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Vol. 40. Núm. 12.
Páginas 591-593 (Diciembre 2008)
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¿Qué hay de cierto en que se puede reducir la utilización de las consultas de los pacientes hiperutilizadores?
What Can Really Be Done to Reduce the Number of Clinic Visitsby the Frequent-User Patient?
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Juan Ángel Bellón Saameñoa, Antonina Rodríguez Bayónb
a Centro de Salud El Palo. M??laga. Profesor Asociado del Departamento de Medicina Preventiva de la Universidad de M??laga. Unidad de Investigaci??n del Distrito M??laga. Espa??a. Grupo SAMSERAP de la redIAPP (RD06/0018/0039).
b Centro de Salud San Jos??. Linares. Ja??n. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Ja??n. Espa??a. Grupo SAMSERAP de la redIAPP (RD06/0018/0039).
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TABLA1. Hipótesis explicativas de la hiperutilización y planes propuestos para los pacientes hiperutilizadores
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Los pacientes hiperutilizadores (HU) o hiperfrecuentadores consumen grandes recursos en forma de visitas y contactos con los profesionales de atención primaria (médicos, profesionales de enfermería y administrativos), pruebas complementarias, medicamentos y visitas al especialista1. Además contribuyen al desgaste emocional de estos profesionales, lo que podríamos ilustrar con la conocida frase de: «¡Oh Dios mío, otra vez aquí!»2. Para más desgracia, la proporción de HU parece que se está incrementando3. Los HU tienen diferentes características que no siempre coinciden en cada uno de ellos. En una revisión sistemática se concluyó que, en general, comparten numerosas enfermedades físicas, psíquicas y problemas sociales4.

En julio de 2008 se ha publicado una revisión sistemática de ensayos aleatorios sobre HU5. Este estudio restringe su análisis a 5 ensayos y concluye que no hay pruebas de que se pueda reducir la utilización de las consultas de los HU. No obstante, en mayo de 2008 se publicó el primer ensayo aleatorizado, controlado, que precisamente encontró una reducción significativa y relevante6. Este ensayo, lógicamente, no se pudo incluir en la revisión sistemática citada, ya que ésta cerró la búsqueda en noviembre de 2006. Además de inyectar esperanzas, esta primera evidencia tiene un interés particular ya que no proviene de Estados Unidos ni del Reino Unido. El ensayo se realizó en Linares, España.

Hace unos 10 años comenzamos a realizar una serie de talleres denominados «Cómo reducir la utilización de las consultas de atención primaria y no morir en el intento»7. Se llevaron a cabo por toda la geografía española y de forma más frecuente e intensa en Andalucía. En casi todas las ediciones del taller, algunos de los alumnos emprendieron ciertas medidas que en él se trataban y, no sin sorpresa, reconocían que había disminuido la utilización de sus consultas. Simultáneamente, se desarrollaron investigaciones observacionales que confirmaban algunas de nuestras hipótesis. La primera de ellas era que los factores psicosociales eran determinantes en la hiperutilización, incluso más que los factores físicos. Así lo comprobamos en estudios de casos y controles8,9 y de cohortes10. La segunda hipótesis postulaba que la mala relación médico-paciente con el HU era otro factor contribuyente2,11. La tercera hipótesis planteaba que los factores organizativos, de gestión de la consulta, podían ser los más concluyentes de cualquier intervención que se proponga reducir la hiperutilización12.

A partir de los datos revisados, se decidió diseñar un ensayo clínico con el objetivo de comprobar si era realmente posible disminuir la hiperutilización de las consultas de atención primaria6.

Los resultados del ensayo no dejaron lugar a dudas. La intervención redujo de forma significativa y relevante la utilización de las consultas de los HU intervenidos frente a los 2 grupos control que recibieron los cuidados habituales6.La intervención la denominamos «7H+T» (7 Hipótesis + Team) porque resume lo esencial de sus contenidos, contando a priori con varios ingredientes activos que incluso podrían interactuar entre ellos (fig. 1).

FIGURA 1 Posibles ingredientes activos de la intervención «7H+T» (7 Hipótesis + Team).

Para que los médicos de familia puedan desarrollar la intervención se necesita un pequeño entrenamiento, que en nuestro ensayo se concretó en un taller de 15 horas. Se define como una intervención metódica porque sigue una serie de pasos premeditadamente encadenados, que pivotan sobre la generación y combinación de 7 hipótesis, que explicarían en cada HU las razones de su hiperutilización. Para llegar a tales conclusiones, el médico de familia analiza en primer lugar toda la información disponible en la historia clínica del paciente y la gestión de su atención. Esta información se ordenaría en bloques según un cuestionario diseñado a propósito: a) tipo de visitas y frecuencias; b) tipo de HU en función del tipo de visitas predominante y su flujo; c) antecedentes familiares y personales y listado de problemas biopsicosociales que requieren seguimiento; d) factores comunes relacionados con la hiperutilización en función de la información generada en los 3 puntos anteriores; e) emociones-sentimientos y pensamientos que el médico de familia percibe en la mayoría de los encuentros con el HU, a partir de un breve cuestionario2, y f) valorar su capacidad autopercibida para resolver los problemas de salud detectados en el HU, explicitar los circuitos y procesos que hasta ahora han gestionado la atención del mismo y, finalmente, analizar la contribución de los profesionales que han intervenido en la atención del HU.

Con la elaboración y análisis de toda esta información se inicia la fase de reflexión, concluyendo en la propuesta de aquellas hipótesis que explicarían en un determinado HU su hiperutilización. Se pueden concretar hasta 7 hipótesis de forma aislada o combinada: física, psicológica, social, familiar, cultural, administrativa-organizativa y relacional.

A continuación se pasa a la fase de confirmación o refutación de las hipótesis, que dependerá de la asimilación y entendimiento de la información generada (componente cognitivo) y del sentimiento o sensación de estar seguro (componente emocional). Cuando se crea necesario, se puede intentar confirmar o refutar las hipótesis generadas a través de: una nueva entrevista con el paciente especialmente dirigida, realizar pruebas biológicas, de imagen o psicosociales, y/o consultar la opinión de otros profesionales (enfermera, administrativo, trabajadora social, especialista, etc.). La fase de confirmación-refutación lleva al profesional a la siguiente fase, la de elaborar planes o de planificación. Aquéllos dependerán de los propios recursos que el médico de familia percibe, tanto en el paciente como en él mismo y su entorno sanitario y comunitario. Cada propuesta de hipótesis explicativa de la hiperutilización tiene que acompañarse de un plan que intente darle solución, si la tuviera. Lo que hasta ahora podemos definir como una reflexión individual del médico de familia queda plasmado y resumido en un único documento que denominamos «cuestionario del HU»6. No obstante, el plan para el HU no tendrá validez si no es compartido, cuestionado y consensuado con el paciente. En la tabla 1 se recogen algunas de las hipótesis y planes que con más frecuencia se generaban para cada HU; sin embargo, habría que subrayar que en cierta proporción de casos el plan fue «no hacer nada», sin que ello quiera decir que el médico de familia se abandonaba en la indiferencia. En unos casos se trataba de una hiperutilización que en el momento del análisis ya estaba resuelta, bien por alguna intervención propia o ajena. En otros casos lo podríamos denominar como «espera activa»: el médico de familia mejoró su entendimiento del HU, emocionalmente también se sentía mejor y para él eso era suficiente.

Los médicos de familia realizaban reuniones con el resto del equipo de médicos de la intervención donde compartían las reflexiones y análisis de cada HU, junto con sus planes individualizados de intervención. Este equipo (componente T, «Team», de la intervención) habitualmente aportaba nuevos enfoques sobre cada HU, tanto del análisis como del plan, que eran especialmente enriquecedores; probablemente porque estaban hechos desde la distancia que da no conocer o no tener una relación previa con el HU. El equipo también sirvió para ayudar al médico a considerar una relación más realista con el HU o para darle apoyo emocional, cuando éste se sentía bloqueado o desbordado en su relación con el HU. El tiempo dedicado durante el ensayo a compartir con el equipo cada HU variaba entre 5 y 30 minutos. Esto último hay que entenderlo teniendo en cuenta que en el ensayo la selección de los HU para intervenir fue aleatoria y no intencional.

Estamos seguros de que la intervención «7H+T» es efectiva en reducir la hiperutilización; sin embargo, desconocemos cuáles son los ingredientes realmente activos de la intervención. Por ejemplo, ¿sería la intervención igual de efectiva si no se hiciera en equipo?, ¿cuál de sus ingredientes contribuye más al descenso de la hiperutilización?, ¿cuáles son las interacciones entre los ingredientes? Aunque podría responderse a alguna de estas preguntas, al menos en parte, con algunos análisis secundarios a partir del ensayo, a otras sólo lo podríamos hacer con un estudio diseñado a propósito. Una limitación del ensayo es que sólo se ha realizado en un centro de salud, por lo que tenemos que ser más cautos a la hora de la generalización. El ensayo se debería replicar en otros lugares de España e incluso en otros países. Estamos trabajando actualmente para hacerlo en el Reino Unido. También se debería valorar su coste-efectividad y coste-utilidad. Este último, orientado sobre la calidad de vida del HU, aunque también se debería enfocar sobre la «calidad de vida del profesional».

En cualquier caso, y respondiendo a la pregunta que da título a este editorial, creemos que hay algo de cierto en que es posible reducir la utilización de las consultas de los pacientes hiperutilizadores. Creemos, además, que esto es una buena noticia para muchos médicos de familia y sus organizaciones y recomendamos su aplicación para aquellos interesados.

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