Garcíaa, A. García-Ortiza, MJ. Montero-Alonsoa
a Miembros del Grupo de Informaci??n sobre Medicamentos de la Direcci??n General de Asistencia Sanitaria de Sacyl. Valladolid. Espa??a.
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Sr. Director: Lo que básicamente intentamos traer al debate científico en el artículo objeto de comentario1,2, y en otros, es el análisis de las evidencias disponibles, más allá de los abstracts y realizando una valoración global de las mismas. Cuando hemos hecho esto nos hemos ido encontrando, sucesivamente, que muchas de las recomendaciones de los consensos en vigor no se adecuan a las evidencias. Más aún, que los consensos, con más frecuencia de la deseada, son poco rigurosos en el análisis y la valoración de las evidencias. En el caso de la hipercolesterolemia, es más llamativo si cabe, y prueba de ello son las importantes discordancias entre las distintas recomendaciones vigentes.

No compartimos la idea de que las tablas de riesgo sean una «ayuda inestimable». Se trata más bien de instrumentos poco sensibles, poco específicos y, fundamentalmente, con escaso valor predictivo, de modo que al aplicarse al paciente individual tenemos pocas garantías de realizar una estimación válida de su riesgo cardiovascular.

Otro asunto es que nos puedan ayudar a discriminar grupos de población en los que las intervenciones farmacológicas puedan ser más rentables -o grupos de población en los que con gran probabilidad no lo son. En este sentido, las tablas de riesgo deben considerarse un instrumento de apoyo, pero no un instrumento condicionante de la práctica clínica.

Framingham original y SCORE pueden condicionar la práctica clínica, pues se ha demostrado que sobrestiman el riesgo en la población española. De modo que califican como de «alto riesgo» a población que no lo es, lo que abre la puerta a automatismos en el tratamiento. Lo mismo puede decirse de las tablas DORICA, pues aunque no conozcamos bibliografía que evalúe sus resultados al aplicarse a una población tipo, basta observar su similitud con SCORE para estimar la similitud de sus resultados. Por eso sorprende la afirmación de que con el modelo DORICA, «con aproximarse mínimamente a él, permite comprobar cómo se ajusta más a la población española que aquellos otros que pueden supravalorar el riesgo (como es el caso de Framingham) o infravalorarlo (como es el caso de REGICOR)». No es ésta la única afirmación sorprendente o poco inteligible de la carta, pues los autores parecen confundir la experiencia con la teoría, la cantidad de datos o la extensión geográfica de su procedencia con su calidad, la construcción de un modelo con la adaptación de un modelo existente, la detección en la clínica de un colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) bajo con su repercusión en el cálculo del riesgo, la validez de un instrumento con, sucesivamente, su aceptabilidad general, sus particularidades metodológicas o la procedencia de sus datos, y la coherencia científica con la representatividad poblacional de los estudios, su aplicación y el fundamento automático de las decisiones clínicas. Que diversos estudios transversales hayan sido utilizados para crear una cohorte en el proyecto ERICE es también un hecho, al parecer, de suma pertinencia e importancia. Y no resulta fácil descifrar el significado exacto de la alusión a que los datos de DORICA proceden de estudios distintos «diseñados exactamente para lo que se pretende». Pues da la impresión de que los autores justifican la validez para la población española de las tablas DORICA en el esfuerzo y la complejidad del necesario ajuste que ha debido de realizarse, dada la heterogeneidad en el diseño, los objetivos y la procedencia de los datos utilizados.

La tabla REGICOR no es la panacea universal, pero ha sido construida mediante un procedimiento validado e inteligible, se ha calibrado con datos procedentes de un registro poblacional homogéneo y riguroso, está avalada por los autores de las tablas de Framingham originales y se ha sometido con éxito a un proceso de validación en la población española (estudio VERIFICA3). Cuando las tablas DORICA puedan presentar estas credenciales científicas, se podrá empezar a discutir. Y lo mismo puede decirse respecto a las tablas SCORE, en cuanto a fuentes de datos, validación en España o adaptación para España. Mientras tanto, no hay ninguna razón de orden científico para recomendar en nuestro país otras tablas que las calibradas de REGICOR, aunque el PAPPS 20054, con cierta ligereza científica, no deje siquiera la puerta abierta a su utilización, contraviniendo no sólo la evidencia sino al propio Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC) que, si bien adapta la guía de las sociedades europeas Third Joint Task Force, y «por tanto utiliza la versión para países de baja incidencia del modelo SCORE», añade: «El CEIP señala que, además del modelo SCORE, existe la tabla de Framingham calibrada» y que «continuará analizando nuevas evidencias disponibles con la idea de actualizar y adaptar las recomendaciones de prevención cardiovascular en España»5, aludiendo al estudio VERIFICA por entonces aún no disponible.

Bibliografía
[1]
Miguel García F, García Ortiz A, Montero Alonso MJ..
Prevención primaria con estatinas, consensos y tablas de riesgo..
Aten Primaria, 36 (2005), pp. 31-8
[2]
Mantilla T, Millán J, del grupo del estudio DORICA..
Cálculo del riesgo cardiovascular y tablas de riesgo en España..
Aten Primaria, 37 (2006), pp. 364-5
[3]
Validity of an adaptation of the Framingham cardiovascular risk function: the verifica study. Eur Heart J [Serie en Internet]. 2005 [citado 14 Febrero 2006]; 26 Supl.: [Approx. 1 p.]. Disponible en: http://www.escardio.org/knowledge/congresses/abol/presentation?id=23668
[4]
Recomendaciones preventivas cardiovasculares en atenci??n primaria. Aten Primaria. 2005;36 Supl 2:11-26.
[5]
Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC)..
Adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular..
Aten Primaria, 34 (2004), pp. 427-32
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