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Vol. 55. Núm. 5.
(mayo 2023)
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Manejo en atención primaria de las infecciones de transmisión sexual (I). Epidemiología. Síndrome secretor
Primary care management of sexually transmitted infections (I). Epidemiology. Secreting syndrome
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Marta Besa Castellàa,b,
Autor para correspondencia
mbesa.bcn.ics@gencat.cat

Autor para correspondencia.
, Cristina Agustí Benitoc,d,e, Carme Roca Saumellf,g, Juan José Mascort Rocaa,h,i
a Centro de Atención Primaria Florida Sud, Institut Català de la Salut, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b Grupo de trabajo sobre infecciones, subgrupo de infecciones de transmisión sexual, de la CAMFiC
c Centre d’Estudis Epidemiològics sobre les Infeccions de Transmissió Sexual i Sida de Catalunya (CEEISCAT), Departament de Salut, Generalitat de Catalunya, Badalona, Barcelona, España
d Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
e Institut Germans Trias i Pujol (IGTP), Campus Can Ruti, Badalona, Barcelona, España
f Centro de Atención Primaria el Clot, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
g Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
h Departament de Ciències Clíniques, Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
i Grupo de trabajo sobre VIH de la semFYC
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Tabla 1. Recogida de muestras
Tabla 2. Tratamiento de uretritis y cervicitis según patógeno causante17
Tabla 3. Tratamiento de las parejas sexuales18
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Resumen

Actualmente las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un problema de salud pública importante debido a su elevada prevalencia y a que precisan de un diagnóstico y un tratamiento precoces para evitar complicaciones.

En los últimos años se está observando un aumento exponencial de los casos de infecciones causadas por Chlamydia trachomatis y gonococo en población menor de 25años. También se ha detectado un aumento de la incidencia de sífilis y de hepatitisC (VHC), sobre todo en hombres que tienen sexo con hombres (HSH).

El herpes genital sigue siendo la segunda ITS más frecuente en el mundo, por detrás del condiloma acuminado, y la primera causa de úlcera genital en España en la población sexualmente activa.

Durante el año 2020 se observó un descenso de los casos notificados de VIH, pero casi la mitad de estos nuevos casos presentaban un diagnóstico tardío (<350CD4cel/μl).

Las guías actuales recomiendan ofrecer anualmente el cribado de ITS a las poblaciones de riesgo y más frecuentemente en función de dicho riesgo.

Las ITS pueden presentarse, entre otras, en forma de síndromes, como son el síndrome secretor (uretritis, proctitis, cervicitis) o el síndrome ulcerado (úlceras). Las ITS que pueden cursar con síndrome secretor están causadas principalmente por Neisseria gonorrhoeae y C.trachomatis, que infectan conjuntamente hasta en el 40% de los casos, y que producen uretritis, cervicitis o proctitis según el lugar en que se localizan.

El gonococo tiene un periodo de incubación de 2 a 7días y la clamidia de 2 a 6semanas, y se diagnostican a través de PCR y/o cultivo (este último solo válido para gonococo) de las muestras recogidas según prácticas sexuales.

El tratamiento empírico para cubrir ambos gérmenes se realizará con ceftriaxona 1g en dosis única intramuscular más doxiciclina 100mg cada 12horas por vía oral durante 7días o azitromicina 1g en dosis única por vía oral (utilizaremos azitromicina solo si sospechamos que el paciente va a ser mal cumplidor del tratamiento, si hay dificultad para acudir al control o en el embarazo).

Así mismo, siempre que se diagnostique una ITS debe ofrecerse consejo y educación sanitaria para la adopción de conductas sexuales seguras y para la utilización de métodos barrera de manera correcta. Debe realizarse también un cribado de otras ITS (VIH, sífilis, hepatitisB y hepatitisA yC, según riesgo), ofrecer vacunación de VHB y VHA si procede, y estudiar y tratar todas las parejas sexuales de los 3meses anteriores.

Palabras clave:
Infecciones de transmisión sexual
Atención primaria
Epidemiología
Uretritis
Cervicitis
Proctitis
Abstract

These days sexually transmitted infections (STIs) are important public health problems not only due to their high prevalence, but also because they require early diagnosis and treatment to avoid complications.

In recent years, there has been an exponential increase in cases of infections caused by Chlamydia trachomatis and gonococcus in the population under 25years of age. In addition, an increase in the incidence of syphilis and hepatitisC (HCV) has also been detected, especially in men who have sex with other men (MSM).

Genital herpes continues to be the second most frequent STI in the world, behind condyloma acuminata, and the first cause of genital ulcer among Spain in the sexually active population.

A decrease in reported HIV cases was observed during 2020, but almost half of these new cases had a late diagnosis (<350CD4cell/μL).

Current guidelines recommend offering STI annual screening to populations at risk or more often depending on the risk.

STIs can appear in the form of syndromes, such as secretory syndrome (urethritis, proctitis, and cervicitis) or ulcerated syndrome (ulcers). The STIs that can cause secretory syndrome are mainly caused by Neisseria gonorrhoeae and C.trachomatis, which co-infect up to 40% of cases, and also cause urethritis, cervicitis or proctitis depending on where they are located.

Gonococcus has an incubation period of 2-7days and Chlamydia 2-6weeks, and they are diagnosed using PCR and/or culture (the last one only valid for gonococcus) of samples collected according to sexual activities.

Empirical treatment to cover both germs will be accomplished with ceftriaxone, 1g single intramuscular dose plus doxycycline 100mg every 12h orally for 7days, or azithromycin 1g single dose orally (we will use azithromycin only if we suspect a poor compliance with treatment, difficulty in going to the control or in pregnancy).

Likewise, whenever we diagnose an STI firstly, we must offer advice and health education in order to promote the adoption of safe sexual behaviours and the correct use of barrier methods. Secondly, we must also screen for other STIs (HIV, syphilis, hepatitisB, and hepatitisA andC depending on the risk), offer HBV and HAV vaccination if it is appropriate, and finally study and treat all sexual partners from the previous 3months.

Keywords:
Sexually transmitted diseases
Primary health care
Epidemiology
Urethritis
Uterine cervicitis
Proctitis
Texto completo
Epidemiología

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un importante problema de salud pública tanto por su magnitud como por sus complicaciones y secuelas si no se realizan un diagnóstico y un tratamiento precoces.

En 2016 se estimó que había 146.500 personas (IC95%: 134.417-160.908) con VIH en España (prevalencia del 0,37%). Alrededor del 13,7% (IC95%: 11,1%-17,9%) de las personas que viven con el VIH en España desconocen que están infectadas1. En 2020 se notificaron 1.925 nuevos diagnósticos de VIH en España2, observándose un descenso del número de casos notificados del 41% respecto a 2019, atribuible a diversos factores relacionados con la pandemia de COVID-19. El 84,3% fueron hombres y la mediana de edad fue de 36años (rango intercuartílico: 29-46). A pesar de que en España la prueba del VIH se ofrece de forma gratuita en todos los niveles del sistema sanitario, el 45,9% de los nuevos diagnósticos notificados en 2020 presentaban un diagnóstico tardío (<350CD4cel/μl) que aumentaba conforme se incrementaba la edad, siendo del 35,4% en los menores de 25años y del 58,9% en los de 50años o más1.

En el año 2019 se notificaron 12.359 casos de infección gonocócica3; el 79,7% de los casos fueron varones, y la razón hombre:mujer fue de 3,9. La mediana de edad al diagnóstico fue de 30años (rango intercuartílico [RIC]: 24-38). Se notificaron 5.822 casos de sífilis, donde el 88,7% fueron hombres, y la razón hombre:mujer fue de 7,4. La mediana de edad fue de 36años (RIC: 29-46). Los casos de Chlamydia trachomatis en 2019 notificados fueron 17.718, donde el 54,4% (9.788 casos) fueron mujeres, y la razón hombre:mujer fue de 0,8. La mediana de edad al diagnóstico fue de 26años (RIC: 21-33). Por otra parte, se notificaron 453 casos de linfogranuloma venéreo (infección por C.trachomatis L1-L3), el 98,9% fueron hombres, notificándose 5 casos en mujeres. La mediana de edad al diagnóstico fue de 37años (RIC: 30-44).

No se dispone de datos a nivel estatal del virus del papiloma humano (VPH) y del herpes genital. Se estima que la prevalencia mundial de la infección por el VPH es del 11,7% (IC95%: 11,6-11,7), aunque existen diferencias regionales considerables. Sin embargo, la gran mayoría de las infecciones por VPH (70-90%) son asintomáticas y se resuelven espontáneamente en 1-2años. A nivel mundial, la prevalencia más alta de VPH se observa en edades tempranas, alcanzando la prevalencia máxima en mujeres menores de 25años (24,0%; IC95%: 23,5-24,5)4.

El herpes genital es la segunda ITS más frecuente en el mundo, por detrás del condiloma acuminado, y la primera causa de úlcera genital en la población sexualmente activa en España5. Históricamente, el virus herpes simple (VHS) tipo1 se ha asociado con la enfermedad mucocutánea oral y el VHS tipo2 con la infección genital. Sin embargo, estudios recientes evidencian un cambio en la epidemiología del herpes genital, aumentando la prevalencia del VHS tipo1 en España como agente causante de herpes genital, especialmente en mujeres jóvenes6-7.

En los últimos años se ha detectado un aumento de la incidencia y la reinfección por el virus de la hepatitisC (VHC) en gays, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH) y que tienen infección por el VIH asociada a la práctica de chemsex8-9. El informe EMIS, realizado a GBHSH en España, mostró que el 1,8% habían sido diagnosticados por el VHC alguna vez en la vida y, de estos, el 22,7% habían recibido el diagnóstico durante los últimos 12meses y el 12,5% habían contraído la hepatitisC en más de una ocasión10.

Las guías actuales recomiendan realizar la prueba del VIH y de la hepatitisC de forma integrada al menos una vez al año, y cada 3meses en función de la conducta sexual, la historia de ITS y el uso de profilaxis pre y postexposición frente al VIH. Se identifican como grupos más vulnerables a estas infecciones los GBHSH, las personas trans, las personas que se inyectan drogas y sus parejas, y las personas trabajadoras del sexo11.

Además, se deben ofrecer las pruebas de gonorrea, sífilis, clamidia a los GBHSH anualmente, y cada 3meses a aquellos considerados de alto riesgo. Se consideran de alto riesgo todos aquellos que hayan tenido relaciones sexuales desprotegidas con un nuevo compañero, los que hayan sido diagnosticados con una ITS y los que consumen drogas12-13.

En el caso de la infección por clamidia, dada la elevada prevalencia en mujeres jóvenes, es importante ofrecer la prueba anualmente a todas las mujeres jóvenes sexualmente activas, y con mayor frecuencia en función del riesgo.

Infecciones de transmisión sexual que pueden cursar con síndrome secretor

Las ITS que cursan con síndrome secretor son procesos inflamatorios de etiología infecciosa que afectan la mucosa uretral (uretritis), el endocérvix del cuello uterino (cervicitis) o rectal (proctitis), causados por el mismo germen y con manejo terapéutico y preventivo similar.

Los gérmenes más frecuentemente aislados son Neisseria gonorrhoeae y C.trachomatis (en el 20-40% de los casos la infección genital por N.gonorrhoeae se acompaña de infección por C.trachomatis), seguidos en menor frecuencia por Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, adenovirus, VHS y Ureaplasma urealiticum14.

Por lo que a las proctitis se refiere, hay que destacar las causadas por el linfogranuloma venéreo (LGV) causado por C.trachomatis L1, L2, L3.

Infección por gonococo

Está causada por el diplococo gramnegativo N.gonorrhoeae que infecta las membranas mucosas de la uretra, endocérvix, recto, faringe y conjuntiva ocular. La transmisión se produce de forma directa por la inoculación de secreciones infectadas desde una membrana mucosa a otra y tiene un periodo de incubación de 2 a 7días15.

La infección es asintomática en el 70% de las mujeres, siéndolo solo en el 10% en los hombres.

En los hombres la forma clínica más frecuente es la uretritis, manifestándose con un exudado uretral inicialmente mucoso y después purulento, presente en más del 80% de los casos, acompañado de disuria (50%) y, raramente, de dolor testicular y/o del epidídimo. Puede presentar exudado anal (<7%), con dolor o molestias durante prácticas anales, más frecuente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH).

En la mujer la presentación clínica más frecuente es la cervicitis, manifestándose con aumento de la secreción vaginal mucopurulenta (leucorrea) (50%). Puede haber dolor abdominal bajo (25%) y, raramente, metrorragia o menorragia. El 12% presentan disuria por afectación uretral, con síntomas similares a una infección de orina. La infección rectal se puede producir por el paso transmucoso de la infección genital o por prácticas anales15.

En ambos sexos la infección faríngea es asintomática en más del 90% de los casos.

Sin un diagnóstico y tratamiento adecuados se puede producir una diseminación, provocando una enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer y una orquitis-epididimitis en el hombre. También se puede producir una diseminación hemática, ocasionando afectación cutánea, artralgias, artritis, tenosinovitis y sepsis.

Infección por Chlamydia

C.trachomatis D-K es una bacteria intracelular gramnegativa obligada. La infección se produce por inoculación directa de las secreciones genitales infectadas, afecta a las membranas mucosas de los genitales, pero también de la conjuntiva, la faringe o el recto, y tiene un periodo de incubación de 2 a 6 semanas15.

En el 70-80% de las mujeres y en el 50% de los hombres es asintomática.

Cuando da síntomas, en el hombre suele producir una uretritis, con exudado uretral mucoso o mucopurulento escaso y disuria. En la mujer puede haber flujo vaginal, sangrado poscoital o intermenstrual, dolor abdominal bajo, dispareunia y disuria. En los dos sexos, la afectación faríngea y rectal suelen ser asintomáticas, aunque ocasionalmente pueden aparecer molestias anales.

Si no se realiza un tratamiento la infección puede resolverse de forma espontánea al año, pero también puede complicarse. En la mujer puede producir enfermedad inflamatoria pélvica, dolor pélvico crónico y patología tubárica, con mayor riesgo de infertilidad (20%) y embarazo ectópico (8%). En el hombre, orquitis-epididimitis e infertilidad. En ambos sexos puede ocasionar artritis reactiva15.

Diagnóstico

La conducta diagnóstica ante la sospecha o riesgo de N.gonorrhoeae/C.trachomatis variará si se trata de un hombre o de una mujer, y de si presenta clínica o no.

Para la recogida de muestras utilizaremos una torunda con medio de transporte tipo Stuart Amies para cultivo, Gram y examen en fresco. Y una torunda sin medio de transporte si se solicita reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La PCR es una técnica de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) capaces de detectar y cuantificar la presencia de pequeñas cantidades de ADN del patógeno16.

En el hombre que presente exudado uretral recogeremos dos muestras de secreción uretral, una para PCR de C.trachomatis/N.gonorrhoeae (M.genitalium/U.urealiticum) y una para cultivo (útil para antibiograma y estudio de resistencias del gonococo). Debe valorarse la posibilidad de recogida de muestra para cultivo de N.gonorrhoeae faríngea o rectal si existe mucho exudado. En el hombre sin exudado uretral o en estudio de contactos recogeremos una muestra únicamente para PCR de orina concentrada (primer chorro de la mañana u orina concentrada: más de 2horas sin orinar). En función de las prácticas sexuales, tomaremos muestra de otras localizaciones para PCR anal o PCR faríngea16.

En la mujer recogeremos dos muestras de secreción vaginal o endocervical: una para PCR de C.trachomatis/N.gonorrhoeae (T.vaginalis/M.genitalium) y otra para cultivo. Es posible realizar una autotoma por parte de la paciente, adiestrándola previamente sobre cómo hacerlo. No se recogerá muestra de orina concentrada, ya que en la mujer presenta menor rentabilidad diagnóstica.

En función de las prácticas sexuales se recogerán muestras para PCR de otras localizaciones (faríngea y anal) y se valorará el cultivo en función de la clínica y la presencia de exudado.

Todas las muestras, desde su obtención hasta el traslado al laboratorio, se deben conservar refrigeradas (4°C), puesto que estudios recientes demuestran que la conservación y la supervivencia del gonococo es muy superior si se conserva a dicha temperatura (tabla 1)16.

Tabla 1.

Recogida de muestras

Localización  Preparación  Toma de muestras  Contenedor  Comentario 
Uretra  En mujeres, limpiar con gasa estéril o torunda  Si hay secreción, recoger en la torunda. Si no, insertar 2-3cm una torunda fina y rotar 5-10segundos  Cultivo gonococo: torunda con medio de transporte tipo Sutart-Amies con carbón activado.TAAN: torunda específica y contenedor específico  El paciente no debe haber orinado las 2horas previas a la toma de la muestra 
Cérvix  Introducir espéculo sin lubricar. Limpiar el moco cervical con una torunda seca y desecharla  Insertar la torunda 2-3cm en el canal cervical y rotar 5-10segundos  Cultivo gonococo: torunda con medio de transporte tipo Sutart-Amies con carbón activado.TAAN: torunda específica y contenedor específico  No en prepuberales (tomar muestra del vestíbulo vaginal) ni en histerectomizadas (tomar muestra de orina o vaginal) 
Anal/rectal  Canal libre de heces  Introducir la torunda 2-3cm en el canal, rotar durante 10-30segundos. Si se observa contaminación fecal, desechar y obtener otra muestra  Cultivo gonococo: torunda con medio de transporte tipo Sutart-Amies con carbón activado.TAAN: torunda específica y contenedor específico  En HSH y VIH con diarrea tomar muestra adicional para estudio de patógenos entéricos 
Faringe  Utilizar depresor lingual para una correcta visualización  Pilares tonsilares, faringe posterior y zonas ulceradas, inflamadas o con exudado. Rotar la torunda 5-10segundos  TAAN: torundas específicas y contenedores específicos  No contaminar con microbiota de mucosas y lengua 
Vagina  Introducir espéculo sin lubricar. En cribado puede realizarse automuestra a ciegas  Tomar muestra de la zona donde haya más secreción  Cultivo gonococo: torunda con medio de transporte tipo Sutart-Amies con carbón activado.TAAN: torunda específica y contenedor específico  Óptimo para Candida, Trichomonas y vaginosis. PCR de C.trachomatis y N.gonorrhoeae para cribado 

TAAN: técnica de amplificación de ácidos nucleicos.

Fuente: adaptada de Galán Montemayor et al.16.

En ambos sexos se valorará la realización de test rápidos si están disponibles de VIH/lúes/virus de la hepatitisB (VHB) o bien serologías. En función de prácticas de riesgo, añadir serologías frente a VHC y a virus de la hepatitisA (VHA). Ofreceremos vacunación frente a VHB y a VHA si procede15.

Tanto la infección por clamidia como la infección gonocócica son una enfermedad de declaración obligatoria (EDO)14.

TratamientoMedidas no farmacológicas

Se recomendará evitar las relaciones sexuales con penetración hasta pasados los 7días de haber iniciado el tratamiento farmacológico o que se haya verificado la curación17.

Las personas que han tenido una ITS deben recibir consejo y educación sanitaria para que adopten conductas sexuales seguras y utilicen métodos de barrera (preservativo masculino o femenino, barreras orales) de manera correcta y sistemática en sus prácticas sexuales (vaginales, orales y anales), puesto que se ha comprobado que son los instrumentos más eficaces para la prevención de nuevas infecciones15.

Tratamiento empírico

El tratamiento farmacológico de las uretritis y cervicitis debe ser precoz (incluso antes de los resultados de PCR/cultivo). En los últimos años se han detectado en todo el mundo tasas alarmantes de resistencia de N.gonorrhoeae a múltiples antibióticos (penicilinas, sulfonamidas, tetraciclinas y fluoroquinolonas) que complican dicho tratamiento16.

Ante la sospecha de un síndrome uretral, y posterior a la anamnesis y a la exploración, debemos realizar la recogida de muestras para el diagnóstico específico. Si el resultado no es viable para el mismo día, debemos realizar un tratamiento empírico. Ante formas clínicas no complicadas, y teniendo en cuenta que hasta el 20-40% de los casos la infección genital por N.gonorrhoeae se acompaña de infección por C.trachomatis D-K, el tratamiento debe cubrir ambos gérmenes17.

Tratamiento empírico de elección17:

  • -

    Ceftriaxona 1g dosis única por vía intramuscular

  • -

    +a

  • -

    Doxiciclinab 100mg/12h por vía oral durante 7 díasc

  • -

    o

  • -

    Azitromicina 1g dosis única vía oral

Tratamiento específico

Ante la confirmación por cultivo o PCR del agente etiológico causante ser realizará tratamiento específico (tabla 2).

Tabla 2.

Tratamiento de uretritis y cervicitis según patógeno causante17

Germen  Tratamiento de 1.a elección  Tratamiento alternativo  Tratamiento durante el embarazo o la lactancia  Tratamiento en VIH 
Chlamydia trachomatis  Doxiciclina 100mg/12h v.o. 7 díasaoAzitromicinac 1g v.o. dosis única  Ofloxacinob 200mg/12h v.o. 7 díasuEritromicina 500mg/6h v.o. 7 días  Azitromicinac 1g v.o. dosis únicaoEritromicina 500mg/6h v.o. 7 díasoAmoxicilina 500mg/8h v.o. 7 días  Misma pauta 
Neisseria gonorrhoeae  Ceftriaxona 1g dosis única i.m.  Cefixima 400g v.o. dosis única+Azitromicinac,e 2g dosis únicaoAzitromicinac 2g dosis únicaf  Ceftriaxona 1g dosis única i.m.oAzitromicinac,d 2g v.o. dosis únicaoAmoxicilina 500mg/8h durante 7 días  Misma pauta 
Mycoplasma genitalium  Doxiciclinaa 100mg/12h v.o. durante 7 días, seguido deAzitromicinac 1g v.o. al primer día y 500mg/día v.o. durante 4 días más  Moxifloxacinob 400mg/24h v.o. 10 días  Azitromicinac 5días, 1g v.o. el 1.er día y 500mg/día del 2.° al 5.°  Misma pauta 
a

La doxiciclina debe tomarse con un vaso de agua abundante durante las comidas (evitar lácteos o derivados, ya que pueden reducir su absorción). Evitar tumbarse 1hora después de la toma. Durante el tratamiento con doxiciclina debe evitarse la exposición solar.

b

Contraindicado durante el embarazo y la lactancia.

c

La azitromicina debe tomarse con un vaso de agua 1hora antes o 2horas después de las comidas.

d

Azitromicina 2g v.o. en dosis única en caso de embarazo o lactancia y alergia a la penicilina o a las cefalosporinas.

e

Tratamiento con azitromicina para cubrir la localización faríngea y aumentar la sinergia antimicrobiana contra gonococo.

f

Azitromicina 2g v.o. en dosis única en alergia a cefalosporinas.

Fuente: adaptada de Alberny Iglesias et al.17.

Estudio de contactos

Una vez confirmada la infección del caso índice, se debe contactar con todas las parejas sexuales que sea posible con la finalidad de informarles sobre la posibilidad de estar infectadas y de realizar un diagnóstico precoz y tratamiento. Se recomienda estudiar a todas las parejas que hayan tenido contacto sexual con el caso índice 3 meses antes (tabla 3) de la aparición de los síntomas18.

Tabla 3.

Tratamiento de las parejas sexuales18

Germen  Tratamiento  Periodo retrospectivo de identificación de parejas sexuales desde el inicio de síntomas del caso índice 
Neisseria gonorrhoeae  Ceftriaxona 1g i.m. dosis única  3 meses 
Chlamydia trachomatis  Doxiciclina 100mg/12h v.o. 7 díasoAzitromicina 1g v.o. dosis única  3 meses 
Coinfección Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis  Ceftriaxona 1g i.m. dosis única+Doxiciclina 100mg/12h v.o. 7 días  3 meses 
Mycoplasma genitalium  Doxiciclina 100mg/12h v.o. durante 7 días, seguido deAzitromicina 1g v.o. al primer día y 500mg/día v.o. durante 4 días más  3 meses 

Fuente: elaboración propia.

Seguimiento clínico

Se realizará un seguimiento clínico en función de las características de la clínica o del paciente. Puede ser recomendable un control clínico a las 48-72horas.

En las infecciones por C.trachomatis en general no será necesario un control postratamiento, aunque sí estaría indicado en gestantes o en riesgo de reinfección, dejando pasar 4semanas antes de repetir la PCR para evitar falsos positivos. En personas muy jóvenes se recomienda realizar un nuevo cribado a los 3meses17.

En las infecciones producidas por N.gonorrhoeae se realizará un test postratamiento para comprobar la curación (PCR) a las 4semanas de iniciar el tratamiento cuando se trate de una localización faríngea, de una mujer gestante, en casos con evolución clínica desfavorable o si se ha usado tratamiento diferente al de elección sin conocer el perfil de sensibilidad. Si disponemos de cultivo podremos valorar, en función del antibiograma, si se ha realizado el tratamiento correcto17.

Uretritis no gonocócicas

Las uretritis no gonocócicas son ITS que afectan la uretra y que están causadas por cualquier germen que no sea N.gonorrhoeae. Los gérmenes más frecuentes (aparte de C.trachomatis, ya tratada anteriormente) son M.genitalium y U.urealiticum, aunque este último puede encontrarse en forma de germen colonizador en el 30-40% de los individuos sanos sexualmente activos15, seguidos de T.vaginalis, adenovirus y VHS.

El contagio de M.genitalium/U.urealiticum se produce por transmisión directa por inoculación de secreciones genitales o rectales durante las relaciones sexuales, pudiendo ser contagioso de semanas a meses, desde que se produce el contagio hasta que se cura de la infección. El periodo de incubación es de 1 a 5semanas.

Se manifiestan sobre todo como disuria, acompañada de secreción ureteral escasa y mucosa. Hay formas asintomáticas, y pueden aparecer también complicaciones como epididimitis, prostatitis y balanopostitis. En la mujer, el M.genitalium puede causar leucorrea y cervicitis. Hay formas de resolución lenta y formas recurrentes.

El diagnóstico se puede realizar a través de múltiples técnicas de laboratorio; habitualmente se utilizan las técnicas de amplificaciones de los ácidos nucleicos (TAAN), PCR u otras para la detección de M.genitalium y/o U.urealiticum en las muestras uretrales y orina en hombres, vaginales en mujeres y en recto para M.genitalium. También se puede utilizar el cultivo de la muestra para la detección de U.urealiticum16.

Tratamiento

Se recomienda no tener relaciones sexuales hasta que hayan pasado 7días del inicio del tratamiento.

El tratamiento de elección para el M.genitalium es la doxiciclina 100mg/12horas por vía oral durante 7días, seguido de azitromicina 1g por vía oral el primer día y 500mg/día por vía oral durante 3días más. Debido al aumento de las resistencias de M.genitalium a la azitromicina, se recomienda esta pauta extendida, sobre todo a los HSH y/o si ha habido algún tratamiento con macrólidos. El tratamiento alternativo, que daremos si no hay una buena evolución clínica o tenemos una PCR de control postratamiento positiva, es moxifloxacino 400mg/24horas por vía oral durante 10días. Debido a la elevada prevalencia de resistencias a macrólidos, está indicado el test de curación a las 3-4 semanas de tratamiento 17.

En el caso del U.urealyticum se recomienda tratar solo a los hombres sintomáticos y a las mujeres embarazadas. El tratamiento de elección es la doxiciclina 100mg/12horas por vía oral durante 7días, y el tratamiento alternativo es ofloxacino 200mg/12horas por vía oral durante 7días17.

Si persisten signos o síntomas pasados los 30-90días del episodio agudo, y descartada la reinfección, se recomienda instaurar tratamiento que cubra M.genitalium y T.vaginalis, ya que el origen puede ser multifactorial. Trataremos con doxiciclina 100mg/12horas durante 7días, seguido de azitromicina 1g el primer día y 500mg/24horas por vía oral durante 3días más, junto con metronidazol 500mg/12horas por vía oral durante 5días17.

Se recomienda evaluar y tratar a las parejas sexuales de los últimos 3 meses (Mycoplasma y Ureaplasma en formas sintomáticas)17 (tabla 3)18.

Ofrecer siempre el cribado de otras ITS: VIH, sífilis, hepatitisB, gonococo y clamidia.

Linfogranuloma venéreo

El linfogranuloma venéreo (LGV), conocido también como linfogranuloma inguinal o enfermedad de Durant-Nicolas-Favrre, está causado por C.trachomatis L1, L2, L3.

Aunque puede haber formas asintomáticas, la mayoría de los casos se presentan en forma de proctitis aguda con mucha sintomatología (dolor anorrectal, tenesmo rectal, fiebre o malestar). En la exploración física podemos observar una úlcera anal o perianal, no dolorosa ni indurada, acompañada de secreción rectal mucosa purulenta15.

El método diagnóstico es a través de PCR sobre muestra anal o rectal, y el tratamiento de elección es doxiciclina 100mg/12horas por vía oral durante 21días. En caso de alergia a tetraciclinas, embarazo o lactancia materna se realizará tratamiento con eritromicina 500mg/6horas por vía oral durante 21días. Durante el embarazo y la lactancia se debe utilizar eritromicina base. El tratamiento alternativo es la azitromicina 1g por vía oral cada semana durante 3semanas17.

Realizaremos seguimiento clínico del paciente hasta la curación, que normalmente ocurre a las 3-6semanas. Si la evolución clínica es correcta no hace falta realizar test de curación, al igual que en las formas asintomáticas. En el caso de una evolución no correcta, si hay riesgo de reinfección o si se ha utilizado algún fármaco de segunda línea, se recomienda hacer un test postratamiento a través de PCR a las 4semanas del inicio del tratamiento17. Se recomienda estudiar las parejas sexuales de los últimos 3meses18.

El LGV es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO).

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El tratamiento doble, aparte de cubrir la infección por C.trachomatis, tiene una acción sinérgica para evitar las resistencias de N.gonorrhoeae a la cefalosporina.

Durante el tratamiento con doxiciclina se debe evitar la exposición solar.

Siempre que tengamos la certeza que el paciente realizará correctamente el tratamiento y acudirá a control posterior debemos intentar utilizar la pauta larga con doxiciclina para evitar las resistencias a dosis únicas de azitromicina.

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