Introducción
En la consulta de atención primaria (AP) se resuelven más del 90% de los problemas de salud de la población1,2. Una de las funciones principales del médico de familia es la gestión de las derivaciones a atención especializada (AE) de ese pequeño porcentaje restante. Una derivación adecuada y ágil soluciona el problema en un breve espacio de tiempo y disminuye las visitas a urgencias. Esto no es siempre posible debido a la dificultad de comunicación3-5 y a la amplia burocracia entre la AP y la AE, que genera largas listas de espera.
En el caso de la cirugía general, que supone un 10,7% de las derivaciones2,4,6, hemos detectado en nuestro ámbito de trabajo que un alto porcentaje de las enfermedades remitidas puede ser diagnosticado con facilidad por el médico de AP y que, además, estos procesos pueden ser tratados actualmente sin ingreso hospitalario. Añadido a esto, en la unidad de cirugía mayor ambulatoria (UCMA) donde, en nuestro medio, se interviene a estos enfermos, los pacientes demandan en sus encuestas de satisfacción la necesidad de una resolución más rápida de sus enfermedades. Por ello se planteó la puesta en marcha de una consulta de alta resolución (CAR) de cirugía sin ingreso, mediante la cual el paciente recibe todas las actuaciones que precise en un mismo día7-9. Los pacientes acceden tras ser remitidos directamente por sus médicos de AP, a fin de mejorar la comunicación AP-AE, proporcionar tratamiento quirúrgico a los pacientes que lo precisen en el menor tiempo posible y evitar desplazamientos. Esto incrementaría la calidad en la atención y facilitaría la reincorpoación del paciente a su actividad habitual. El objetivo del estudio es analizar los resultados de la CAR de CMA diseñada en el entorno de un programa de colaboración entre AP y AE.
Pacientes y métodos
Se ha realizado un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal con pacientes del Área Sanitaria 7 de Madrid. En el estudio se describe el funcionamiento de la CAR, desde su comienzo en febrero de 2002 hasta marzo de 2004. Se ha realizado en la UCMA del Hospital Clínico San Carlos con la participación de los centros de salud del área.
Puesta en marcha de la CAR
Antes de su comienzo, se mantuvieron reuniones preliminares entre la UCMA y la AP para consensuar el funcionamiento y los protocolos de derivación, con la Dirección y Gerencia de AP y una con el Consejo de Gestión. Con los médicos de AP se realizó una reunión informativa y 2 reuniones posteriores, cuando la CAR ya funcionaba, para informar sobre resultados, resolver dudas y valorar propuestas de inclusión de nuevas enfermedades.
Selección de pacientes
Ha sido realizada directamente por los médicos de AP para las enfermedades reflejadas en la tabla 1 susceptibles de cirugía sin ingreso. Se definieron, además, criterios de inclusión y no inclusión que permitieran realizar este tipo de intervenciones (tabla 2). Para completar el protocolo de derivación se solicitó la realización, desde el propio centro de salud, de un estudio preoperatorio que incluyera analítica de sangre, radiografía de tórax y electrocardiograma, con el que el paciente acudiría al hospital el día de la consulta.
El paciente es citado directamente desde su centro de salud en la agenda de la CAR, donde será valorado por un cirujano de la UCMA. Ese mismo día se realizará también la consulta preanestésica y se le dará la fecha de la intervención y la información para la realización de una cirugía sin ingreso. Así, el paciente sólo acude ese día al hospital, además del día de la intervención. También se remite un informe por correo interno a su médico de AP.
Variables del estudio
La variables que se estudiaron fueron: número de pacientes, edad, sexo y procedencia; grado de participación de los médicos de AP; cuantificación de los procesos remitidos y concordancia diagnóstica entre el médico de AP y el cirujano de CMA. Además, se valoraron el cumplimiento de los criterios de inclusión y no inclusión, la realización de pruebas preoperatorias, la duración del circuito y el número de desplazamientos realizados por paciente. También se determinó el índice de sustitución por enfermedades (pacientes atendidos en la CAR para una enfermedad/total de pacientes de CMA para esa enfermedad).
Resultados
Durante los 25 meses del estudio se ha remitido a 188 pacientes desde 15 de los 17 centros de salud del área. De éstos, el 95,2% ha sido visitado en la CAR, mientras que un 4,8% no acudió a la cita.
Han participado 71 médicos de AP (32% del total del área) de quienes el 53,5% ha remitido a más de 1 paciente.
La edad de los pacientes ha sido de 50,8 ± 19,3 años, con un 80% de varones. Las enfermedadaes remitidas se desglosan en la tabla 3. La concordancia diagnóstica entre AP y AE ha sido del 96%, si bien un 10% de los pacientes no cumplía con los criterios de inclusión o las enfermedades propuestas y tuvo que ser operado con ingreso de corta estancia o derivado a otras especialidades. Un 9% no aportaba el preoperatorio acordado.
En cuanto a la duración del circuito, los pacientes han tardado una media de 1,9 ± 1,2 meses en ser intervenidos desde su derivación por el médico de AP, frente a los 4,8 meses de espera media (60% de reducción) según el circuito habitual (fig. 1). No se excluyen de los cálculos los períodos vacacionales de agosto, Navidad y Semana Santa, en los que la unidad permanece cerrada, ni las circunstancias personales de cada paciente que hayan introducido demoras en la intervención (enfermedad asociada, problemas familiares, etc.). El número de desplazamientos al hospital, incluido el realizado para la intervención, ha sido de 2, excepto en el 9% de pacientes que no aportaban los resultados del análisis preoperatorio, en los que ha sido de 4. Esto supone una reducción del 66,6 y del 33,3%, respectivamente, sobre los 6 desplazamientos habituales.
El índice de sustitución global ha sido del 12,6%. Los índices por enfermedades se resumen en la tabla 4.
Discusión
El modelo de CAR, también denominado «consulta única»10, se adapta a multitud de enfermedades que, por su prevalencia, justifican la implantación de estrategias para disminuir las demoras y facilitar a la población el acceso a la AE. Por ello, está siendo adoptado por hospitales y centros de especialidades en diferentes regiones7-12.
En nuestro caso, lo que denominamos CAR no lo sería exactamente, pues las pruebas complementarias del preoperatorio no se realizan en el mismo día, sino que son solicitadas por el médico de AP y el paciente las aporta el día de la consulta; asimismo, por tratarse de enfermedades quirúrgicas, el tratamiento se pospone hasta la fecha de la intervención. La denominación apropiada sería la de «consulta directa»13, donde la forma de derivación de pacientes fomenta la relación AP-AE y disminuye el circuito asistencial en beneficio del paciente.
Mejora de la relación AP-AE
La relación se fomenta de 2 maneras muy claras. En primer lugar implica al médico de AP en el diagnóstico del paciente para procurar una derivación adecuada; por eso, la información que éste hace llegar al especialista es mayor que en las derivaciones habituales4,14. En segundo lugar, al acortar el circuito de diagnóstico y tratamiento, la información generada se plasma fácilmente en un informe que no dará vueltas de consulta en consulta y que llegará en breve al propio médico de AP3, eslabón final del circuito. Habría que añadir que la propia satisfacción del paciente por haber sido atendido de manera ágil y encontrar su problema resuelto mejora la relación con el médico que en primer lugar procuró este servicio (su médico de AP) y disminuye el número de visitas por este problema durante la espera del tratamiento. La consecuencia es un aumento de confianza y un mejor clima en la consulta.
En nuestro estudio, la CAR ha abierto una vía de comunicación entre AP y AE comenzada por las reuniones preliminares para consensuar su puesta en marcha. A partir de aquí, y en parte gracias al conocimiento personal de los médicos que trabajan a uno y otro lado, la relación no se ha basado únicamente en el envío bidireccional de información de pacientes mediante correo interno sino que, además, se ha informado periódicamente del funcionamiento de la CAR y se han mantenido reuniones para la mejora del programa con la inclusión de nuevas enfermedades en una segunda fase. Las propuestas han procedido de los propios médicos de AP (como la derivación de 2 colelitiasis para ser intervenidas). Además, cualquier duda puntual se soluciona al instante por teléfono.
Mejora en la atención al paciente
La mejora más destacada obtenida por el paciente con este modelo de derivación es la disminución en la duración del circuito asistencial, es decir, el período que transcurre desde que el paciente es diagnosticado de la enfermedad hasta que es intervenido quirúrgicamente. Al disminuir el menor número de pasos para ese fin, se pasa de unos 5 meses de demora a algo menos de 2 meses (reducción del 60%) y, además, los desplazamientos al hospital son únicamente 2, el día de la CAR y el día de la intervención (reducción del 66,6%). En una gran ciudad como Madrid, donde los desplazamientos son largos (en ocasiones los pacientes han de tomar más de un medio de transporte para llegar hasta el especialista), el hecho de evitarlos repercute de manera directa en la satisfacción del usuario. Si a esto añadimos las complicaciones sociolaborales que surgen de cada visita al médico, se agradece que éstas sean las menos posibles.
Un aspecto del estudio que ha resultado muy positivo es la elevada concordancia diagnóstica entre AP y AE, fruto de la implicación de los 2 niveles asistenciales en el programa desde su comienzo6,13,15. Cabe destacar el esfuerzo de los médicos de AP para estudiar y diagnosticar a cada paciente e implicarse en la realización del preoperatorio, presionados como están por la demanda asistencial. La disponibilidad de un protocolo conciso de derivación por enfermedades y características de los pacientes y la resolución de dudas personalmente con los médicos de AP han facilitado esta tarea y los buenos resultados obtenidos.
Un aspecto que se debería mejorar es el grado de participación, que aumentaría los índices de sustitución; la finalidad es que todos los pacientes susceptibles de ser intervenidos sin ingreso accedan a la UCMA por esta vía. Otro reto es la inclusión de nuevas enfermedades. En este sentido, el programa sigue un proceso dinámico evolutivo en el que se van incluyendo procesos en respuesta a la demanda de los propios médicos de AP.
Como conclusión destacamos las posibilidades del programa en cuanto a la factibilidad de su realización, su aceptabilidad y su rentabilidad sobre la base de los resultados obtenidos, ya que mejora de forma manifiesta la calidad en la atención al paciente y la relación entre AP y AE. Este sistema puede aplicarse a gran número de pacientes debido a la prevalencia de las enfermedades que incluye y es exportable a otras especialidades médicas y quirúrgicas de otros entornos sanitarios.
