Programa de deshabituación tabáquica en cirugía programada

Introducción y objetivos. Actualmente el tabaquismo empieza a ser considerado una enfermedad crónica. La evidencia científica de los daños que produce y la existencia de intervenciones eficientes hacen necesario su abordaje. En el Área Sanitaria VIII de Asturias se puso en marcha en 1998 un plan de ayuda al fumador que ahora pretendemos hacer extensivo a pacientes que van a ser sometidos a cirugía programada, ya que está demostrado que el tabaco aumenta las complicaciones postoperatorias; por otra parte, afrontar una intervención quirúrgica puede ser un motivo para intentar abandonar el hábito. Actividades. Los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas serán interrogados y aconsejados durante el preoperatorio respecto el hábito tabáquico. Se les realiza el test de Richmond y si su puntuación es >= 7, se les deriva al centro de salud. Intervenciones. El médico de familia valora la dependencia y motivación del fumador y le ofrece tratamiento individualizado para dejar de fumar. Durante el ingreso una enfermera refuerza la cesación. Una vez de alta, se hace un seguimiento periódico en atención primaria. Evaluación. Coincidiendo con la evaluación anual de cartera de servicios se medirá el número de fumadores intervenidos quirúrgicamente que han sido aconsejados, visitados en planta, derivados y seguidos en atención primaria, así como los abstinentes al mes, 6 y 12 meses. Conclusiones. La falta de financiación del tratamiento puede ser una de las limitaciones del programa. Aunque en otros países hay experiencias de intervenciones en fumadores que van a someterse a cirugía, en nuestro medio no hemos encontrado ningún programa similar al nuestro.

Introduction and objectives. Tobacco dependency is now beginning to be seen as a chronic disease. The scientific evidence of the damage it causes and the existence of efficient interventions mean it has to be tackled. In Health Area VIII of Asturias a plan to aid smokers was initiated in 1998. Now we want to extend this to patients who are going to have scheduled surgery, since it has been demonstrated that tobacco increases post-operative complications. In addition, having to confront surgery may be a reason for trying to give up tobacco. Activities. Patients who are going to undergo surgery will be questioned and counselled on their tobacco habit during the pre-operative period. They will do the Richmond test and will be referred to the health centre if their score is >= 7. Interventions. The family doctor assesses the smokers' dependency and motivation, and offers them personalised treatment to give up. During their time in hospital, a nurse backs up their non-smoking. Once discharged, they are monitored periodically in primary care. Evaluation. At the same time as the annual evaluation of the service portfolio, the number of smokers who underwent surgery and were counselled, visited on the ward and monitored in primary care will be measured. The number of patients still not smoking at one month, six months and twelve months will be recorded. Conclusions. Lack of finance for the treatment may be one of the limitations of the programme. Although there are experiences in other countries of interventions in smokers who are going to have surgery, we have found no similar programme here.  

Introducción

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Se ha definido el tabaquismo como la gran epidemia silenciosa del siglo xx que causa la muerte a millones de personas cada año¹. Actualmente, más que hablar de factor de riesgo deberíamos considerar el tabaquismo como una enfermedad² crónica, ya que, mientras una pequeña parte de los fumadores consigue la abstinencia permanente en el primer intento, la mayoría atraviesa diversos períodos de recaída y remisión³. La condición recidivante de este trastorno hace aconsejable una atención continuada, como ocurre en otros procesos crónicos (hipertensión arterial, diabetes, entre otros).

La eficiencia de las intervenciones sobre este hábito está claramente constatada^4-6, siendo los profesionales de atención primaria, por la accesibilidad y continuidad en la asistencia, los que ocupan una posición privilegiada para el tratamiento y seguimiento de los fumadores.

En los últimos años se han ido extendiendo programas y experiencias de deshabituación tabáquica en atención primaria^7-9 y sociedades científicas han elaborado guías para el abordaje de este problema en pacientes que acuden a los centros de salud¹⁰. Son menos los trabajos publicados sobre experiencias de tratamiento de pacientes fumadores hospitalizados^11,12.

El problema del tabaquismo excede el ámbito sanitario y requiere la adopción de normativas frente a los distintos intereses creados en torno al consumo de tabaco; sin embargo, ante la evidencia científica de los efectos nocivos del tabaco sobre la salud y la eficiencia de las intervenciones sobre el tabaquismo consideramos, coincidiendo con otros autores^3,13, que debe institucionalizarse la identificación y el tratamiento del tabaquismo en los centros sanitarios.

En el Área Sanitaria VIII de Asturias, hace 4 años se puso en marcha un programa de deshabituación tabáquica¹⁴. Teniendo en cuenta la efectividad del mismo¹⁵, consideramos pertinente la propuesta de la Dirección General de Salud Pública de nuestra comunidad autónoma de extenderlo a pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica. Este programa quedaría enmarcado en uno más amplio: el Programa de Aire Saludable en los Centros Sanitarios¹⁶.

Algunos autores señalan que sería aconsejable que el abandono del tabaco ante cualquier cirugía se produjera 6-8 semanas antes, ya que sus efectos nocivos pueden aumentar las complicaciones postoperatorias^17,18.

 

Objetivo

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Favorecer el abandono o la reducción del hábito tabáquico en los pacientes fumadores que van a ser sometidos a intervención quirúrgica programada de cirugía general o traumatología en el Hospital Valle del Nalón, y que tengan su médico de familia en el Área Sanitaria VIII de Asturias.

 

Programa

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Actividades

Todos los pacientes que vayan a ser sometidos a una intervención quirúrgica programada serán interrogados sobre el hábito tabáquico por la enfermera de la consulta de cirugía general o traumatología; si no fuman, se les felicitará y animará a seguir con esa conducta. Si el paciente es fumador, se cuantificará el consumo, se le informará de las ventajas de abandonar el hábito y del riesgo añadido que éste supone para la intervención. Se realizará el test de Richmond y si la puntuación obtenida es >= 7, se le derivará al centro de salud para ser seguido en el Plan de Ayuda al Fumador¹⁴.

A todos los pacientes fumadores se les dará consejo y se les entregará folletos sobre los beneficios del abandono del hábito.

Intervenciones

Una vez que el paciente acude a su médico de familia, éste valorará su actitud, le realizará el test de Fagerström y, con el resultado del mismo y del test de motivación, se clasificará al fumador y se elaborará un plan de tratamiento individual en función de la fase en la que se encuentre.

Durante el ingreso una enfermera del servicio de cirugía o traumatología visitará al paciente para reforzar su cesación. Una vez que éste ha sido dado de alta, el seguimiento se realizará, igual que al resto de fumadores que siguen el plan de ayuda al fumador, mediante visitas quincenales durante los tres primeros meses y luego cada mes o mes y medio hasta los 6 meses, opcional a los 9 meses y una final a los 12, aunque el plan de visitas se adaptará a las características del paciente.

Evaluación

Se llevará a cabo anualmente, coincidiendo con la evaluación de cartera de servicios. Se cuantificarán los fumadores intervenidos quirúrgicamente que han sido aconsejados, número de ellos derivados a atención primaria, número de pacientes visitados en planta y fumadores que durante el ingreso han abandonado o reducido el consumo de cigarrillos. Respecto a la evaluación del seguimiento en atención primaria, se cuantificará el porcentaje de pacientes con número de visitas adecuado. También se medirá el porcentaje de abstinentes al mes, a los 6 meses y al año del alta.

 

Discusión

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No está prevista en el programa la financiación del tratamiento farmacológico o la terapia sustitutiva con nicotina, lo que puede motivar, en caso de ser prescrito por el médico, el rechazo al tratamiento por parte de algunos pacientes, si bien no suele ser éste el motivo de la falta de cumplimiento terapéutico¹¹.

Parece lógico pensar que durante el tiempo de espera para una intervención se produzca ansiedad en el paciente y, en este sentido, no sería el mejor momento para abandonar el hábito, pero también es cierto que conocer que el tabaco puede entorpecer la recuperación puede ser una motivación adicional para intentar el abandono. Otra limitación del programa es el tiempo de que se dispone para intervenir, que vendrá condicionado por la fecha de la intervención quirúrgica.

No hemos encontrado en nuestro medio ningún programa que se asemeje al aquí descrito, aunque en otros países sí hay experiencias de intervenciones en fumadores que van a ser sometidos a cirugía^17,18.

La restricción de fumar en los centros sanitarios hace que, cuando un enfermo es hospitalizado de forma aguda, deba interrumpir este hábito sin que nadie le ofrezca ayuda, lo que sin duda puede agravar la angustia que ya por sí genera la hospitalización. Si este ingreso es previsible, parece lógico que ayudemos a nuestros pacientes a abandonar el hábito con antelación.

Existen experiencias de ayuda a los fumadores hospitalizados para que no fumen durante la hospitalización¹², pero la intervención a medio plazo no resulta eficaz, probablemente por la falta de seguimiento después del alta.

En nuestro caso la experiencia y formación de los profesionales del Área Sanitaria en el tratamiento de la deshabituación tabáquica¹⁹, la efectividad del programa de ayuda al fumador que se está llevando a cabo desde hace años en el ámbito de Atención Primaria y la continuidad en la atención que ofrece este nivel asistencial, que favorece que si el paciente sufre una recaída se aprovechen otras demandas de asistencia para revisar las circunstancias que la han motivado pudiendo brindarle ayuda para un nuevo intento, hacen que hayamos considerado que el marco idóneo para esta intervención sea la atención primaria.

Lógicamente, este programa se realiza con la colaboración de atención especializada, ya que el seguimiento durante la hospitalización lo lleva a cabo personal de enfermería del hospital.

Transcurrido un tiempo desde su puesta en marcha, y una vez que la experiencia haya sido evaluada, podrá valorarse su extensión a pacientes que vayan a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas de otras especialidades.