Objectives. To determine the prevalence in out-patients of risk factors leading to venous thromboembolic disease (VTE); and to analyse what perception primary care centre (PCC) doctors have of this risk and what attitude they adopt to therapy.
Design. 1) An observational, crossover study, with patients included at random. 2) A study with a teaching intervention, which was neither controlled nor randomised.
Patients. PCC patients over 25 seen either on demand, with appointments or at home.
Intervention. A clinical history was composed, using a closed questionnaire. A risk category and therapeutic attitude were then assigned. A guide on prevention and treatment of VTD was presented and discussed in clinical sessions.
Results. 11 PCC doctors polled 272 patients. 45 of these had moderate to high risk of VTD; and 4 had one of the criteria of the European Accord on VTD prevention for commencing prophylactic treatment. In two of these four, it was thought necessary to start prophylaxis.
Conclusions. The prevalence of patients with moderate to high risk of VTD is 17% in patients over 25 who seek medical attention at PCCs. Doctors detected 50% of moderate to high risk patients. If the criteria used for in-patients were followed, prophylaxis should have been started in 1.5% of patients.
Objetivos. Determinar, en pacientes en régimen ambulatorio, la presencia de factores considerados de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, y analizar la percepción que de este riesgo tienen los médicos de centros de atención primaria (CAP) y su actitud terapéutica.
Diseño. 1) Estudio transversal, observacional, con inclusión aleatorizada de pacientes, y 2) estudio con intervención docente, no controlado, no aleatorizado.
Sujetos del estudio. Pacientes mayores de 25 años atendidos en consulta a demanda, programada o domiciliaria en CAP.
Intervención. Realización de historia clínica en forma de encuesta cerrada. Asignación de una categoría de riesgo y actitud terapéutica. Presentación y discusión en sesiones clínicas de una guía sobre prevención y tratamiento de enfermedad tromboembólica.
Resultados. Once médicos de CAP encuestaron a 272 pacientes, 45 tenían riesgo moderado-alto de enfermedad tromboembólica, en cuatro había alguno de los criterios del Consenso Europeo sobre prevención de enfermedad tromboembólica para instaurar tratamiento profiláctico (en dos se consideró necesario iniciar profilaxis).
Discusión. La prevalencia de pacientes con riesgo moderado-alto de enfermedad tromboembólica en pacientes mayores de 25 años que demandan asistencia médica en CAP es del 17%. El médico detectó el 50% de pacientes con riesgo moderado-alto. Si se utilizan los criterios empleados en pacientes hospitalizados debiera haberse iniciado profilaxis en un 1,5% de los pacientes.
Introducción
La enfermedad tromboembólica venosa constituye un importante problema sanitario debido a la alta mortalidad del embolismo pulmonar, la morbilidad a largo plazo del síndrome postrombótico, la necesidad de hospitalizar a los pacientes para su tratamiento y control, las complicaciones del tratamiento anticoagulante y los efectos psicológicos que implica conocer que se tiene una enfermedad potencialmente recurrente y crónica1.
La incidencia anual de trombosis venosa profunda en la población general es de 160 casos por 100.000 habitantes, con una incidencia de embolismo fatal de 60 casos/100.000 pacientes2. La embolia pulmonar es la causa del 3,5% del total de muertes y de un 10-12% de las muertes de pacientes hospitalizados3,4. Aunque peor documentado, hasta un 8% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente desarrollan al cabo de 5 años un síndrome posflebítico5.
El embolismo pulmonar habitualmente no está precedido por signos o síntomas de trombosis venosa; a pesar de ello, someter sistemáticamente a todos los pacientes ingresados a técnicas no invasivas de diagnóstico de trombosis venosa no presenta una buena relación coste-efectividad. En los últimos años se ha demostrado que la profilaxis con heparina disminuye las complicaciones y que su relación coste-efectividad es aceptable6-8. Sin embargo, tanto en los servicios hospitalarios de medicina como en los de cirugía de nuestro país, existe una infrautilización de las recomendaciones internacionales de profilaxis de la enfermedad tromboembólica especialmente significativa en los pacientes con riesgo moderado y alto, donde sólo se utiliza en un 47% de ellos9.
La información disponible sobre profilaxis de la enfermedad tromboembólica se refiere a pacientes hospitalizados2,10-12. Todo hace suponer que el incremento de la longevidad de la población, la mayor frecuencia de intervenciones quirúrgicas complejas en población de edad avanzada y la cada vez mayor atención a las altas precoces en los hospitales producirá un aumento de la incidencia de enfermedad tromboembólica en los próximos años, siendo previsible la necesidad de evaluar la prolongación de la profilaxis al período de convalecencia extrahospitalaria. En este sentido, existen datos recientes que sugieren que un número importante de las embolias pulmonares tienen lugar en el medio extrahospitalario, cuando el paciente ha recibido el alta médica y ha dejado la profilaxis13-18.
Los distintos factores de riesgo asociados a un aumento en la aparición de enfermedad tromboembólica en pacientes hospitalizados están recogidos en los documentos de consenso2; en nuestro estudio se pretende, como objetivo principal, conocer la prevalencia de estos factores en la población de pacientes que demanda asistencia sanitaria en consultas de atención primaria.
Para ello, y con una ayuda educativa de Rhône-Poulenc-Rorer, se constituyó un Grupo de Trabajo para la Difusión de la Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa, encargado de coordinar las tareas docentes y de preparar un material que permitiera actualizar los conocimientos sobre la epidemiología de la enfermedad y sus posibles tratamientos (prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa). Después se preparó una encuesta que tenía como objetivo el estudio de los factores de riesgo en la población general que demanda asistencia sanitaria en centros de salud.
El objetivo de esta comunicación es presentar los datos de esta encuesta en relación con la distribución de factores de riesgo en población no hospitalizada, así como analizar la percepción de los riesgos por parte del médico de atención primaria y la influencia de tales factores sobre la actitud terapéutica en comparación con las recomendaciones internacionales.
Material, sujetos y métodos
Sistemática, encuesta y recogida de datos
La documentación preparada por el Grupo de Trabajo para la Difusión de la Prevención de la Enfermedad Tromboembólica que constituye la Guía Básica. Prevención y Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa fue presentada y discutida mediante sesiones clínicas desarrolladas por médicos expertos en enfermedad tromboembólica en distintos centros de atención primaria (CAP). Pasados 3 meses 11 médicos pertenecientes a distintos CAP comenzaron el estudio. La encuesta se realizó durante los meses de septiembre y octubre de 1994.
Los 11 médicos participantes reclutaron pacientes que requirieron asistencia sanitaria programada, a demanda, o domiciliaria por cualquier causa, seleccionando de forma preestablecida a los pacientes atendidos en el orden 1, 5, 9, 13 y 17 de su consulta durante 5 días consecutivos con el fin de evitar sesgos de selección. De manera que los resultados finales debieran corresponder a 25 encuestas por médico participante, si se hubieran atendido suficientes pacientes cada día. Se excluyeron, incorporando al paciente correlativo, los pacientes menores de 25 años. La encuesta recoge en un primer grupo de preguntas situaciones y datos de la historia clínica que tienen la consideración de factores de riesgo para los expertos2,4,10 y que se reflejan en la tabla 1. El segundo grupo de preguntas comenzaba por la valoración subjetiva por parte del médico del riesgo de padecimiento de enfermedad tromboembólica mediante una escala cualitativa coincidente con la escala de riesgos recogida en la literatura internacional, y que permitía distribuir a los pacientes en 4 categorías, pacientes con riesgo nulo, bajo, moderado y riesgo alto de padecer enfermedad tromboembólica. Se recogían además datos acerca de la actitud, los fármacos o el tipo de atención que la situación del paciente demandaba, primaria, especializada u hospitalaria.
A cada uno de los factores desencadenantes o de riesgo explorados en la encuesta se le otorgó una puntuación según una escala cuantativa (véase en la tabla 1 la columna de «Puntuación») y se obtuvo al sumarlos un valor de riesgo, distribuyendo a la población en 4 grupos: riesgo nulo, cuando la suma de los factores era 0; bajo, entre 1 y 5; moderado, entre 6 y 11, y alto, si la suma era igual o mayor de 1219.
Los datos de la encuesta fueron analizados en el Departamento de Farmacología y Terapéutica de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid.
Análisis estadístico
Los datos descriptivos están expresados mediante la media y su desviación estándar (X±DE) cuando las variables son cuantitativas, y por los porcentajes, las variables cualitativas.
Las comparaciones entre variables cuantitativas y cualitativas se han realizado mediante ANOVA y las comparaciones entre variables cualitativas mediante la prueba de ji al cuadrado.
El acuerdo entre la apreciación del riesgo por parte de los médicos y el riesgo asignado por la escala cuantitativa (algoritmo), se ha analizado como la comparación de dos métodos diagnósticos realizando un análisis de concordancia. Se han ponderado los desacuerdos parciales o los acuerdos parciales en el caso de variables con cuatro categorías. Como índices de consistencia hemos utilizado el porcentaje de acuerdos y el índice Kappa, con su error estándar para rechazar la hipótesis nula (k=0) con una probabilidad del 95%. La magnitud de Kappa se ha valorado siguiendo la escala de Landis y Koch20,21.
Hemos considerado al algoritmo como estándar para detectar pacientes con o sin riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica, y calculado la sensibilidad y especificidad de apreciación del riesgo por parte de los médicos. Para determinar los sesgos entre la apreciación del riesgo por parte de los médicos y el algoritmo se ha utilizado la prueba de McNemar.
Para comparar la fuerza de concordancia en los distintos subgrupos de pacientes se ha utilizado el estadístico Kappa con su error estándar en subgrupos superiores a 3 g2, siendo g el número de categorías, en nuestro caso dos categorías: ausencia de riesgo más riesgo bajo; y riesgo moderado más alto, y por lo tanto en grupos de 12 o más individuos.
El análisis estadístico se ha realizado con los programas Systat 5.0 y StatView 1.03 para entorno MacIntosch.
Resultados
Los médicos participantes en el estudio atendieron una media de 32,25 pacientes por día, encuestándose 272 pacientes. De ellos, 213 (78%) fueron atendidos en horario de mañana y 25 (9%) en consultas de tarde, y en 34 pacientes (13%) no consta el dato. Fueron atendidos en consulta a demanda 198 pacientes (73%), en consulta programada 48 (18%) y en sus propios domicilios tres (1%). Este dato no constaba en 23 pacientes (8%).
La distribución de la población en cuanto al sexo se expone en la tabla 1. De los 271 pacientes en los que constaba el sexo, 167 (62%) eran mujeres. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la edad de los pacientes de ambos sexos. La distribución de los pacientes en grupos de edad, 68 (26%) tenían una edad entre 25 y 44 años, 107 pacientes (41%) entre 45 y 64 años y 84 (32%) tenían más de 65 años. Tampoco había diferencias en la distribución por sexos en los tres períodos de edad.
En la tabla 1 se exponen los distintos factores de riesgo y situaciones clínicas explorados junto a la puntuación que el algoritmo les otorga, la distribución por sexos en cada grupo de riesgo, edad media y la puntuación media según el algoritmo en cada subgrupo de pacientes.
En la tabla 2 están representados los pacientes distribuidos en las 4 categorías de riesgo según el algoritmo. La edad de los pacientes aumenta progresivamente, siendo este aumento estadísticamente significativo. También hay diferencias estadísticamente significativas en la distribución de los pacientes en cuanto al sexo. Si consideramos el algoritmo como la mejor forma de detectar pacientes susceptibles de instaurar profilaxis para la enfermedad tromboembólica, la prevalencia en esta población sería 45 de 272 (es decir del 16,5%).
La tabla 3, una tabla de contingencia de los riesgos percibidos por el médico y los riesgos atribuibles según el algoritmo, permite establecer la concordancia entre ambos métodos. El porcentaje del acuerdo ponderado es del 83,27%, la Kappa ponderada kw=+0,40 con un error estándar de 0,053 y p=0,000, siendo por lo tanto distinta de cero. Según la escala de Landis y Koch la fuerza de concordancia se consideraría «regular». El test de McNemar es de *2: 38,28 y p=0,000, por lo que existe una infravaloración sistemática del riesgo por parte de los médicos. Las tasas ponderadas de conformidad para las distintas clases son: para riesgo alto el porcentaje de conformidad es del 77,7%, riesgo moderado del 72,8%, para el bajo del 80,5% y para el nulo del 98,2%.
Ya que los pacientes que precisarían profilaxis de la enfermedad tromboembólica en caso de aparecer un factor desencadenante (cirugía reciente, inmovilización más de 3 días o antecedentes de enfermedad tromboembólica en mujer embarazada) son los pacientes con riesgo moderado y alto2, hemos agrupado los pacientes con riesgo nulo y bajo y los pacientes con riesgo moderado y alto. El porcentaje de acuerdos observados con las categorías agrupadas es del 83,77% y la k=0,408 con un error estándar de 0,09. Estos valores no son diferentes de los obtenidos considerando ambos métodos como variables con 4 categorías. El test de McMemar en este caso no aprecia diferencias estadísticamente significativas, por lo que no hay sesgos en la valoración del riesgo por parte del médico al agrupar a los pacientes en sólo 2 categorías.
Si se valora la tasa de conformidad para cada una de las categorías agrupadas se obtiene que la conformidad cuando los pacientes son susceptibles de profilaxis, es del 50% y cuando no del 90%. Siguiendo con este enfoque del análisis resulta interesante calcular los falsos positivos y los falsos negativos: los primeros son del 10%, y los segundos del 50%.
En cuanto al análisis de la concordancia entre la opinión del médico y el algoritmo para los distintos subgrupos de pacientes figura en la tabla 4. Existe un sesgo de infravaloración en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de 12 pacientes que el algoritmo consideró susceptibles de recibir profilaxis el médico sólo consideró a cuatro. La fuerza de concordancia es menor en las mujeres que en los varones, en los hipertensos, en los obesos, en los pacientes con varices y con artritis, y es superior en aquellos con antecedentes recientes de cirugía, aunque no es valorable, ya que el número de pacientes es pequeño. En pacientes con neoplasias, carcinomas metastásicos, hemiplejía, fractura de miembros inferiores, antecedentes de enfermedad tromboembólica, infarto agudo de miocardio reciente, cirugía reciente de fémur y de rodilla, el porcentaje de acuerdos es del 100%, aunque estos subgrupos tienen un número muy pequeño de pacientes para hacer estimaciones estadísticas.
Sólo 4 pacientes reunían los criterios de riesgo moderado o alto y un factor desencadenante (representan el 9% de los pacientes con riesgo moderado y alto de padecer enfermedad tromboembólica, y el 1,5% de la población encuestada). Los 4 pacientes se encuentran incluidos en la segunda y tercera categoría de edad.
A la pregunta de si consideraban necesario iniciar tratamiento farmacológico los médicos contestaron afirmativamente en 14 pacientes, de los cuales sólo tres corresponden a pacientes que siendo de moderado y alto riesgo presentaban un factor desencadenante. Sin embargo, en cuanto al fármaco elegido, en los pacientes que no presentaban un factor desencadenante (falsos positivos), en 3 casos el fármaco se registró como ilegible, en seis no había ningún fármaco y en 2 pacientes el fármaco era un heparinoide tópico. De los 3 pacientes en los que había un factor desencadenante, siendo de moderado y alto riesgo, y que el médico había expresado la necesidad de instaurar tratamiento farmacológico, sólo en dos se expresó el fármaco elegido, en ambos una heparina de bajo peso molecular. Existen otros 6 pacientes en los que el médico contestó negativamente a la necesidad de instaurar tratamiento farmacológico, pero cumplimentó los fármacos por prescribir. En 3 casos era un antiagregante plaquetario (ácido acetilsalicílico), en uno una heparina de bajo peso molecular, en otro un heparinoide tópico y en un último caso un vasodilatador periférico.
Discusión
La prevalencia de pacientes con potencial riesgo moderado-alto de desarrollar enfermedad tromboembólica venosa en nuestro estudio es del 17%, tanto después de aplicar el algoritmo de la guía como aplicando los criterios aceptados en la literatura como factores de riesgo en pacientes hospitalizados10, y un 1,5% de los pacientes encuestados tenían criterios para instaurar tratamiento profiláctico según las recomendaciones internacionales para pacientes hospitalizados2.
Los pacientes con riesgo de enfermedad tromboembólica moderado y alto, y los 4 pacientes que además presentaban factores desencadenantes, tienen edades superiores a los 45 años. Los factores de riesgo, en su mayoría, aparecen en pacientes en este intervalo de edad. Aunque en varios estudios la edad es considerada un factor de riesgo para desarrollar enfermedad tromboembólica, en la aplicación del algoritmo en nuestro estudio no incrementaba la puntuación. No hemos encontrado en la literatura ningún estudio en el que se haya controlado la edad, valorando la posibilidad de que sea un factor de confusión.
En cuanto al predominio de varones en el subgrupo de riesgo alto es probablemente debido al azar, ya que cuando agrupamos categorías, moderado y alto, las diferencias desaparecen.
La fuerza de la concordancia entre el algoritmo y la apreciación del riesgo por parte de los médicos, después de descartar los acuerdos debidos al azar, es de 0,40 para un estadístico que puede tomar valores entre -1 y 1, y puede considerarse como regular. El diseño de este estudio no permite evitar sesgos de selección de los médicos, ya que los que han participado en él no han sido elegidos de forma aleatoria. Todos los médicos habían participado en sesiones docentes sobre la enfermedad tromboembólica, donde se incluía el manejo del algoritmo se ha empleado para la asignación del riesgo, cabe suponer que la concordancia sería inferior en poblaciones de médicos de atención primaria a los que no se hubieran hecho intervenciones docentes.
La sensibilidad de los médicos para detectar pacientes susceptibles de iniciar profilaxis es del 50%, aunque con una especificidad del 90%. Es decir, la verosimilitud de que el médico detecte un paciente susceptible de recibir profilaxis en caso de tener un factor desencadenante, entre los pacientes de alto riesgo, es del 50%. Mientras que la verosimilitud de que no siéndolos lo considere como tal es del 90%. La sensibilidad podría aumentar en una población con alta prevalencia de pacientes susceptibles de recibir profilaxis. Parece preocupante la existencia de un 10% de falsos positivos, sobre todo porque aumenta en subgrupos especiales de pacientes, por ejemplo en pacientes obesos un 18%, pacientes con varices un 20%, inmovilización de más de 3 días un 67% y con antecedentes de vasculopatía un 36%. Este porcentaje también podría aumentar en poblaciones con mayor prevalencia. De hecho, si se considera a los médicos que contestaron afirmativamente a la pregunta sobre si iniciarían tratamiento farmacológico más los médicos que respondieron negativamente a esta pregunta pero cumplimentaron un fármaco, en 16 pacientes se hubiera iniciado tratamiento farmacológico sin que, siendo de riesgo alto-moderado, presentaran un factor desencadenante.
En 3 de los 4 pacientes con criterios de iniciar profilaxis según el documento de Consenso Europeo2 el médico hubiera decidido intervenir, aunque sólo en dos el médico eligió algún fármaco de los aceptados para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica, lo que implicaría un porcentaje similar al encontrado en el estudio de utilización de profilaxis de enfermedad tromboembólica en pacientes ingresados en hospitales españoles9, con las enormes reservas que implica tan escaso número de casos.
Ningún estudio ha demostrado todavía la eficacia y la buena relación coste-efectividad de la profilaxis en pacientes en régimen ambulatorio con riesgo alto de padecer enfermedad tromboembólica, aunque son muchos los autores que exponen la necesidad de abordar seriamente la resolución del problema. Está en marcha un ensayo clínico aleatorizado de profilaxis con heparina de bajo peso molecular durante el período habitual perioperatorio frente a profilaxis con la misma pauta terapéutica durante 3 semanas más, en pacientes sometidos a cirugía general14. Tampoco sabemos si los factores considerados de riesgo en los pacientes hospitalizados son los mismos que influyen en pacientes atendidos en centros de salud de atención primaria.
Mientras se establece esta relación tiene interés conocer la prevalencia de este tipo de pacientes en la población atendida en centros de atención primaria, así como la capacidad de detección de este problema por los médicos que los atienden. Este conocimiento permitirá diseñar posibles estudios de intervención sobre poblaciones de pacientes y médicos, tanto para mejorar el conocimiento de la enfermedad por parte de estos últimos como para seleccionar los grupos de pacientes que más se beneficiarían de una posible profilaxis ambulatoria de la enfermedad tromboembólica.
Declaración sobre intereses
Este estudio ha podido llevarse a cabo por la colaboración y financiación, a través de una ayuda educativa, de Rhône Poulenc Rorer S.A.
La redacción de la encuesta fue realizada por Pharmaconsult S.A.
