Sr. Director: Tras leer atentamente la carta publicada por Llor y Naberán en su Revista1, desearíamos realizar los siguientes comentarios. En relación con el uso de antibióticos en la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y si tenemos en cuenta las evidencias disponibles basadas en ensayos aleatorizados y controlados con placebo realizados en pacientes tanto hospitalizados como tratados ambulatoriamente, podemos afirmar que2:
El tratamiento antibiótico es beneficioso en pacientes seleccionados con exacerbación aguda de la EPOC. Pacientes con exacerbaciones más graves (tipo I de Anthonisen) tienen más probabilidades de mejoría que aquéllos con episodios más leves.
Los antibióticos utilizados son tetraciclinas, amoxicilina y trimetroprim sulfametoxazol, en períodos de tres a 14 días
Hasta el momento no existen estudios aleatorizadoso, controlados con placebo, que hayan probado la superioridad de nuevos antibióticos de mayor espectro en el tratamiento de la exacerbación aguda de la EPOC.
Los antibióticos estarían indicados cuando el paciente presentara dos o más criterios clínicos de sobreinfección (aumento de esputo, aumento de su purulencia o disnea), y deberíamos individualizar la indicación en casos con uno o dos criterios clínicos, pero con fiebre, mayores de 65 años, EPOC grave (FEV1 < 50%) o más de 4 reagudizaciones al año.
Éstas serían las conclusiones de mayor solidez de acuerdo con la evidencia disponible. Cualquier recomendación que se elabore más allá de estas evidencias debería considerarse en sus justos términos, como recomendaciones de expertos u otro nivel de evidencia que determinemos, siempre menos potente.
Sin embargo, si consideramos los datos disponibles en cuanto a la etiología más frecuente de estos episodios en nuestro medio y el perfil de resistencias antimicrobianas de los gérmenes implicados3, es muy probable que los antibióticos utilizados en aquellos ensayos no sean los más adecuados, y debemos recurrir a fármacos que cubran adecuadamente Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina y Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, productores de betalactamasas. En este contexto disponemos de numerosos ensayos que utilizan antimicrobianos de mayor espectro, como amoxicilina-ácido clavulánico, cefalosporinas de segunda y tercera generación, claritromicina, azitromicina, fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino), de diseños muy heterogéneos, realizados casi siempre en medio hospitalario, con pacientes previamente seleccionados (graves; sólo con aquéllos con identificación microbiológica positiva, etc.), con objetivos a corto plazo (mejoría clínica) y no valorando resultados en pronóstico a largo plazo, morbimortalidad, función ventilatoria, etc.
Por otro lado, el perfil del paciente con EPOC puede determinar qué antibiótico deberíamos utilizar. Aquellos pacientes de mayor edad, peor situación funcional respiratoria, historia previa de exacerbaciones frecuentes o presencia de enfermedad concomitante, como insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), hepatopatía, diabetes o malnutrición, son pacientes de alto riesgo, tanto de recaídas como de mortalidad a corto y largo plazo4. Además, durante las exacerbaciones de la EPOC, en estos pacientes de riesgo se aíslan con más frecuencia neumococos multirresistentes, Pseudomonas aeruginosa y bacilos gramnegativos. Todo ello ha llevado a proponer, desde hace años, diferentes esquemas de estratificación en categorías de riesgo que permiten al clínico seleccionar el tratamiento antimicrobiano más adecuado para prevenir aquellas complicaciones5. Concretamente, el uso de fluoroquinolonas, en comparación con otros antibióticos de amplio espectro, en pacientes con factores de riesgo y exacerbación aguda de su EPOC obtuvo mejores resultados clínicos y mejores indicadores de calidad de vida tras un seguimiento de más de un año6. Por tanto, en estos esquemas de estratificación de riesgo, siempre se recomienda el uso de fluoroquinolonas en pacientes de alto riesgo, como primera elección o como una opción entre un grupo de antimicrobianos que incluirían amoxicilina-ácido clavulánico, cefalosporinas de tercera generación o macrólidos5.
Teniendo en cuenta estas consideraciones y las evidencias disponibles para recomendar un tratamiento antibiótico en la exacerbación aguda de la EPOC, el documento de consenso aludido por los autores recoge el estado de la cuestión (state of art) en estos momentos y aporta las recomendaciones que, como grupo de expertos, pueden aplicarse a la práctica clínica diaria en nuestro medio, con todas las reservas que puedan plantearse dada la controversia que rodea al problema clínico abordado. Por otro lado, creemos que la participación de tres sociedades científicas en un consenso de estas características puede considerarse una gran oportunidad para un mejor conocimiento y colaboración entre los ámbitos de atención especializada y atención primaria en el tratamiento esta enfermedad infecciosa, permitiendo a su vez abrir el camino para nuevas colaboraciones de las que pudieran surgir recomendaciones en otros procesos infecciosos.
Como conclusión, y con el objeto de ampliar las evidencias disponibles, deberíamos plantearnos abordar los siguientes aspectos a investigar en el futuro4:
Son precisos más estudios relevantes en cuanto al tratamiento en pacientes no hospitalizados.
Es necesario desarrollar, validar e implantar un sistema para determinar la gravedad de la exacerbación aguda, con el objeto de mejorar la calidad y aplicabilidad de la investigación clínica de este proceso.
Una clasificación empírica de los pacientes como guía para la elección del tratamiento antibiótico debe ser validada en ensayos prospectivos para comprobar su efectividad en la práctica clínica.
