Han pasado 15 años desde que el Estado español promulgó el decreto 137/84 en el que se definían las estructuras básicas de salud. Posteriormente, las comunidades autónomas con transferencias en sanidad promulgaron diferentes decretos para poner en marcha la reforma de la atención primaria (RAP) en cada una de ellas. Los resultados de la RAP son, en general, positivos y han mejorado la calidad asistencial. Ésta se ha traducido, básicamente, en la mejora de las infraestructuras de los centros sanitarios, el incremento del tiempo de atención a los pacientes, el mejor control de aquellos con patología crónica, la puesta en marcha de protocolos de prevención, el aumento de la resolución de los problemas de salud, la menor derivación al hospital de los problemas de salud más comunes, el menor gasto farmacéutico por habitante y una mayor satisfacción del usuario. Otros datos positivos son el inicio en la participación en la gestión de los profesionales sanitarios y de los coordinadores-directores de EAP a partir del año 1992.
En la actualidad, el debate de la reforma de la gestión de la AP se centra en intentar definir cuáles son las mejores fórmulas de gestión y organización para conseguir que los profesionales de AP se conviertan en los agentes «llave» del sistema sanitario, y por tanto sean gestores-agentes de los pacientes (gate manager). Los profesionales de AP son los que tienen la capacidad real de distribuir los flujos de pacientes a especialistas, hospitales, centros de pruebas complementarias y servicios de urgencias.
Antes de realizar una propuesta sobre las nuevas fórmulas de gestión, merece la pena llevar a cabo una revisión de lo hecho hasta la fecha.
En el INSALUD, las primeras actividades de descentralización de la gestión en los EAP se inician en 1992; algunos equipos asumen ciertas responsabilidades en gestión básicamente centradas en la gestión del presupuesto de suplencias y la contratación de recursos humanos (menor a un mes) para desempeñar estas tareas. Posteriormente, en 1994, se acreditó a una serie de equipos voluntarios que debían cumplir unas condiciones mínimas: cumplir unos objetivos pactados, aceptar una auditoría externa y cumplir con el presupuesto asignado. Todos estos criterios estaban predefinidos en el contrato-programa de la gerencia de AP y del EAP. Si se cumplían los requisitos, el EAP recibía incentivos económicos en función de los resultados obtenidos y el ahorro presupuestario conseguido. Estos EAP gestionaron el presupuesto de suplencias, la contratación del personal eventual, la organización interna del EAP, la gestión de las reclamaciones, la formación continuada, la gestión de los bienes y servicios (luz, teléfono, pequeñas obras, almacén, etc.) y prescripción farmacéutica. Si bien el tiempo transcurrido no es mucho, sí ha sido suficiente para consolidar el modelo y ser el punto de partida que permita avanzar en los modelos de gestión de los EAP y establecer una línea abierta de discusión entre los profesionales sanitarios y los directivos que permita este avance.
En Cataluña, la situación de la gestión de los EAP presenta diferentes modelos. La Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña, promulgada en 1990, estableció la separación de las funciones de compra y provisión de servicios sanitarios, otorgando a las regiones sanitarias del Servei Català de Salut (SCS) la responsabilidad de contratar servicios sanitarios, lo que ha permitido la existencia de diversas experiencias de gestión ICS (Institut Català de la Salut) «no-ICS» de los servicios de AP. Los proveedores no-ICS están en su mayoría gestionados por empresas de titularidad pública o mixta sin ánimo de lucro, tratándose de consorcios hospitalarios, consorcios municipales, mutuas y en un solo caso una entidad de base asociativa (EBA), constituida por profesionales sanitarios. Estos últimos se hacen cargo de la población atendida y son los responsables jurídicos de la gestión de los recursos públicos asignados a su zona básica de salud. La relación entre los diferentes proveedores no-ICS y el SCS se establece mediante un contrato de prestación de servicios. Los resultados obtenidos en la evaluación de los contratos de todos los EAP de Cataluña no muestran diferencias importantes en función de la entidad que los gestiona. Como aspecto a destacar, en estos contratos cabe mencionar que los servicios de salud se han fijado a partir esencialmente de los objetivos de salud definidos en el Plan de Salud de Cataluña, y que la contraprestación económica viene definida por las características estructurales del EAP, contemplando una parte fija en su pago y una parte variable que se establece en función de resultados cualitativos y cuantitativos de farmacia, de indicadores ligados al plan de salud y objetivos contractuales. Sin embargo, estos contratos deben mejorarse en la línea de establecer modificaciones en los sistemas de pago. Las relaciones con el ICS se establecen mediante un protocolo de colaboración en el que constan los mismos indicadores sanitarios. El Reino Unido, país que siempre ha sido referente para España, en los últimos 7 años ha puesto en marcha el mercado interno; esto ha producido una superior descentralización del sistema, efectos de innovación (empowerment) en cada uno de los diferentes proveedores, ha posibilitado la creación de un espacio contractual entre proveedores y además ha permitido que los médicos de AP tuvieran la posibilidad de gestionar los recursos asignados, con lo que se ha conseguido aplicar la lógica de que el dinero siga al paciente aplicando criterios de eficacia y eficiencia. Si bien estos cambios han sido positivos, se han detectado mejoras susceptibles de aplicar, y así se ha creado una nueva fórmula de organización de los médicos de AP: «Los grupos delegados de médicos de familia» (Commissioning Groups, GP). Éstos son grupos de médicos de familia tanto con autogestión como sin ella, que tendrán un presupuesto específico de prescripción y trabajarán conjuntamente con las autoridades locales, con el objetivo de establecer estrategias de salud y asesorar en el desarrollo de los servicios sanitarios en las poblaciones locales. Otro de los aspectos que se ha modificado es la dimensión de los EAP; éstos se consideran unidades de profesionales que trabajan para atender poblaciones de 100.000 personas, si bien la estructura de los EAP será flexible y estará adaptada a las necesidades locales. Otra de las funciones que se refuerzan en los EAP es que éstos serán los gestores (gate manager) de los servicios de salud para su población y además controlarán los rendimientos de los contratos establecidos con las autoridades locales. Además, en aquellos cuyo EAP sea de tamaño pequeño o se hubiera fragmentado mucho, se potenciará la colaboración de las autoridades locales con los mismos.
En España, la autogestión se ha definido como una opción organizativa en la que los profesionales asumen plena capacidad y responsabilidad jurídica para gestionar los recursos de una manera autónoma, aceptando el riesgo de una trayectoria deficiente. Así, teniendo como referencia esta definición, pueden incluirse en este grupo las fundaciones sanitarias, las entidades de base asociativa (EBA), los consorcios y las empresas sanitarias de carácter público, pero con gestión empresarial. Sin embargo, ninguna de estas opciones de gestión servirá para priorizar los servicios sanitarios, si no están unidas por un contrato en el que se definan los mejores criterios sanitarios basados en la mejor experiencia clínica y pruebas disponibles y que respondan a las necesidades del usuario. Por ello, es imprescindible que el contrato se defina para un período largo de tiempo (3 años parece un período razonable), y debe definirse la cartera de servicios que se va a ofertar. El sistema de pago debe estar especificado y deberá ser capitativo, ajustado por edad y sexo. Además, en la medida posible, debería ajustarse por patología o morbilidad. También se deberá incluir en el mismo un precio por las pruebas complementarias, las derivaciones a especializada, hospitales y servicios de urgencia, farmacia e incapacidad temporal. Se deberá definir las variables a evaluar y el sistema de información que se utilizará. Tampoco deberán olvidarse los riesgos económicos que ambas partes están dispuestas a asumir. Otros aspectos que habrá que considerar en el contrato son la orientación y, por tanto, deberá conseguir un aumento de la calidad de los servicios que se prestan, así como la definición de los «roles de los responsables de los EAP y de los equipos directivos». Además, debe conseguirse un liderazgo de los profesionales de AP. Tampoco habrá que olvidar que las fórmulas de mejora de la gestión no deben ser únicas, sino que deben estar adaptadas a las diferentes realidades del Estado español y que las estructuras de gestión de los EAP no deberán duplicar las estructuras de la autoridad sanitaria ni las otras estructuras de dirección de la empresa a que pertenezcan. Al contrario, deberá facilitar la colaboración entre los profesionales y las autoridades.
En definitiva, se trata de articular un contrato que, por un lado, permita al financiador del sistema público garantizar los servicios que el marco normativo de cada comunidad autónoma se ha comprometido a dar y, por otro, aumentar la satisfacción de los profesionales y usuarios, y así originar repercusiones en los sistemas de incentivación.
Una vez comentadas las premisas que debe contener cualquier fórmula de gestión, es preciso realizar una serie de consideraciones respecto a las implicaciones que tiene la puesta en marcha de estas nuevas fórmulas de gestión. Para poderlas articular, es conveniente que se propongan en equipos de nueva creación, lo que facilitaría la creación de grupos de profesionales que tengan interés en trabajar con estos nuevos sistemas de gestión. Si se ponen en marcha en EAP que ya funcionan, muchos de los cuales están sobradamente preparados y motivados, deberán tenerse garantías de que los actores implicados (profesionales, directores, usuarios, sindicatos y autoridades locales) estén de acuerdo en el proceso y de que a los profesionales que no se quieran integrar no se les podrá obligar y se deberá proponer soluciones para los mismos. Es decir, el proceso no deberá ser traumático, pero no por no estar de acuerdo todos los actores implicados se tendrá que paralizar. Las nuevas experiencias en gestión no pueden suponer un mayor coste al financiador.
Todo ello hace previsible que el futuro de la gestión en AP pase por dos escenarios diferentes: el de los profesionales autogestionados y el de los que no lo están. Pero cuidado con el sistema que propongamos y aceptemos, ya que no podemos generar uno que produzca desigualdades en la equidad de prestación de los servicios de AP a los ciudadanos ni en los profesionales. Para evitar esto, habrá que tener en cuenta que el sistema deberá de ponerse en marcha de forma piloto donde se den las condiciones óptimas, así como que deberá estar sometido a un estricto sistema de evaluación y transparencia en la gestión.
Como siempre hay que aprender, las modificaciones propuestas por los británicos deben servir para ser incorporadas a las de innovaciones de la gestión. Quizás hay que matizar algunos discursos, quizás la verdadera mejora en la gestión que hay que llevar a cabo es realizar el debate en los aspectos operacionales, aquellos que se pueden realizar tanto en los centros autogestionados como en los que no lo están y que son los que algunos profesionales y directivos de los EAP van realizando, mientras otros se pierden en discursos estériles sobre la reforma; miremos a los que avanzan y no a los que no llegan. Nuestro reto está en hacer camino, nuestro camino son nuestras huellas, y al volver la vista atrás vemos la senda que nunca se ha de volver a pisar*.
Que esta senda iniciada por algunos en la experiencia de la autogestión nos sirva a otros para mejorar, aunque si esperamos otros 15 años es probable que ni senda quede.
