La población destinataria en Chile de los cuidados a nivel de atención primaria de salud (APS) presenta diversidad cultural por efecto de los procesos migratorios vivenciados en el país1. Consecuentemente, este escenario constituye un desafío para la APS en cuanto a brindar integralidad en la atención de salud. Al respecto, la Escuela de Enfermería de la Universidad de Chile implementó un proceso de innovación curricular en el año 2013 para desarrollar una formación coherente con los desafíos de la práctica profesional y con un modelo basado en competencias, incorporando el uso de diferentes estrategias didácticas, destacando la simulación clínica entre ellas.
A continuación se presentan algunos antecedentes respecto a la experiencia antes mencionada. En la asignatura Internado Extrahospitalario 2016, 51 estudiantes simularon visitas domiciliarias en 6 escenarios con actores de diferentes nacionalidades en el Centro de Habilidades Clínicas de la Universidad de Chile. Cada estudiante fue evaluado por un evaluador docente (ED) y por el paciente simulado (EPS), a través de una pauta de cotejo validada por docentes expertos de APS. Se valoró la presencia o ausencia de 15 criterios (C1-C15) considerados pertinentes para la atención intercultural. Se desarrolló un estudio descriptivo y exploratorio con foco en epidemiología crítica, las pautas se analizaron con una descripción de frecuencias y se calculó el coeficiente kappa de Cohen inter-observador entre los evaluadores.
Las mayores frecuencias obtenidas (tabla 1) se atribuyen a habilidades comunicativas que complementan la atención clínica y que tributan al establecimiento de relación terapéutica (p. ej., C6: «Mantiene contacto visual» o C2: «Especifica su rol y usa nombre de la persona»), vitales para el cuidado transcultural efectivo. Acerca de esto, algunos estudios señalan que la carencia de habilidades no clínicas (p. ej., comunicativas) son una de las principales razones de incompetencia en cuidado cultural por profesionales de enfermería2. Un facilitador de este proceso es que, según la literatura, la simulación clínica es un instrumento idóneo para valorar competencias no clínicas en salud3.
Frecuencias de criterios visualizados durante proceso de simulación clínica según los diferentes evaluadores. Santiago de Chile – 2016
| Evaluador | Docente (ED) | Paciente simulado (EPS) |
|---|---|---|
| Criterio evaluado (C) | f (N=51) | f (N=51) |
| C1: Se presenta | 43 | 49 |
| C2: Especifica su rol, usa nombre del paciente | 47 | 50 |
| C3: Expone claramente el objetivo de la visita | 38 | 48 |
| C4: Explora las preocupaciones del paciente con preguntas abiertas y claras | 38 | 47 |
| C5: Está atento al relato del paciente, lo escucha sin interrumpir | 48 | 49 |
| C6: Mantiene contacto visual | 51 | 51 |
| C7: Pregunta los sentimientos respecto a la situación en su vida | 30 | 36 |
| C8: Permite y alienta al paciente a hablar de sus problemas | 49 | 39 |
| C9: Resume la información obtenida para aclararla | 25 | 13 |
| C10: Explora su experiencia como inmigrante | 23 | 30 |
| C11: Ofrece recursos para responder información que no maneja | 28 | 40 |
| C12: Invita a una reflexión, sugerencias, preguntas y dudas | 23 | 34 |
| C13: Explica al paciente lo detectado, los factores protectores y de riesgo | 18 | 36 |
| C14: Al final de la visita especifica los planes inmediatos | 27 | 39 |
| Criterio 15: Se despide | 41 | 45 |
En negrita: la mayor y menor cifra de frecuencias obtenidas en el análisis estadístico.
En cursiva: los criterios con mayor variación de frecuencias inter-observador.
Con relación a los coeficientes kappa de Cohen de los 15 criterios para los 6 escenarios, existieron 21 cruces de datos en los cuales el coeficiente de concordancia inter-observador fue igual a 1 (concordancia absoluta). Esta situación fue más frecuente en habilidades como C6 o C5 («Pregunta los sentimientos de la persona»), no obstante, se evidenció un patrón variable de concordancia en otras habilidades complejas como C13 («Explica al paciente lo detectado»), con coeficientes de kappa menores a 0,6, interpretado como concordancia inter-observador discreta o insignificante.
Concluimos que, desde la investigación, puesto que el coeficiente de Cohen ha sido utilizado efectivamente para la evaluación de competencias clínicas en salud4, y para validar instrumentos en la realización de procesos de simulación de alta calidad5, se recomienda potenciar mayormente la vinculación entre simulación clínica y uso de estas herramientas en el contexto de la epidemiología crítica, especialmente en carreras de la salud, aumentando la calidad de los procesos evaluativos y la confiabilidad de los métodos e instrumentos utilizados.
Y desde la educación, debido a que la evidencia señala que las experiencias de simulación clínica son estrategias útiles para realzar la conciencia acerca de la multiculturalidad y su valor para la profesión6, se recomienda potenciar la incorporación curricular de la simulación clínica para la didáctica de la multiculturalidad y, particularmente, como importante estrategia de formación de habilidades no clínicas en ambientes con diversidad cultural.
Finalmente, una limitación es que el proceso de simulación clínica se realizó con una población simulada limitada, considerando finalmente solo 5 nacionalidades diferentes. Es recomendable que, en estudios subsecuentes, se considere ampliar la población simulada, expandiendo el espectro de experiencias en el contexto de la multiculturalidad.
A los estudiantes de enfermería por su compromiso en el aprendizaje, así como a lo/as docentes participantes. También a la Escuela de Enfermería por su constante soporte y al Centro de Habilidades Clínicas facilitar el desarrollo de esta estrategia. Finalmente, a la Dra. Macarena Valdés por su desinteresado apoyo en el análisis estadístico.
