Sr. Director: En relación con el artículo publicado por Oller Colom et al1 y con la carta de estos mismos autores en respuesta a la remitida por De Lorenzo-Cáceres Ascanio2 en esta revista, al respecto de la actitud de los médicos de atención primaria ante el uso del antígeno prostático específico (PSA) en el cribado poblacional de cáncer de próstata (CP), quisiéramos añadir algunas consideraciones.
Hasta la fecha, no existe ninguna evidencia clara de que el cribado del CP con PSA disminuya la mortalidad asociada al CP. Sólo existen 3 estudios que reúnan las condiciones adecuadas para responder a esta cuestión: dos de ellos están actualmente en desarrollo, uno en Europa3 y otro en Estados Unidos4, y habrá que esperar al menos hasta el año 2006-2008 para poder disponer de sus resultados. El tercer estudio, el citado por Oller Colom et al en su carta, se llevó a cabo en Canadá y fue publicado en 1999 por Labrie et al5, encontrando una odds ratio de mortalidad de 3,25 del grupo control respecto al de cribado (p < 0,01). No obstante, es necesario resaltar que este estudio estuvo sesgado desde el momento en que la distribución de los sujetos fue desigual, pues sólo se realizó cribado al 23% de los sujetos aleatorizados al grupo de intervención, por lo que sus conclusiones han de ser tenidas en cuenta con cierta precaución. Por ello, a fecha de hoy, podemos decir que no existe ninguna evidencia fiable de que el cribado poblacional de CP con PSA reduzca la mortalidad asociada a éste.
Debido a que el diseño de los estudios publicados sobre cribado poblacional de CP impide calcular con fiabilidad la sensibilidad y la especificidad de las pruebas empleadas, el valor predictivo positivo (VPP) se convierte en el parámetro comparativo más útil cuando se utilizan aquéllas. Los autores hablan de un VPP del PSA del 20% o del 28-35% en población asintomática. No obstante, los resultados de los estudios publicados son dispares y contradictorios. Hemos encontrado al menos 13 estudios que han intentado determinar este valor en función del rango de PSA. Para cifras de PSA entre 4 y 10 ng/ml, existe homogeneidad entre los diversos estudios, oscilando el VPP alrededor del 21%6, mientras que para valores de PSA de 10-20 ng/ml se han descrito valores de VPP que oscilan entre un 42%7 y un 80%8.
Con el objetivo de aumentar la especificidad (objetivo principal en varones > 60 años) intentando disminuir lo menos posible la sensibilidad (objetivo principal en varones < 60 años), se han propuesto varias alternativas aparte del PSA libre, citado por los autores, todas ellas con numerosos partidarios y detractores: el cociente PSA libre/PSA total, proponiéndose valores tan dispares como 14-28% para mantener una sensibilidad superior al 90% y especificidad del 19-64% (esto implicaría que, al menos, un 36% de las biopsias realizadas no serían de CP)9, lo cual puede ser utilizado para la toma de decisiones cuando el PSA total sérico se sitúa en valores de 2,5-10 ng/ml. La densidad de PSA, con un valor de 0,15 propuesto como punto de corte por algunos autores para diferenciar entre CP e HBP10. La velocidad de PSA, descrita al observarse una velocidad de incremento mayor de 0,75 ng/ml por año en pacientes con CP a lo largo de su evolución antes de que el tumor se hiciera clínicamente importante11, y el PSA ajustado a la edad, descrito al observarse que sus valores aumentan de forma directamente proporcional a ésta12. Todos ellos son parámetros a tener en cuenta en un futuro próximo, aunque en la actualidad no existe evidencia suficiente para recomendarlos en el cribado poblacional de CP. De hecho, ningún grupo de trabajo los ha incluido entre sus determinaciones rutinarias.
Por último, debemos destacar que, ante la falta de evidencia actual a favor del cribado poblacional de CP, la mayoría de grupos de trabajo no lo recomiendan (tabla 1). Por ello, como refieren en sus cartas ambos autores, probablemente la actuación más prudente a seguir sea la de informar al paciente de los riesgos y beneficios que conlleva la realización de las distintas pruebas para detectar el CP y actuar en consecuencia una vez conocida su opinión.
