Sres. Directores: Quisiéramos hacer unos comentarios sobre el artículo especial de R. Mateos Campos y M.C. Sáenz González «Reflexiones sobre la prescripción médica a partir de un curso de farmacoepidemiología»1.
En primer lugar, recoge la extendida opinión de que «el material escrito no es útil para modificar la modalidad prescriptiva» y sin embargo, en sus propuestas, recomiendan la «elaboración de guías farmacológicas» como medida de primer orden. También considera de valor limitado las medidas educativas basadas en la relación directa con los médicos de AP porque «quedarían limitadas a grupo de médicos y de grupos terapéuticos» y, por último, recomienda en sus conclusiones que la información objetiva que se debe dar a los médicos de AP deben realizarla «grupos de investigación».
Nosotros pensamos que las mencionadas actividades, aisladas tienen escasísimo efecto y que las guías, sobre todo si no son comentadas, tampoco sirven de mucho; incluso nos parece un derroche de recursos la pretensión del INSALUD de elaborar 50 guías (una por área sanitaria). También dudamos que una información por parte de grupos de investigación, y en general cualquier medida aislada, de "parcheo", y externa a la atención primaria, sirva de mucho.
Por nuestra experiencia en AP, pensamos que es imprescindible que las acciones encaminadas a mejorar la prescripción formen parte de una estrategia global. El Index Farmacológic y su traducción Guía farmacológica para la atención primaria tuvo tanta aceptación porque (además de ser una obra de calidad excepcional) sus autores hacía años que diseminaban la filosofía de la prescripción racional de medicamentos en el curso «farmacología clínica y terapéutica» de sexto curso de medicina y, además, se disponía de un servicio hospitalario de farmacología clínica (SHFC) que trabajaba mediante una estrategia global destinada también a atención primaria2.
Por otra parte, el asesoramiento que realiza la Unidad de Farmacología Clínica de Atención Primaria (UFCAP) de Mallorca no queda limitado a un grupo de médicos o a grupos terapéuticos, porque realiza una actividad continua visitando una vez/mes todos los centros de salud (en total 836 sesiones hasta el 30 de junio de 1966; cobertura actual del nuevo modelo del 78% de la población) y cursos y sesiones específicas para el viejo modelo. Y en ese contexto podemos asegurar que la informacióin escrita (boletines y guía) no sólo se lee, sino que se incorpora a los hábitos de prescripción porque forma parte de una estrategia global y continua que, a lo largo de los últimos 4 años, ha ido formando parte del trabajo cotidiano de los médicos de AP3.
También nos parece imprescindible que estas estrategias globales nazcan y estén integradas en la propia AP; los asesores externos han sido útiles (leáse el mencionado SHFC de Vall d'Hebron) cuando no existían unidades propias, pero es el momento de incorporar a la estructura de primaria grupos de trabajo que realicen estas funciones desde dentro. La razón es que consideramos básica la inmersión de estos asesores en la problemática de AP. No se pueden abordar los problemas de prescripción en AP ni discutir sobre terapéutica con los médicos, en función de un contenido de libros y revistas, sino aplicando los conocimientos científicos a las necesidades, objetivos y limitaciones de atención primaria. Como ejemplo, en AP no se debería preferir un fármaco que sólo ha demostrado disminuir los lípidos, frente a otro que ha encontrado, además, efecto beneficioso en términos de morbimortalidad por mucho más barato que aquél fuera; o tampoco se debería criticar la elección de un antibiótico sin conocer, por ejemplo, cuánto tarda en llegar y qué antibióticos se informan, en el antibiograma que recibe el médico. De hecho las razones para considerar mala prescripción la mayoría de los ejemplos de la carta son bastantes discutibles y ponen de manifiesto una visión distanciada de la realidad de la prescripción en atención primaria.
Lo que compartimos es la afirmación de que conseguir hábitos de prescripción adecuados exige intervenciones por problemas de salud, más que por medicamentos, y que una de las intervenciones más efectivas a largo plazo es la formación pregraduada en materia de selección de medicamentos. Por todo esto creemos que se debería comenzar por un debate con los médicos basado en criterios de necesidad, beneficos y seguridad4 y defendemos la creación de unidades de farmacología clínica que, con una estrategia global, trabajen desde AP y para AP.
