El importante problema que supone actualmente el dolor crónico requiere un abordaje integral que comienza por la visualización de las características de los pacientes y los tratamientos en nuestra población. La guía de recomendaciones de práctica clínica para el buen uso médico de los opioides de prescripción en el tratamiento del dolor crónico no oncológico de la Sociedad Española Multidisciplinar del Dolor1, recomienda realizar estudios observacionales poblacionales para conocer la prevalencia del uso de estos fármacos y poder evitar epidemias como la de EE. UU. En España no existe un problema de este calibre, pero hemos decidido plantear este estudio con el objetivo de tipificar las características de estos pacientes y evidenciar posibles sesgos de prescripción.
Diseñamos un estudio observacional descriptivo transversal en la Zona Básica de Salud Brenes y Villaverde del Río con poblaciones predominantemente rurales y de nivel socio-económico medio-bajo. Seleccionamos usuarios de opioides mayores de 18 años de forma crónica (más de 3 meses) durante 2022.
Como variables del estudio hemos introducido la nueva clasificación del dolor crónico de la CIE 11, variables demográficas, la toma de medicamentos coadyuvantes y el uso de benzodiacepinas. Como fuente de datos usamos la historia clínica digital única de Andalucía (DIRAYA) y la Base de Datos de Prescripciones y Dispensaciones de Farmacia (MYCROSTRATEGY).
Identificamos 246 pacientes en tratamiento crónico con opioides mayores, el 1,21% sobre el total de población, con un 72,4% de mujeres.
El opioide más usado fue el tapentadol en 113 (45,9%), seguido del fentanilo en 86 (35,0%). Las presentaciones más usadas fueron la vía oral (72,8%) y la transdérmica (39,0%). La descripción de las variables se realiza en la tabla 1.
Distribución de las variables de estudio según la tipología del dolor crónico (CIE-11)
| DC oncológico | DCPosTr/PostQx | DC neuropático | DC visceral | DC músculo-esquelético | DC fibromialgia | DC no-especificado | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Variable | No | Sí | Valor de p | No | Sí | Valor de p | No | Sí | Valor de p | No | Sí | Valor de p | No | Sí | Valor de p | No | Sí | Valor de p | No | Sí | Valor de p |
| Edad, media (DS)/media (RIC) | 63,3 (52,3; 76,8) | 70,2 (59,9; 79,3) | 0,067 | 63,9 (53,5; 77) | 66,9 (56,3; 76,3) | 0,769 | 67,3 (14,5) | 58,4 (13,4) | 0,0005 | 64,0 (54,2; 76,8) | 76,6 (55,4; 91,4) | 0,24 | 58,1 (48,9; 66,1) | 71,1 (59,6; 80,7) | 0,0005 | 66,7 (14,8) | 57,5 (11,9) | 0,0005 | 64,4 (54,4; 77,5) | 58,4 (46,2; 65,0) | 0,091 |
| Sexo, N (%) | |||||||||||||||||||||
| Mujer | 154 (74,4) | 24 (61,5) | 0,1 | 151 (71,6) | 27 (77,1) | 0,494 | 136 (72,7) | 42 (71,2) | 0,818 | 175 (72,3) | 3 (75,0) | 0,905 | 72 (70,6) | 106 (73,6) | 0,601 | 139 (68,1) | 39 (92,9) | 0,0005 | 171 (73,1) | 7 (58,3) | 0,265 |
| Varón | 53 (25,6) | 15 (38,5) | 60 (28,4) | 8 (22,9) | 51 (27,3) | 17 (28,8) | 67 (27,7) | 1 (25) | 30 (29,4) | 38 (26,4) | 65 (31,9) | 3 (7,1) | 63 (26,9) | 5 (41,7) | |||||||
| Opioides más usados, N (%) | |||||||||||||||||||||
| Fentanilo | |||||||||||||||||||||
| No | 146 (70,5) | 14 (35,9) | 0,0005 | 137 (64,9) | 23 (65,7) | 0,928 | 114 (61,0) | 46 (78,0) | 0,017 | 158 (65,3) | 2 (50,0) | 0,613 | 66 (64,7) | 94 (65,3) | 0,926 | 126 (61,8) | 34 (81,0) | 0,018 | 151 (64,5) | 9 (75,0) | 0,458 |
| Sí | 61 (29,5) | 25 (64,1) | 74 (35,1) | 12 (34,3) | 73 (39,0) | 13 (22,0) | 84 (34,7) | 2 (50,0) | 36 (41,9) | 50 (58,1) | 78 (38,2) | 8 (19,0) | 83 (35,5) | 3 (25,0) | |||||||
| Tapentadol | |||||||||||||||||||||
| No | 106 (51,2) | 27 (69,2) | 0,038 | 108 (51,2) | 25 (71,4) | 0,026 | 107 (57,2) | 26 (44,1) | 0,077 | 130 (53,7) | 3 (75,0) | 0,397 | 54 (52,9) | 79 (54,9) | 0,766 | 114 (55,9) | 19 (45,2) | 0,207 | 126 (53,8) | 7 (58,3) | 0,761 |
| Sí | 101 (48,8) | 12 (30,8) | 103 (48,8) | 10 (28,6) | 80 (42,8) | 33 (55,9) | 112 (46,3) | 1 (25,0) | 48 (47,1) | 65 (45,1) | 90 (44,1) | 23 (54,8) | 108 (46,2) | 5 (41,7) | |||||||
| Vía de administración más usada, N (%) | |||||||||||||||||||||
| Comprimidos/cápsulas | |||||||||||||||||||||
| No | 54 (26,1) | 13 (33,3) | 0,351 | 55 (26,1) | 12 (34,3) | 0,312 | 56 (29,9) | 11 (18,6) | 0,089 | 66 (27,3) | 1 (25,0) | 0,919 | 25 (24,5) | 42 (29,21) | 0,419 | 58 (28,4) | 9 (21,4) | 0,353 | 64 (27,4) | 3 (25,0) | 0,858 |
| Sí | 153 (73,9) | 26 (66,7) | 156 (73,9) | 23 (65,7) | 131 (70,1) | 48 (81,4) | 176 (72,7) | 3 (75,0) | 77 (75,5) | 102 (70,8) | 146 (71,6) | 33 (78,6) | 170 (72,6) | 9 (75,0) | |||||||
| Parches | |||||||||||||||||||||
| No | 136 (65,7) | 14 (35,9) | 0,0005 | 129 (61,1) | 21 (60,0) | 0,898 | 106 (56,7) | 44 (74,6) | 0,014 | 148 (61,2) | 2 (50,0) | 0,65 | 61 (59,8) | 89 (61,8) | 0,751 | 118 (57,8) | 32 (76,2) | 0,026 | 143 (61,1) | 7 (58,3) | 0,847 |
| Sí | 71 (34,3) | 25 (64,1) | 82 (38,9) | 14 (40,0) | 81 (43,3) | 15 (25,4) | 94 (38,8) | 2 (50,0) | 41 (40,2) | 55 (38,2) | 86 (42,2) | 10 (23,8) | 91 (38,9) | 5 (41,7) | |||||||
| Tratamiento adyuvante, N (%) | |||||||||||||||||||||
| Benzodiazepinas | |||||||||||||||||||||
| No | 62 (30,2) | 14 (35,9) | 0,485 | 67 (32,1) | 9 (25,7) | 0,453 | 60 (32,4) | 16 (27,1) | 0,443 | 74 (30,8) | 2 (50,0) | 0,412 | 29 (29,0) | 47 (32,6) | 0,546 | 70 (34,7) | 6 (14,3) | 0,01 | 71 (30,3) | 5 (50,0) | 0,189 |
| Sí | 143 (69,8) | 25 (64,1) | 142 (67,9) | 26 (74,3) | 125 (67,6) | 43 (72,9) | 166 (69,2) | 2 (50,0) | 71 (71,0) | 77 (67,4) | 132 (65,3) | 36 (85,7) | 163 (69,7) | 5 (50,0) | |||||||
| Antidepresivos | |||||||||||||||||||||
| No | 80 (39,0) | 19 (48,7) | 0,258 | 85 (40,7) | 14 (40,0) | 0,94 | 78 (42,2) | 21 (35,6) | 0,371 | 97 (40,4) | 2 (50,0) | 0,699 | 33 (33,0) | 66 (45,8) | 0,045 | 94 (46,5) | 5 (11,9) | 0,0005 | 95 (40,6) | 4 (40) | 0,97 |
| Sí | 125 (61,0) | 20 (51,3) | 124 (59,3) | 21 (60,0) | 107 (57,8) | 38 (64,4) | 143 (59,6) | 2 (50,0) | 67 (67,0) | 78 (54,2) | 108 (53,5) | 37 (88,1) | 139 (59,4) | 6 (60) | |||||||
| Duloxetina | |||||||||||||||||||||
| No | 172 (88,2) | 36 (94,7) | 0,234 | 176 (88,4) | 32 (94,1) | 0,323 | 158 (88,8) | 50 (90,9) | 0,653 | 205 (89,5) | 3 (75,0) | 0,352 | 77 (82,8) | 131 (93,6) | 0,009 | 183 (93,4) | 25 (67,6) | 0,0005 | 198 (88,8) | 10 (100,0) | 0,262 |
| Sí | 23 (11,8) | 2 (5,3) | 23 (11,6) | 2 (5,9) | 20 (11,2) | 5 (9,1) | 24 (10,5) | 1 (25,0) | 16 (17,2) | 9 (6,4) | 13 (6,6) | 12 (32,4) | 25 (11,2) | 0 (0,0) | |||||||
DC: dolor crónico; DCPosTr/PostQx: dolor crónico postraumático o posquirúrgico; DS: desviación estándar; N: frecuencias absolutas; RIC: recorrido intercuartílico (P25; P75).
Como conclusiones destacamos que el 1,21% de la población consume opioides como analgesia para su dolor crónico. Con una llamativa diferencia de género, más del 70% de los usuarios son mujeres. En la revisión realizada por Serdarevic et al.2 entre 2015 y 2016, solo identificaron 8 artículos que hacían referencia a la diferencia entre géneros y concluyen que el 54,9% de las pacientes eran mujeres. En nuestra población esa diferencia de género es mucho más acusada (72,4%) y aún mayor cuando el dolor no se asocia a enfermedad oncológica.
La mediana de edad es de 64 años; aumentando entre los pacientes oncológicos (70,2 años) y siendo los usuarios más jóvenes los que presentan dolor neuropático (58,2 años). En estudios realizados en EE. UU.3, se ha establecido como un importante factor predictor de abuso de opioides la edad menor de 50 años, lo cual podría indicar que en nuestra población no existe indicio de abuso.
La prescripción de opioides mayores y benzodiazepinas aumenta el riesgo de sufrir efectos adversos 1,4 veces (OR: 1,359) como demostraron Gressler et al.4, esta interacción es tan relevante clínicamente, que aumenta la mortalidad (Mooney et al.5). Sin embargo, hemos identificado que es una asociación extremadamente frecuente, afectando al 70% de los pacientes analizados.
Otra de las asociaciones potencialmente yatrogénica es la de opioides mayores con antidepresivos que aumenta la carga serotoninérgica. En nuestro trabajo afecta a más del 50% de los pacientes y especialmente a aquellos con dolor neuropático, lo cual puede agravar aún más este riesgo por la asociación con gabapentinoides.
Aunque existe cierta controversia en el uso de coadyuvantes, en una revisión con 28.664 pacientes Birkinshaw et al.6 concluyen que el único antidepresivo que tiene efecto sobre el dolor es la duloxetina, con eficacia moderada. Sin embargo, en nuestro medio, menos del 10% asociaban este fármaco.
Queremos destacar, que actualmente los fármacos opioides son seguros y eficaces, cuando se prescriban al paciente adecuado, en el momento preciso, y como parte de un plan terapéutico integral multidimensional.
FinanciaciónLos autores declaramos no haber recibido financiación de ningún tipo.
Consideraciones éticasSe han seguido los protocolos establecidos por el Servicio Andaluz de Salud para el acceso a las historias clínicas, y se han tratado los datos siguiendo los estándares de confidencialidad
