y el 56,12% presentaba valores satisfactorios. No se encontró ninguna relación significativa entre el nivel de conocimientos de los pacientes y el grado de control terapéutico. Conclusiones. El nivel de conocimientos de los pacientes en TAO respecto a su enfermedad y tratamiento es muy bajo, y depende fundamentalmente de la edad. Aun así, el control por parte de los profesionales sanitarios y el alto grado de cumplimiento terapéutico, a pesar de los escasos conocimientos de los pacientes, hacen que se obtengan niveles óptimos en dicho control, con un índice de aparición de complicaciones mayores mínimo.
Introducción
El tratamiento con anticoagulantes orales (TAO) ha supuesto una mejora notable en el pronóstico de los pacientes con enfermedad tromboembólica, en la prevención de embolismos sistémicos y en la implantación de prótesis en el sistema circulatorio1-4. Desde hace unos años, y en número creciente, el control de estos pacientes se viene realizando en los centros de salud por los profesionales de atención primaria (AP) con resultados similares a los de las consultas hospitalarias5-10,14.
En algunos estudios europeos publicados recientemente se comienza a plantear la posibilidad del autocontrol11,12 con, hasta ahora, buenos resultados, lo cual proporciona una gran importancia a la educación para la salud. Estas perspectivas nos llevan a plantear seriamente la posibilidad de enseñar a determinados grupos de pacientes a controlar domiciliariamente su TAO, lo cual supondría un notable aumento en su calidad de vida.
Antes de poder llegar a este punto no debemos olvidar que la educación, en el contexto de la anticoagulación oral, es un factor fundamental para obtener buenos resultados. Cuanto más se insista en la educación, mejor control terapéutico se conseguirá y la posibilidad de llegar al autocontrol con las máximas garantías de éxito estará más próxima.
El objetivo de este estudio es averiguar los niveles de conocimientos que tienen los pacientes en TAO en relación con la anticoagulación oral y relacionarlos con el control terapéutico.
Material y métodos
El estudio se ha realizado en el Centro de Salud Pintores de Parla (Madrid), con aproximadamente 20.000 personas de población adscrita a dicho centro. Numerosos profesionales de AP atienden desde hace varios años a pacientes en TAO, los cuales ascienden a 92, llegando a unas 1.800 las determinaciones de INR que se realizan al año.
Los criterios de inclusión empleados fueron: pacientes anticoagulados en control por AP desde al menos 6 meses. Los criterios de exclusión que se emplearon fueron: pacientes encamados o inmovilizados, menores de edad o desplazados.
Diseñamos un cuestionario con 9 preguntas referentes al tratamiento con anticoagulantes orales. Éste ha sido elaborado íntegramente por el autor para este estudio, y no está validado. La puntuación máxima es de 15 y se consideran conocimientos suficientes a partir de 10 puntos. Para evitar distintas interpretaciones en la evaluación de dichas respuestas, se confeccionó una tabla con los conocimientos mínimos para cada respuesta y su puntuación y el test fueron efectuados siempre por el mismo profesional.
Para obtener la información referente a los objetivos secundarios en la hoja de datos se añadieron variables de filiación (edad y sexo), indicación del tratamiento anticoagulante, aparición de complicaciones y resultados de las determinaciones obtenidas en el último año. Para obtener el INR se utilizó el monitor COAGUCHEK® de Roche Diagnostics SL, que analiza INR en sangre capilar mediante las tiras reactivas COAGUCHEK PT Test®.
Para realizar un control de calidad en estos pacientes se consideraron valores satisfactorios los recomendados por el American College of Chest Physicians de 2001 (tabla 1) y el método utilizado fue el análisis transversal del archivo. Se tomaron 6 determinaciones al azar de cada paciente (uno cada 2 meses) desde el 1 de julio de 2001. Si hubo varias tomas en un mes se anotó el resultado más próximo al 1 de julio de 2001. Si el paciente comenzó el TAO después de esa fecha se tomó la fecha más próxima que se dispone (teniendo en cuenta que debe cumplir los criterios de inclusión del estudio), y se obtuvo una determinación cada 2 meses desde dicha fecha al 1 de julio de 2002.
Para estudiar la asociación entre el grado de control terapéutico y el nivel de conocimientos de los pacientes, dividimos los resultados de éstos en dos grupos según el resultado del cuestionario, uno con los pacientes con una puntuación mayor o igual a 10 y otro con los pacientes con un resultado menor de 10 puntos, y los relacionamos con el control terapéutico, definiendo otros dos grupos: pacientes con buen control (con > 66% determinaciones en rango) y pacientes mal controlados (con < 66% determinaciones en rango). Para relacionar estas variables (2 variables cualitativas) utilizamos el test de la χ2. Se utilizó el programa estadístico SPSS 10.0 para Windows.
Resultados
La media de edad fue de 64,66 años, con un rango de 26 a 91. La distribución por sexos fue de 18 varones (36 %) y 32 mujeres (64%). La media de la puntuación total obtenida fue de 7,14 con una desviación estándar de 3,31.
En lo referente al control de calidad se analizaron 294 determinaciones del INR con el resultado de 165 determinaciones en rango (56,12%). De las determinaciones fuera de rango, 129 (43,88%), 63 (48,83%) estuvieron por encima del rango y 66 (51,17%) estuvieron por debajo del rango óptimo.
En la tabla 3 observamos los resultados referentes a cada pregunta.
Figura 1. Relación entre el grado de control y el nivel de conocimientos.
Al relacionar el nivel de conocimientos de los pacientes (test < 10 o > 10 puntos) con el control terapéutico (buen o mal control) observamos que no existe asociación entre los niveles de conocimientos y el control del INR (χ2 = 0,397; p < 0,05).
Discusión
El nivel de conocimientos es escaso y los pacientes siguen un papel pasivo en el seguimiento y el control del TAO. El 70% de los pacientes encuestados no obtiene puntuación en el test como para considerar sus conocimientos «suficientes» (> 10 puntos), y observamos que las preguntas referidas casi exclusivamente a evitar las complicaciones del TAO, valorando sobre todo los conocimientos sobre los riesgos que conlleva el defecto o exceso de anticoagulación y las frecuentes interacciones (preguntas 4 y 5), han sido contestadas correctamente por un escaso número de pacientes (8%). La puntuación media del test en este grupo de pacientes es «insuficiente» (7,14 puntos).
Llama mucho la atención que la pregunta número 8 ha sido contestada por un 96% de los pacientes con la respuesta a, «no pasa nada», lo que nos da información sobre una idea infravalorada, por parte de los pacientes, de los riesgos del mal control del TAO.
Este estudio no puede estimar los conocimientos de los pacientes en otros centros, sobre todo porque el tamaño muestral no es tan extenso como hubiéramos deseado ni este test está aceptado como una forma de control de los conocimientos de los pacientes, pero nos acerca y nos da una idea del conocimiento medio del paciente en TAO. De hecho, desconocemos los niveles de conocimientos de los pacientes en otros centros ya que no existen estudios dedicados a averiguar este factor. Las características de la muestra son similares a las de otros estudios de pacientes en TAO, tanto en sexo, como en edad media. Todos los pacientes llevan un mínimo de 6 meses en tratamiento con anticoagulantes orales y pertenecen a cupos de 10 médicos de AP diferentes. Las distintas etiologías por las que los pacientes están en TAO son similares a las de otros estudios6,14, y se observa un incremento de la indicación del tratamiento con anticoagulantes para pacientes con fibrilación auricular crónica sin valvulopatía13. La edad por sí sola no es motivo de contraindicación del TAO y el 36% de los pacientes de nuestra muestra tienen más de 71 años, aunque observamos que son el grupo con peores resultados en el test.
En lo que respecta al grado de control terapéutico de los pacientes en este centro, el nivel está por debajo (56,12%) de lo recomendado internacionalmente (70%). A pesar de esto el resultado es similar a los encontrados en otros estudios, los cuales varían entre un 50 y un 70%5-8,14.
Afortunadamente, los niveles de conocimientos de los pacientes no se ven reflejados en el control del TAO, ya que sigue siendo el equipo médico el que lleva dicho control. Esto se refleja en que, al comparar los resultados del control del TAO de los pacientes con más o menos conocimientos no hemos hallado una relación significativa. Dicha afirmación demuestra todavía con más fuerza que para que el paciente asuma su parte de responsabilidad y se pueda llegar al autocontrol con mayor seguridad hay que aumentar la educación sanitaria y el nivel de conocimientos de los pacientes en lo referente al tratamiento con anticoagulantes orales. La eficacia de esta actitud en el control del TAO se podría demostrar con estudios de intervención educacional.
Como medidas correctoras a adoptar incidiríamos, sobre todo, en la necesidad de aumentar el grado de educación, en relación al TAO, de los pacientes, no sólo por parte de los médicos, sino muy especialmente por parte de los profesionales de enfermería. Además, atendiendo a los resultados de este estudio, no debemos olvidar la formación de nuestros profesionales, que controlan pacientes en TAO, mediante realización de cursos, talleres y publicaciones relacionadas con la terapia anticoagulante.
Agradecimientos
Al Dr. J. Sánchez Martos por su apoyo. A los doctores S. Díaz Sánchez, F.J. Gordillo López y N. Puche López por sus consejos. Al resto de médicos, residentes, personal de enfermería y pacientes en TAO del centro de Salud Pintores de Parla por su colaboración.
Correspondencia: Ricardo de Felipe Medina. C/ Santiago, 23. 28300 Aranjuez (Madrid). España. Correo electrónico: rdefelipe@terra.es
Manuscrito recibido el 25 de noviembre de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 12 de febrero de 2003.
