Objetivo. Conocer la prevalencia de anticuerpos frente al virus de la rubéola (VRB) en mujeres gestantes de un centro de salud.
Diseño. Estudio descriptivo transversal, durante un periodo de 4 años.
Emplazamiento. Centro de Salud de Llíria perteneciente a la zona 9 del Área de Salud 5. Comunidad Valenciana.
Pacientes. De un total de 3.500 mujeres con edades de 15-45 años y controladas en la consulta de tocología, se extrajo una muestra aleatoria de 405 mujeres gestantes.
Mediciones y resultados. Se recogieron las siguientes variables: edad de la madre en la última gestación, número de gestaciones previas (incluyendo abortos), determinación de anticuerpos antirrubéola, grado de escolarización e índice de ocupación laboral. Los resultados muestran una prevalencia de anticuerpos antirrubéola del 95,2% (IC del 95%, 93,1-97,3). Encontramos diferencias significativas entre los títulos protectores de anticuerpos y la edad (p<0,0005) y entre éstos y el nivel de instrucción de las gestantes (p=0,0263), es decir, conforme aumenta la edad y el nivel de instrucción, la prevalencia de anticuerpos es mayor, no encontrándose diferencias significativas con el nivel ocupacional de la madre (p=0,0945), ni tampoco con el número de gestaciones previas (p=0,2947). La prevalencia de anticuerpos antirrubéola, según grupos de edad en la población de gestantes, varía de un 81,8% (IC del 95%, 59,7-94,8) en el grupo de 15-19 años, hasta un 100% (IC del 95%, 66,4-100) en el grupo de 40-44 años. La relación entre el número de gestaciones y la falta de inmunización frente VRB es de: primigrávidas, 52,6%; secundigrávidas, 36,8%, multigrávidas, 10,5%.
Conclusiones. La prevalencia de anticuerpos antirrubéola en las mujeres gestantes de nuestro medio es del 95%, similar a otros estudios publicados. La prevalencia de anticuerpos antirrubéola aumenta con la edad, lo que sugiere el papel primordial del virus salvaje en el mantenimiento de la tasa de prevalencia de anticuerpos protectores frente al VRB. Se debe incidir más en la inmunización posparto, sobre todo en aquellas gestantes con menor grado de escolarización, hecho que corroboran nuestros resultados. Es necesario tomar las medidas adecuadas para que un 47,4% del total de las mujeres seronegativas, con más de un embarazo, no escapen a los controles del sistema sanitario.
Introducción
La rubéola es una enfermedad exantemática de la infancia, que a menudo se pasa por alto o no se diagnostica, e incluso muchas veces se confunde con otros cuadros clínicos que cursan con exantemas maculopapulares similares.
Más de un 30% de las infecciones son subclínicas y no son reconocidas. Es por esto que la única forma fiable de demostrar la inmunidad frente al virus de la rubéola es la presencia de anticuerpos específicos. Por tratarse de una enfermedad de curso benigno, no despertó demasiado interés, hasta que en 1941 Greeg describió las complicaciones oculares halladas en hijos de mujeres que presentaron rubéola en el curso de su embarazo. Posteriormente, otras malformaciones cerebrales, cardíacas, oculares y auditivas se unieron a la descripción de lo que se conoce en la actualidad como embriopatía rubeólica1,2.
El objetivo de los programas de inmunización es prevenir la infección fetal y consecuentemente la rubéola congénita, que se produce especialmente cuando la infección se da en el primer trimestre del embarazo. Todas las lesiones fetales podrían evitarse si se supiera el estado inmunitario de las mujeres antes del período de gestación, procediendo a la vacunación de todas aquellas que no estuvieran inmunizadas contra la rubéola.
En la infección congénita por el virus de la rubéola, la fuente de infección fetal es la viremia que se produce en la mujer embarazada durante la primoinfección aguda, por lo que el riesgo de transmisión se asocia, única o fundamentalmente, a ese momento.
La necesidad de disponer de datos epidemiológicos de cada población viene dada por las diferencias apreciables de susceptibilidad frente a la rubéola en los diferentes países, e incluso dentro de un mismo país, dependiendo fundamentalmente de sus condiciones geográficas y sociodemográficas3-5.
La prevalencia de anticuerpos anti rubéola en la población española de mujeres adultas se sitúa, en general, por encima del 90%, llegando hasta un 98% en algunas áreas geográficas; existen varias razones que aconsejan continuar al menos temporalmente con el control rutinario de anticuerpos antirrubéola en las mujeres embarazadas en España, y éstas son:
1. La vacunación frente a la rubéola no se introduce en España en forma sistemática hasta 1980, y hasta 1985 no se alcanza una cobertura vacunal superior al 80%; por tanto, una parte todavía importante de las mujeres españolas en edad fértil no ha sido vacunada nunca frente a la rubéola.
2. La rubéola sigue presentando su típico patrón estacional de circulación y en algunas comunidades autónomas se han registrado brotes epidémicos. No hay, por tanto, evidencia de que la limitación en la circulación del virus sea suficiente para proteger eficazmente a las mujeres seronegativas en edad fértil.
3. Al no existir un registro nacional de casos de rubéola congénita, similar al establecido desde hace ya 2 décadas en Estados Unidos o en el Reino Unido, no se puede disponer de una valoración directa de la repercusión del programa de vacunación sobre la enfermedad que se pretende controlar.
El propósito del presente trabajo es conocer la prevalencia de anticuerpos frente a la rubéola en las mujeres gestantes del Centro de Salud de Llíria; estudiar si determinadas variables sociodemográficas (ocupación laboral, nivel de instrucción, edad materna, número de gestaciones incluyendo abortos) influyen en el estado inmunitario; poder adoptar según esto las medidas preventivas indispensables para disminuir el número de mujeres susceptibles de presentarla durante el embarazo y revisar si se detectó algún caso de rubéola durante el embarazo en este período.
Material y método
La población de Llíria tiene un censo de unos 13.599 habitantes; se trata de un núcleo urbano (>=10.000 habitantes), que pertenece a la zona 9 del Área de Salud 5, del Servicio Valenciano de Salud. Se ha elegido para este estudio la población de mujeres en edad fértil (15-45 años). La población femenina total (N) comprendida en este rango de edades en dicha área es de 3.500 mujeres. El estudio se realizó mediante la revisión de historias clínicas de la unidad de tocología, durante el período de septiembre de 1993 a septiembre de 1997, y cumplimentación de una hoja de recogida de datos en la que se registraron las siguientes variables: edad de la madre en la última gestación, número de gestaciones previas incluyendo abortos, grado de escolarización, ocupación laboral y determinación de anticuerpos antirrubéola.
El grado de escolarización se determinó en función de la clasificación utilizada por el Ministerio de Trabajo y que engloba las siguientes categorías: 1: analfabeta; 2: primer grado/educación primaria; 3: segundo grado/primer ciclo/EGB completa; 4: segundo grado/segundo ciclo/BUP o COU, y 5: tercer grado (facultades, escuela técnica superior o posgrado), y el índice de ocupación laboral, según la Clasificación Nacional de ocupaciones del INE6: 1: ama de casa; 2: estudiante; 3: parada; 4: empresaria; 5: asalariada, y 6: otras).
El tamaño mínimo y suficiente de la muestra para la estimación de una proporción en una población finita (n) se ha calculado basándose en que un 90% de la población tendrá anticuerpos IgG protectores, el factor de confianza es igual a 1,96 (desviación correspondiente a un nivel de confianza del 95%) y la precisión elegida es de ±0,03, que corresponde a un tamaño teórico de 347 mujeres, aunque la muestra real ha incluido un total de 405.
Una vez efectuadas las extracciones, los sueros obtenidos se enviaron al laboratorio de referencia. Para demostrar la presencia/ausencia de marcadores serológicos (anticuerpos IgG frente al virus de la rubéola) se utilizó hasta 1993 una técnica de enzimoinmunoanálisis sobre micropartículas IMX (Laboratories Abbott, Abbott Park, USA); con está técnica se consideraba que el valor de anticuerpos IgG confería inmunidad cuando presentaba un título >=10 U/ml, y que no la confería cuando era <5 U/ml. De 1993 hasta la fecha, se emplea un enzimoinmunoanálisis en fase sólida EIA IgG Rubella (Laboratories Abbott, Abbott Park, USA) y los resultados ya no se expresan en términos cuantitativos (títulos), sino en cualitativos (protección o no).
El análisis estadístico se ha realizado mediante el cálculo de los intervalos de confianza y la aplicación de la prueba de ji-cuadrado y la corrección de Yates en los casos pertinentes, utilizando un nivel de significación del 5%. También se utilizó la t de Student, que permitió relacionar una variable independiente categórica (presencia/ausencia de anticuerpos protectores) con una variable dependiente cuantitativa (edad).
Resultados
La edad media fue de 28,83±5,11 (media±DE); rango, 15-43. Veintidós mujeres estaban comprendidas en el grupo de edad de 15-19 años, 48 en el de 20-24 años, 152 en el de 25-29 años, 132 en el de 30-34 años, 42 en el de 35-39 años y 9 en el de 40-44 años.
Se totalizaron 405 embarazos, de los cuales 397 fueron gestaciones a término, 6 abortos y 2 prematuros.
La determinación de anticuerpos antirubéola constaba en 398 historias clínicas; en las 7 restantes se tomaron como valores nulos a efectos estadísticos. Un 95,2% (379) se encontraba inmunizado, mientras que sólo el 4,8% (19) carecía de dicha inmunidad (ta-bla 1).
Al aplicar la prueba de ji-cuadrado se encontró una relación significativa entre la presencia de anticuerpos IgG protectores y la edad (p<0,0005) y con la educación maternal (p=0,0263). No se halló relación significativa (p=0,0945) entre el nivel ocupacional de la madre, ni tampoco con el número de gestaciones previas (p=0,2947) (tabla 2).
En la figura 1 se representa la prevalencia de anticuerpos antirrubéola en los diferentes grupos de edad.
Un 52,63% de las mujeres sin anticuerpos antirrubéola eran primíparas, en el 36,84% de los casos se trataba de su segunda gestación y un 10,53% había tenido 2 o más embarazos previos (fig. 2).
Discusión
La prevalencia de anticuerpos anti rubéola en las mujeres gestantes en la población de Llíria es del 95%, lo que concuerda con los datos publicados por otros autores en estudios realizados con poblaciones de similares características, tanto en nuestro país4,5,7-12 como en el extranjero13,14 (tabla 3).
En este estudio, la prevalencia de mujeres inmunizadas frente a la rubéola es mayor a medida que avanza la edad. Mientras que las mujeres de 15-19 años están inmunizadas en un 81,8%, en las de 20-24 el porcentaje de inmunización es del 85,1%, siendo del 100% en las mayores de 40 años. Esto coincide con lo encontrado en otros estudios5,7,8,11,12, lo que nos llevaría a la mismas conclusiones, aunque en este estudio no se pudo valorar el antecedente vacunal o de enfermedad por no estar reflejado en la historia. Encontrar una elevada cifra de mujeres inmunes a la rubéola, sobre todo en población mayor de 40 años, pone de manifiesto el papel primordial de la difusión del virus salvaje en el mantenimiento de la tasa de prevalencia de anticuerpos protectores frente a la enfermedad. Esto se desprende de nuestros resultados al detectar una mayor prevalencia de anticuerpos antirrubéola conforme aumenta la edad, siendo del 100% en el grupo de 40-44 años, pues muchas de estas mujeres, cuando estaban en edad escolar, no llegaron a ser vacunadas de la rubéola, puesto que esta vacuna se introdujo en España en 1979, dirigida a niñas de 11 años, y en 1981 se introdujo la triple viral para niños de 12-15 meses15.
Es lamentable el hecho de que, existiendo una vacuna efectiva, las tasas de inmunización activa sean bajas, y que en nuestro medio la detección de anticuerpos antirrubéola previa al embarazo no sea sistemática7. De lo expuesto se deduce la necesidad de incluir la detección de anticuerpos antirrubéola y la vacunación de todas aquellas mujeres que resulten seronegativas. Igualmente, deben vacunarse en el posparto o postaborto inmediato todas aquellas embarazadas que hayan resultado seronegativas en la gestación, seguido de las medidas oportunas para evitar el embarazo en los 3 meses siguientes, y asimismo las mujeres seronegativas que se hallen incluidas en grupos de riesgo, tales como personal sanitario, de guarderías y colegios8.
La inmunización activa o la aplicación de terapias específicas, para eliminar la infección antes del embarazo, facilitarían enormemente la prevención. Las dificultades prácticas que se plantean a la hora de acceder a la población a controlar no permiten, sin embargo, establecer esta pauta como rutinaria, aunque se recomienda seguirla siempre que sea posible.
Es de destacar que en este estudio 9 de las 19 mujeres seronegativas habían tenido embarazos previos, una de ellas en 4 ocasiones. Esto indica que en los diversos contactos previos de estas mujeres con el sistema sanitario no se tuvo en cuenta su vacunación en el posparto; aunque se les recomendó, ninguna de ellas acudió a la consulta para su vacunación. Esto contrasta con los esfuerzos y cuidados que se dedican a la población infantil. Todo ello nos debe hacer pensar que la realización de serología frente al virus de la rubéola a las mujeres gestantes solo tiene utilidad si se van a adoptar las medidas preventivas adecuadas durante el embarazo y se realiza una correcta vacunación tras el parto en aquellas que han resultado ser seronegativas.
La lactancia no es una contraindicación para la vacunación, aun sabiendo que el virus puede ser excretado por la leche, y los recién nacidos puedan infectarse; normalmente, éstos sólo presentan un leve exantema, y la mayoría permanecen asintomáticos sin presentar graves repercusiones16.
La mujer gestante no debe de ser vacunada; ahora bien, en caso de que lo fuera, o bien la mujer quedara embarazada antes de que pasaran 3 meses desde que se le puso la vacuna, se le debe informar de los riesgos para el feto, aunque la vacunación durante el embarazo no constituye una razón para la interrupción del mismo16.
Se desaconseja la utilización de gammaglobulinas, ya que, en caso de infección, deprimen el cuadro clínico pero no previenen el cuadro de viremia; por ello, la infección puede pasar desapercibida al médico sin que el feto quede adecuadamente protegido. La única instancia en la que la IgG podría ser útil sería en el caso de una mujer embarazada que ha presentado exposición a la rubéola y no quiere finalizar su embarazo bajo ninguna circunstancia16.
El resurgir de la rubéola en 1993 aumentó el interés por identificar a las mujeres susceptibles de presentarla. Numerosos estudios centraron su atención en averiguar cuáles eran las causas que hacían que todavía existiera un déficit en la inmunidad para la rubéola en la mujer en edad fértil. En estos estudios se intentó ver la relación existente con el nivel de escolaridad materno, edad de la gestante, ocupación laboral, raza, lugar de nacimiento y conocimiento de la edad de vacunación, y en ellos se pudo establecer relación causal entre estos factores de riesgo y la falta de inmunización13,14,17,18.
En nuestro estudio, aunque los datos no nos permiten establecer una relación causal, se observa una relación significativa entre las mujeres seronegativas y el bajo grado de escolarización. Esto hace necesario centrar nuestros esfuerzos, sobre todo entre mujeres pertenecientes a minorías étnicas y mujeres de menor grado de instrucción, que son quienes normalmente rechazan o ignoran la vacunación.
