Objetivo. Evaluar la adecuación de los medicamentos a un sistema de dispensación automatizada (SDA) de recetas mediante un indicador específicamente diseñado para este estudio.
Diseño. Estudio descriptivo y transversal de la medicación contenida en nuestro SDA.
Emplazamiento. Área Básica de Salud Raval Sud, de Barcelona.
Mediciones y resultados. Se diseñó el indicador y se definieron sus categorías mediante la interacción de las siguientes variables para cada medicamento: indicación más habitual, duración del tratamiento, valor intrínseco y origen teórico de la prescripción. Después se codificaron y analizaron todos los medicamentos incluidos en el SDA mediante la aplicación de un programa informático. Las 728 presentaciones analizadas quedaron clasificadas en ocho categorías diferentes: a) para enfermedad aguda (32%); b) subaguda o aguda que requiere tratamiento prolongado (indicación potencialmente crónica; 9%); c) crónica protocolizada en atención primaria (22%); d) crónica protocolizada en el ámbito hospitalario (12%); e) mental (8%); f) crónica bien protocolizada pero de valor intrínseco no elevado (VINE; 3%), y g) medicación de VINE para enfermedad crónica sin alternativas farmacológicas reconocidas (enfermedad degenerativa; 14%) que puede prescribir el médico de familia u otro especialista.
Conclusiones. Con mejoras en su definición y en la codificación de los medicamentos, el indicador propuesto facilitaría una discriminación rápida entre diversos grupos de fármacos según su adecuación a un SDA.
Introducción
El envejecimiento poblacional y consiguiente aumento de prevalencia de enfermedades crónicas, la cultura sociosanitaria que considera el medicamento como la respuesta a todo tipo de problemas de salud, la constante comercialización de genéricos casi idénticos, denominados me too1, como tratamientos de larga duración, y la ausencia de criterios racionales para su inclusión en la oferta de la Seguridad Social2, junto al gran volumen de medicación inducida que llega al generalista3, determinan una prescripción irregular, desmesurada, prolongada y muchas veces incontrolada. En esta situación, el médico se transforma en mero transcriptor de medicamentos y surge la necesidad de disponer de registros y de sistemas de dispensación automatizado (SDA) que agilicen las visitas cuando el número de pacientes es grande. Las características de estos sistemas (automatismo, delegación, inmovilidad en el tiempo...) hacen indispensable su revisión periódica4 para evitar el inconveniente de la inclusión indiscriminada de medicamentos.
Para dar respuesta a esta necesidad ideamos un nuevo marcador que denominaremos macroindicador de cronicidad.
Como objetivo del trabajo nos planteamos el análisis de los fármacos contenidos en nuestro SDA mediante los criterios clásicos y el macroindicador de cronicidad valorando la posible utilidad de éste.
Material y métodos
El estudio fue realizado en el Área Básica de Salud (ABS) Raval Sud de la ciudad de Barcelona, que tiene un total de 25.847 historias clínicas abiertas hasta el 1 de junio de 1994, de las que 21.406 (83%) corresponden a personas mayores de 14 años y, de éstas, 10.529 (41%) pertenecen a personas mayores de 65 años.
Dispone de un SDA informatizado en clipper4 donde cada paciente es registrado mediante una ficha de medicamentos en la que consta: nombre, edad, número de historia clínica, número y régimen de la Seguridad Social, nombre comercial y presentación de los medicamentos incluidos, y número de envases prescritos para un período de tiempo determinado.
Para el desarrollo del estudio, se diseñó el macroindicador de cronicidad interaccionando las siguientes variables: indicación más habitual, duración del tratamiento en esta indicación (coincidimos con otros autores5 en considerar el período de 3 meses como el discriminador de los tratamientos de larga duración frente a los dirigidos a estados patológicos agudos), valor intrínseco y origen teórico de la prescripción.
Como resultado de la interacción se establecieron 3 grandes grupos y 6 subcategorías (tabla 1). Posteriormente, se procedió a la creación de una plantilla informatizada en dBASE III con las 9.800 presentaciones comercializadas incluidas en el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas1. La codificación de cada medicamento según el marcador de cronicidad se realizó por consenso entre tres profesionales del centro.
Resultados
Se analizaron 2.237 tarjetas activas en nuestra ABS el 1 de junio de 1994 que contenían 19.951 recetas equivalentes a 728 presentaciones farmacéuticas diferentes.
La distribución porcentual de las presentaciones y envases según las diferentes categorías definidas por el indicador de cronicidad se refleja en la tabla 2. Se identificaron un 32% de presentaciones para el tratamiento de enfermedad aguda, frente a un 42% para las crónicas y mentales. Los principales medicamentos de cada categoría se muestran en la tabla 3. En la categoría A destacan los antiinflamatorios no esteroides y analgésicos, en la categoría B los antihistamínicos H2; en la categoría C1 predominan los medicamentos de acción cardiovascular, mientras que en C2 la distribución es más dispersa; en C3 señalamos las benzodiazepinas y en C4 las asociaciones a dosis fijas.
Respecto a los indicadores clásicos obtuvimos los siguientes resultados: valor intrínseco elevado, 77% de los envases y 66% de las presentaciones; grado potencial de uso elevado, 62% de los envases y 46% de las presentaciones; medicamentos monocomponentes, 85% de los envases y 72% de las presentaciones.
Discusión
La utilización de los SDA puede suponer una reducción valorable de la presión asistencial4, pero conlleva el riesgo de la inclusión indiscriminada de fármacos, como lo demuestra en nuestro caso la alta proporción de medicamentos para enfermedades agudas (32% de las presentaciones) y de VINE (44%).
Creemos que la categoría A expresa nuestra alta exigencia en la codificación de los fármacos. Un 25% del grupo está constituido por los analgésicos y antiinflamatorios sistémicos, consumidos de forma continuada por un gran segmento de población afectada de enfermedad ósea degenerativa. Es posible que no se valoren en su justa medida o no estén disponibles otros recursos terapéuticos más racionales como la fisioterapia, que deben ser considerados como una alternativa eficaz.
Las categorías C1 y C2, los fármacos protocolizados en asistencia primaria o en ámbito hospitalario, suman en conjunto un 34%, cifra inferior a la que cabría esperar en un SDA. Pero debemos valorarla en función de las categorías A y B en las que hemos agrupado medicamentos que bien podrían ser prescritos de forma continuada. Los hallazgos coinciden, aunque en porcentaje diferente, con otros autores6-8.
La categoría C3 (para enfermedad mental) supone un 8% de la prescripción. El 70% son benzodiazepinas y antidepresivos. Estos grupos terapéuticos son muy «socorridos» para el tratamiento de una amplia diversidad de trastornos mentales que requieren un diagnóstico muy ajustado y un seguimiento individualizado.
Las categorías C4 a C6 suman en conjunto un 17% y agrupan a medicamentos de baja calidad que tienden a utilizarse como placebos en determinadas enfermedades para las que no se dispone de otras alternativas más adecuadas; en estos subgrupos, al igual que en los demás, se incluye la medicación inducida por otros ámbitos asistenciales al médico general que supone entre el 3,74% y el 20% según distintos autores3,9.
El macroindicador de cronicidad no evalúa si el tratamiento que realizamos a los pacientes es correcto. Para ello serían necesarios estudios de indicación-prescripción, de diseño más complejo que este trabajo. Pero creemos que, aunque susceptible de ser mejorado en su definición, el marcador propuesto puede ser útil para la vigilancia de un SDA, pues es capaz de discernir entre:
Categoría A. Fármacos destinados a enfermedades agudas, cuya presencia en el SDA debe estar muy razonada y obligaría a su revisión si superase dinteles determinados previamente.
Categoría C1 y C2. Fármacos para enfermedades crónicas bien protocolizadas.
Categoría C3. Fármacos para enfermedades mentales (un área de prescripción de atención especial).
Categoría C4. Fármacos de VINE para enfermedades crónicas protocolizadas, cuya presencia en el sistema no tiene justificación alguna.
Categorías C5 y C6. Fármacos de VINE.
No hemos podido diferenciar con claridad estas categorías según el origen teórico de la prescripción, ya que la indicación puede provenir indistintamente de un médico de familia o de otro especialista. Sólo un estudio diseñado específicamente puede cuantificar el volumen de medicación de VINE que genera el médico de familia y la que le inducen otros especialistas.
El uso de esta categorización permitiría una mejora de la calidad de la prescripción, del propio registro de medicación continuada y de la eficiencia del SDA en un equipo de atención primaria.
