Introducción
Los tratamientos de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no han logrado la curación definitiva y, por tanto, la prevención continúa siendo la estrategia principal para luchar contra esta epidemia1. Toda la población puede ser susceptible a la infección por el VIH, pero la prevalencia alcanza niveles mucho más altos en los colectivos con mayor frecuencia de exposiciones de riesgo1-2. La prevención es más eficaz cuando se adapta a las características de cada población; por ello, se requiere disponer de información sobre los principales colectivos afectados.
La prevalencia del VIH en España a finales de los años ochenta alcanzó niveles muy elevados: en torno al 50% en los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), al 25% entre varones homosexuales, al 9% en mujeres que ejercían la prostitución y al 7% en personas con conductas heterosexuales de riesgo3. Desde entonces se emprendieron múltiples intervenciones de prevención con el fin de cambiar esta situación4, y los estudios más recientes han descrito descensos en los niveles de esta infección5-7.
El diagnóstico del VIH y el consejo para evitar conductas de riesgo se dirigen a la población generalmente sana, por lo que es fundamental el papel de la atención primaria para hacerlos accesibles a la población8-9. No obstante, la elevada demanda de estos servicios en algunas ciudades llevó a la creación de centros o consultas alternativos, especializados en el consejo y diagnóstico del VIH10. Estas consultas se han convertido en referentes para determinados colectivos que mantienen conductas de riesgo y concentran un elevado número de solicitudes de pruebas del VIH. En el presente trabajo se analiza la actividad de estos centros alternativos de 9 ciudades españolas, y se describen las exposiciones de riesgo y la prevalencia del VIH en la población atendida durante el período 1992-2001.
Pacientes y método
Este estudio se realizó en una red de 10 centros sanitarios públicos especializados en el diagnóstico del VIH, algunos de los cuales atienden también otras enfermedades de transmisión sexual. Estos centros están ubicados en las ciudades de Sevilla, Granada, Málaga, Gijón, Tenerife, Madrid (2 centros), Murcia, Cartagena y Vitoria. Todos ellos efectúan la prueba del VIH gratuita, a demanda del usuario, y sin exigir ningún documento de identificación. El paciente puede dar su nombre o utilizar un alias o código que permita recoger el resultado y realizar el seguimiento médico. Personal sanitario adiestrado realiza consejo preventivo en el momento de la solicitud de la prueba y cuando el paciente vuelve a recoger el resultado.
A efectos de este análisis, se consideró a todos los pacientes mayores de 12 años que se realizaron por primera vez la prueba del VIH en alguno de estos centros entre 1992 y 2001. Durante la entrevista previa a la prueba se recogieron las variables de edad, sexo, UDVP, exposiciones sexuales de riesgo para el VIH y ejercicio de la prostitución. En función de las distintas situaciones de riesgo, se clasificó a las personas en categorías de exposición excluyentes, con el siguiente orden de prioridad: UDVP, varones homosexuales o bisexuales, mujeres que ejercen la prostitución y heterosexuales sin otras exposiciones. En todos los pacientes se determinó la presencia de anticuerpos frente al VIH en muestras de suero mediante la técnica de ELISA, y se confirmaron las muestras reactivas con Western blot o inmunofluorescencia.
Se utilizó la prueba de la *2 para la comparación de proporciones y el test de la t de Student para la comparación de medias.
Resultados
Descripción de las personas que solicitaron la prueba del VIH
Entre 1992 y 2001 se realizaron por primera vez la prueba del VIH en estos centros de estudio 53.183 personas. El número anual de personas analizados aumentó un 46%, que pasó de 4.401 en 1992 a 6.407 en 2001. El porcentaje de mujeres ascendió desde el 38,3% en 1992-1993 al 51,6% en 2000-2001 (p < 0,001). Más de la mitad de los analizados (54,6%) tenían edades comprendidas entre 20 y 29 años, sin que esta distribución sufriese cambios significativos durante el período de estudio (tabla 1).
En torno a la mitad de las personas analizadas correspondió a la categoría heterosexual, excluida la prostitución, con una tendencia ligeramente ascendente desde el 49,4% en 1992-1993 hasta el 53,8% en 2000-2001 (p < 0,001). El número de UDVP analizados disminuyó un 88%, y pasaron de ser el 15,3% de las personas en 1992-1993 al 1,4% en 2000-2001 (p < 0,001); por el contrario, las mujeres que ejercían la prostitución presentaron el mayor aumento, desde el 6,7 hasta el 25,1% (p < 0,001). El número de varones homosexuales o bisexuales analizado se mantuvo relativamente constante a lo largo del período, pero su porcentaje respecto del total de pacientes disminuyó del 23,3 al 16,7% (p < 0,001; tabla 1).
Descripción de las personas diagnosticadas de infección por el VIH
Durante los 10 años se diagnosticaron 2.898 infecciones por el VIH entre los pacientes atendidos en la primera visita. El número de diagnósticos ha disminuido un 71%, desde 1.058 en 1992-1993 hasta 304 en 2000-2001.
El 78% de las personas diagnosticadas de VIH fueron varones, sin una tendencia definida en este porcentaje. La edad media se mantuvo sin cambios en torno a los 29 años, y tan sólo entre los UDVP aumentó desde 27 hasta 32 años (p < 0,001).
En todas las categorías de exposición han disminuido los diagnósticos del VIH, con la única excepción de las mujeres que ejercían la prostitución. El mayor descenso se dio entre los UDVP, que pasaron del 49,0% de las personas diagnosticadas en 1992-1993 al 13,5% en 2000-2001 (p < 0,001). Este descenso tan pronunciado en los UDVP ha ocasionado que el resto de las categorías de transmisión gane importancia relativa en porcentaje respecto al total de diagnósticos del VIH (tabla 2).
Evolución de la seroprevalencia del VIH
La seroprevalencia del VIH entre las personas que acudieron a realizarse la prueba ha mostrado una tendencia descendente ininterrumpida desde el 14% en 1992 hasta el 2% en 2001 (p < 0,001), aunque en los últimos años esta tendencia se ha enlentecido (fig. 1).
Figura 1. Evolución de la prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) entre personas que se realizaron la prueba. 1992-2001.
Entre los UDVP, la seroprevalencia del VIH descendió desde el 38,4% en 1992 al 23,8% en 2001 (p = 0,008; fig. 2a), pero continúa siendo mucho más alta que en el resto de las categorías de exposición. En los varones homosexuales o bisexuales, durante el mismo período pasó del 19,7 al 7,9% (p < 0,001), descenso que fue más pronunciado en los primeros años, mientras que en los últimos se observa prácticamente una estabilización (fig. 2b). En las mujeres que ejercen la prostitución, la prevalencia de infección por el VIH ha pasado del 2,5% en 1992 al 0,8% en 2001 (p = 0,007), aunque en los últimos años no se observa una tendencia definida (fig. 2c).
Figura 2. Evolución de la prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) entre personas que se realizaron la prueba, según categoría de exposición. 1992-2001.
En la categoría de exposición heterosexual, la prevalencia del VIH también ha disminuido, tanto en varones como en mujeres. En los varones pasó del 2,3% en 1992 al 1,0% en 2001 (p = 0,005), mientras que en las mujeres, que partían de una prevalencia (4,0%) que casi duplicaba a la de los varones (2,3%; p = 0,028), el descenso ha sido más pronunciado, desapareciendo las diferencias entre sexos (1,0% en varones y 1,1% en mujeres; p = 0,918; fig. 2d).
Discusión
Este estudio pone de manifiesto un descenso en la prevalencia de infección por el VIH entre las personas que acudieron a realizarse la prueba por posibles exposiciones de riesgo entre 1992 y 2001. En todas las categorías de exposición se produjeron descensos en la prevalencia, que fueron más pronunciados en los primeros años del estudio, con una tendencia al estancamiento en los últimos años. Se observa, además, un acusado descenso en el número de UDVP que acudían por primera vez a realizarse la prueba. El peso progresivamente menor de esta categoría de exposición, que se asocia a las prevalencias del VIH más altas, ha contribuido a reducir los niveles globales de infección.
Se ha estudiado a un elevado número de sujetos con una amplia representatividad geográfica; sin embargo, los perfiles de riesgo de los usuarios de estos centros no guardan proporcionalidad con los del conjunto de la epidemia del VIH en España, y los varones homosexuales y la prostitución están sobrerrepresentados. Además, al interpretar estos resultados se debe tener en cuenta que se refieren a personas que acudían de manera voluntaria a hacerse la prueba, probablemente porque consideraban que presentaban algún riesgo.
El aumento en el número anual de personas que acudió por primera vez a estos centros solicitando la prueba del VIH parece indicar una creciente sensibilización en algunos colectivos sobre las ventajas del diagnóstico de esta infección.
Entre los solicitantes de la prueba destaca el descenso en el número de UDVP. Esto concuerda con la disminución de nuevos UDVP que se ha observado en España, debido al cambio hacia otras vías de administración de la droga11 y a la menor incorporación de jóvenes al grupo de UDVP12,13. Por otra parte, entre los UDVP detectamos un moderado descenso en la prevalencia de infección por el VIH, lo que refleja un menor riesgo entre los inyectores, posiblemente por efecto de los programas de intercambio de jeringuillas11. Todos estos cambios han contribuido al importante descenso en el número de nuevas infecciones en UDVP.
El número de mujeres que ejercen la prostitución y acuden a realizarse la prueba ha aumentado considerablemente en los últimos años. La información de la que se dispone no permite concluir si se debe a un aumento real de este colectivo o a que estas mujeres se realizan con más frecuencia la prueba del VIH, pero es probable que influyan ambos factores. Otros trabajos han descrito una creciente presencia de mujeres inmigrantes en el ejercicio de la prostitución en España14. En cualquier caso, entre los colectivos analizados, éste ha sido el de menor prevalencia del VIH, comparable a la encontrada en la población general adulta joven15.
Los varones homosexuales constituyen un grupo de usuarios de estos centros numeroso y constante. A diferencia de lo que ocurre en los UDVP, los varones homosexuales parecen ser un colectivo más estable en número, por la continua incorporación de jóvenes6. La prevalencia del VIH entre ellos disminuyó en los primeros años, pero al final del estudio se observa un estancamiento, con niveles que todavía pueden considerarse elevados, lo que indica la persistencia de conductas de riesgo en las relaciones sexuales entre varones16.
Durante todo el estudio, las exposiciones heterosexuales han sido el motivo más frecuente de solicitud de la prueba del VIH y, excluida la prostitución, se distribuyeron de forma equilibrada entre varones y mujeres. La prevalencia del VIH en ellos se ha mantenido siempre más alta que la de las mujeres que ejercen la prostitución. En los primeros años, las mujeres presentaron una mayor prevalencia que los varones heterosexuales, posiblemente debido a que entre ellas era más probable tener una pareja sexual infectada por el VIH13,17. Con posterioridad, la prevalencia ha disminuido y ha desaparecido la diferencia entre sexos.
Coincidiendo con los sistemas de notificación del VIH1,18,19 y de médicos centinela de atención primaria8, detectamos un giro en la epidemia en España. La pérdida de peso de los UDVP ha llevado a que la mayoría de los diagnósticos del VIH recientes sean debidos a la transmisión sexual19; sin embargo, esto no significa necesariamente un aumento de las infecciones por esta vía.
Los centros alternativos de diagnóstico del VIH desarrollan una importante función de descarga de la red asistencial y facilitan el acceso de determinado tipo de pacientes al consejo preventivo y a la prueba. No obstante, sólo están disponibles en algunas ciudades y su actividad se limita a las personas que, por considerar que presentan algún riesgo, acuden voluntariamente a ellos. Por tanto, estos centros no sustituyen el importante papel de la atención primaria para hacer accesible el diagnóstico del VIH a todos los ciudadanos. Desde atención primaria se tiene, además, la posibilidad de llegar a personas que, aunque no se consideran de riesgo, han podido estar expuestas al VIH20. Con este fin, se requiere la incorporación en la actividad asistencial de la detección de conductas de riesgo y consejo preventivo, cuando se perciben posibles situaciones de riesgo en los pacientes.
Miembros del Grupo EPI-VIH
Centro Sanitario Sandoval, Madrid: J. del Romero, C. Rodríguez, S. García, J. Ballesteros, P. Clavo, M.A. Neila, S. del Corral, N. Jerez e I Pueyo. Centro de ETS, Sevilla: M.A. Mendo y M. Rubio. Centro Dermatológico, Tenerife: C. de Armas, E. García-Ramos, M.A. Gutiérrez, J. Rodríguez-Franco, L. Capote, L. Haro y D. Núñez. Unidad de ETS, Gijón: J.A. Varela y C. López; Centro de ETS, Granada: J.M. Ureña, J.B. Egea, E. Castro, A.M. Calzas, C. García y M. Lorente. Programa de Prevención del Sida, Madrid: F.J. Bru, C. Colomo, R. Martín y A. Comunión. Centro de ETS, Málaga: M.V. Aguanell, F. Montiel y A.M. Burgos. Unidad de Prevención y Educación sobre Sida, Murcia: J.R. Ordoñana, J.J. Gutiérrez, J. Ballester y F. Pérez. Centro de Salud Área II, Cartagena: J. Balaguer y J. Durán. Dirección Territorial de Álava: J. Ortueta y L.M. Sáez de Vicuña. Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid: P. Sobrino, A. Barrasa, M.J. Belza y J. Castilla.
