Introducción
Las queilitis de contacto surgen en la zona labial cuando, a partir de una o más aplicaciones de un agente de origen externo, se inicia en la zona una reacción inflamatoria producida por un mecanismo alérgico o de hipersensibilidad. El objetivo del presente estudio es dar a conocer no sólo al estomatólogo, sino también a otros especialistas de la atención primaria, el manejo de esta patología que cada vez es más frecuente en los países desarrollados. Por este motivo, es importante saber diagnosticarla y tratarla correctamente para orientar y ayudar al paciente.
El agente físico que entra en contacto con la piel es generalmente una sustancia de bajo peso molecular y no alergénica por sí misma. No obstante, se forma un complejo por interacción con proteínas celulares epiteliales que acaba induciendo un proceso de sensibilización en un período de tiempo de 1-4 semanas. La exposición adicional al agente sensibilizante en una concentración suficiente comporta que, en un plazo de 24-48 horas, se manifieste una reacción clínica o eritematosa.
Numerosas sustancias han sido descritas como causantes de queilitis de contacto. La mayoría de ellas entran en contacto con los tejidos orales debido a su uso en dentífricos, pintalabios, cosméticos, materiales odontológicos y alimentos, entre otros. Las alteraciones que se producen localmente pueden variar desde una sensación inicial de rubor o calentamiento de la mucosa, seguida de una inflamación localizada y moderada, hasta un gran edema de la mucosa con presencia de vesículas, úlceras e inflamación de los tejidos periorales1.
Recordemos que la función más importante de la piel humana es actuar de barrera en dos sentidos. Por una parte evitando la pérdida de agua, electrólitos y diferentes constituyentes corporales, y por otra bloqueando la penetración de moléculas indeseables o peligrosas que provienen del medio ambiente. La resistencia física y dureza de la piel evita y disminuye los efectos derivados de traumas mecánicos, siendo estas características de gran importancia para la adaptación fisiológica del hombre al ambiente que le rodea y para el mantenimiento de la homeostasis2.
Existen unas bases anatómicas de la barrera cutánea. Se puede comprobar que un penetrante químico que está en contacto con la piel, antes que pueda llegar a la circulación sanguínea, tendrá que atravesar diversas barreras: a) pelo; b) epidermis o capa superficial; c) dermis o capa media-profunda, y d) hipodermis o capa profunda, que está formada por tejido conjuntivo, los mismos elementos celulares que las otras capas, tejido adiposo y folículos pilosebáceos. La cavidad oral es una estructura anatómica cuyos tejidos especializados funcionan conjuntamente y constituye una unidad fisiológica regional denominada sistema «estomatognático». Esta unidad realiza importantes funciones que incluyen masticación, iniciación a la deglución, fonación, respiración, prensión, función sensorial y psíquica. Posiblemente el elemento estructural de este sistema sea el tegumento mucoso, cuya función primordial es la protectora contra factores ambientales adversos dentro de la cavidad oral. La mucosa continúa exteriormente con el tegumento cutáneo e internamente con la mucosa de la orofaringe y de la nasofaringe que se interrumpe por pliegues y conductos de las glándulas salivales menores, mayores y alrededor de los dientes. Los labios forman la pared anterior de la cavidad bucal y están constituidos por 2 estructuras musculares que se unen en las comisuras. La capa muscular está formada en su mayor parte por el músculo orbicular de los labios y forma una zona altamente vascularizada con numerosas papilas pero sin glándulas sudoríparas, sebáceas, ni folículos pilosos. Los linfáticos del labio superior siguen el trayecto de la vena facial desembocando en los ganglios maxilares y a nivel de los labios inferiores lo hacen en los ganglios maxilares y submentonianos. Los nervios sensitivos vienen de quinto par craneal o trigémino y el nervio bucal. La inervación motora proviene del séptimo par craneal o facial3,4.
Recordemos algunos conceptos de inmunología: todos los individuos presentan algún tipo de reacción alérgica, que puede ser beneficiosa, como es la formación de anticuerpos (inmunoglobulinas) como respuesta a las vacunas y a las infecciones, o nociva, caso de la anafilaxia o las dermatitis por contacto por hipersensibilidad retardada. De este modo, el encargado para llevar a término la vigilancia y la defensa contra sustancias extrañas es el sistema inmunológico5. Antígeno es toda sustancia que estimula la formación de anticuerpos humorales o que altera la reactividad de ciertas células como los linfocitos (respuesta mediada por células). Los antígenos que sensibilizan a las personas provocando reacciones de hipersensibilidad retardada o reacciones anafilácticas se denominan alergenos. Otras sustancias, de bajo peso molecular, son capaces de estimular la formación de anticuerpos (sólo si se unen a una proteína) y se conocen con el nombre de haptenos. Las respuestas inmunológicas están destinadas a defender el organismo frente a una gran cantidad de invasores extraños. Las más conocidas son: a) hipersensibilidad del tipo I o inmediato; b) tipo II o mediante anticuerpos citotóxicos; c) tipo III o enfermedades por inmunocomplejos; d) tipo IV o hipersensibilidad de tipo retardado, y e) tipo mixto5-7.
En el caso de las queilitis alérgicas de contacto intervienen, en su mayor parte, reacciones de tipo IV o de hipersensibilidad retardada. Clínicamente aparecen en horas o días, provocando la acumulación de células mononucleadas junto con basófilos y linfocitos derivados del timo. Estas reacciones constituyen una respuesta mediada por linfocitos TCD4 y células de Langerhans, de gran importancia también en la defensa frente a infecciones causadas por gérmenes de crecimiento intracelular. Además, ciertas personas pueden desarrollar este tipo de reacciones frente a sustancias irrelevantes no infecciosas del medio ambiente, provocando reacciones inflamatorias no sólo inútiles sino también perjudiciales7.
Los alergenos que provocan dermatitis de contacto generalmente tienen un bajo peso molecular (<500-1.000 Da) y son conocidos con el nombre de «sustancias químicas simples», aunque tienen una estructura compleja. En general son haptenos (incapaces por sí mismos de provocar una respuesta inmunitaria), pero la sensibilización está dirigida contra la proteína transportadora. En un individuo no sensibilizado el contacto con la sustancia no produce ninguna lesión cutánea, pero si está sensibilizado se pondrá de manifiesto a las 24-48 horas con la presentación de eritema-edema y pequeñas pápulas y vesículas en la zona. El riesgo de surgir una sensibilización depende de diversos factores: de la susceptibilidad individual, de las propiedades sensibilizantes de la sustancia aplicada, de la cantidad de alergeno utilizado y de la concentración por unidad de superficie de la piel7,8.
Concepto y tipos de queilitis
Se denomina queilitis a todos los procesos inflamatorios inespecíficos de los labios que cursan con una semiología común como descamación, erosión y fisuraciones. Ofrecen un cuadro histológico inespecífico y su etiología es diversa. Aquellos procesos inflamatorios y específicos como el lupus, el liquen, el pénfigo y las aftas, etc., no se denominan queilitis. Su localización es la submucosa del labio, que es la zona más rojiza. La mayor parte de las queilitis se dan en el labio inferior y quizás sea debido a una mayor exposición a los diferentes irritantes crónicos, como son luz solar, agentes mecánicos, químicos etc. Según la afectación pueden distinguirse en glandulares y no glandulares. La etiología es muy diversa, como comentaremos más adelante, y según la evolución pueden ser agudas, subagudas y crónicas1,4.
La queilitis de contacto es aquel tipo de patología inflamatoria que se produce a través de agentes de origen externo, los cuales una vez situados en la superficie del labio actúan por un mecanismo alérgico (complejo antígeno-anticuerpo) o de hipersensibilidad. En la mayoría de casos se trata de una reacción alérgica retardada asociada a una respuesta inmunológica celular. Debido a la naturaleza retardada de la reacción después del contacto con el alergeno, generalmente la sintomatología no se manifiesta hasta las 24-48 horas1,7.
Epidemiología
Prevalencia de las queilitis de contacto: los estudios efectuados son relativamente modernos y existe escasa información. La mayoría de valoraciones provienen de las clínicas dermatológicas. Las dermatitis de contacto representan un 4-7% de todas las consultas dermatológicas, según estudios realizados en Suecia y Países Bajos8. Concretamente, y con referencia a la patología labial, se concluye que la prevalencia era de 29,6 por 1.000 consultas en 23.616 personas de raza blanca9. Individualmente, hay que citar factores como el sexo ya que, aunque globalmente no debería existir una diferencia significativa, sí que por un mayor uso de cosméticos predomina en las mujeres esta clase de patología10,11. También las hormonas tienen ciertos efectos sobre las dermatitis de contacto y tanto en el embarazo como durante la administración de anticonceptivos pueden variar el curso de las queilitis de contacto. Se ha descrito una cierta susceptibilidad de origen genético o familiar en las sensibilizaciones, ya que los hijos o hermanos de personas afectadas muestran un aumento de la incidencia de la positividad de las pruebas epicutáneas. A nivel general, se puede comprobar que las reacciones de sensibilización frente a la mayoría de sustancias se producen de forma excepcional y normalmente después de un contacto prolongado. Además en su aparición influye el estado previo de la piel, ya que si se encuentra lesionada es mas fácil que se produzca la sensibilización11.
Etiopatogenia
El período de incubación es el intervalo de tiempo que transcurre entre el inicio y el final del proceso de sensibilización. En términos generales este concepto se ha utilizado para considerar el tiempo entre la exposición al agente y la presentación de los primeros síntomas clínicos (5-25 días a partir del contacto). Una vez producida la sensibilización, un contacto posterior con el alergeno producirá la aparición de síntomas clínicos a las 24-48 horas.
En una primera fase hay que destacar síntomas inflamatorios agudos en los labios. La zona afectada se muestra edematosa, eritematosa, dolorosa y caliente, debido, en primer lugar, a un fenómeno vascular de vasodilatación y de congestión activa. Posteriormente se produce una diapedesis leucocitaria y una exudación plasmática producida por un exceso de líquido en el espacio intersticial. La sensación de calor y dolor del paciente a nivel labial es una queja frecuente que puede provocar dificultades en la fonación y deglución. En una fase posterior, se forman vesículas y ampollas que evolucionan hacia la formación de costras serohemáticas que, si son arrancadas, pueden dejar fisuras y erosiones. Se acompañan de sensación de dolor y prurito. Las lesiones se localizan en la semimucosa, y aunque inicialmente surgen en la zona de contacto con el agente sensibilizante, posteriormente se pueden extender a otras zonas vecinas. La sintomatología desaparece a los pocos días después de eliminar el factor causal, aunque en ciertos casos puede cronificarse1,4,5.
Las causas de las queilitis de contacto son diversas y variadas, y entre los agentes más importantes destacamos los que se citan en la tabla 19,12-21.
Diagnóstico
La mayor parte de las reacciones alérgicas son entidades inespecíficas y a veces difíciles de diagnosticar sólo por el aspecto físico. Por lo tanto, el diagnóstico de las reacciones que se producen bucal y peribucalmente debe realizarse con los datos obtenidos de la anamnesis, los medios clínicos y las pruebas de laboratorio, con el fin de identificar el agente alergénico responsable del desencadenamiento del proceso. La edad y el sexo, en principio, tienen escasa importancia (excepto en el caso de los cosméticos). Los antecedentes profesionales pueden contribuir de una forma decisiva en la identificación del alergeno. En cuanto a los antecedentes médicos, habrá que interrogar al paciente respecto a las enfermedades actuales y pasadas, especificando los posibles antecedentes de asma y reacciones desfavorables a medicamentos. Los antecedentes familiares no aseguran el diagnóstico pero incrementan la posibilidad. Frecuentemente la alergia se presenta después de la administración de medicamentos y, por tanto, preguntaremos sobre la medicación actual y previa, así como las vías de administración. Dentro de la historia dietética, habrá que considerar la ingestión de alimentos con poder alergénico. Indagaremos sobre los productos cosméticos utilizados y, dentro del campo de la odontología, sobre los tratamientos utilizados9,11,12.
Una vez estudiados los antecedentes, preguntaremos sobre la historia clínica de las lesiones presentadas. En este sentido es importante determinar el comienzo, el curso y la evolución de las lesiones. Las reacciones alérgicas bucales suelen ser agudas o de comienzo brusco, y su curso puede ser de 1 o 2 semanas, interrumpiéndose espontáneamente, en especial si el alergeno ya no entra en contacto. Hay que preguntar si el proceso ha sido único o bien, con anterioridad, se había manifestado otras veces. En muchos casos se puede establecer adecuadamente el diagnóstico de afección alérgica a partir del aspecto clínico y de los datos obtenidos. Pero esto no siempre es así, y necesitaremos realizar otras pruebas complementarias. Entre ellas, puede estar indicado solicitar del laboratorio un hemograma completo, para saber si existe eosinofilia o leucocitosis. También el recuento de eosinófilos en las secreciones mucosas (salival, nasofaríngea y bronquial) puede ser de utilidad. Otras determinaciones bioquímicas que pueden aportar información son: concentración de IgE sérica, que nos dará una idea de si se trata de una alergia mediada por IgE y, en el caso de alergias alimentarias, se solicitarán pruebas de las fracciones específicas de la IgE (RAST). Los criterios de diagnóstico se describen en la tabla 21,2,4.
Pruebas epicutáneas. Estas pruebas se han convertido en uno de los instrumentos más importantes para el diagnóstico. Dado que la sensibilización afecta a todo el organismo, si se aplica un alergeno sobre una pequeña zona de piel y se produce una absorción suficiente (24 h), surgirá una reacción inflamatoria. En general se aplica por medio de un parche epicutáneo. La obtención de una reacción positiva confirma que la persona tiene una sensibilización frente a la sustancia probada. La reacción que surge en la piel puede ser: a) negativa; b) dudosa o mínima; c) débil; d) intensa; e) muy intensa, y f) irritativa o falsa positiva. Hay un elevado número de sustancias para pruebas epicutáneas, y por esto el clínico debe orientar sobre cuáles se deberán utilizar para realizar el test. En odontología también pueden realizarse pruebas semejantes que se llevan a cabo en el interior de la mucosa oral9,12,13.
Diagnóstico diferencial
Las queilitis alérgicas ocasionalmente pueden confundirse con otras patologías que tienen una sintomatología común; no obstante, con una correcta historia clínica se llegará normalmente al diagnóstico correcto. Estas patologías son4,8:
Las queilitis de contacto irritativas que presentan un curso clínico menos definido que las de tipo alérgico y están producidas por una gran variedad de sustancias. No responden a una reacción inmunológica sino a una lesión directa en la capa de los ácidos grasos de la epidermis. No existe un período de tiempo predictible entre la exposición y la presentación de la lesión. Además no requiere sensibilización previa.
Las queilitis angulares. Se trata de unas posibles reacciones alérgicas crónicas en los ángulos de la boca, de etiología variable y en general mixta. Existe maceración, fisuración y enrojecimiento. Pueden evolucionar hacia la ulceración y la formación de costras que pueden extenderse a la piel vecina.
Las queilitis de origen físico que puede ser de origen actínico, por isótopos radiactivos, por el frío o el calor. Están producidas por mecanismos de fotosensibilidad.
El herpes simple. Presenta vesículas agrupadas que afectan más a la piel que a la mucosa labial. La histología y la citología exfoliativa muestran su origen viral.
El impétigo. Surgen costras melicéricas y ampollas cutáneas y está producido por infecciones bacterianas.
Otros. Pénfigo vulgar, linfangitis erisipeloide, zona, furúnculo, ántrax, etc.
Tratamiento
El tratamiento de las queilitis alérgicas de contacto empieza con la retirada del agente causal una vez éste haya sido identificado. Pero si existen reacciones locales más importantes o generalizadas, será necesario un tratamiento sintomático. Cuando el edema es importante, estará indicado el uso de frío local (hielo) y la aplicación de un antihistamínico tópico o vasoconstrictor.
Para las erosiones y úlceras se pueden utilizar crema protectora como la Orabase (acetónido de triamcinolona) y, en casos más graves, corticoides tópicos o en spray con prednisolona. Para evitar la infección secundaria se utilizarán colutorios antisépticos, como la clorhexidina. Las molestias o el dolor pueden tratarse con colutorios de bencidamina y preparados de anestésicos locales. En el caso de reacción alérgica grave puede estar indicada la administración de corticoides por vía general1,4,12,13 (tabla 3).
