Introducción
La promulgación en 1986 de la Ley General de Sanidad ha generado la universalización de los servicios sanitarios, provocándose así una situación contradictoria: el gasto sanitario, que crece como consecuencia de aquélla, debe reducirse simultáneamente para evitar el aumento del gasto público, principio irrenunciable para la actual política neoliberal1.
El incremento del gasto sanitario se centra en dos capítulos: recursos humanos y gasto farmacéutico2,3. El problema afecta a la atención primaria, es decir, al núcleo de la reforma sanitaria andaluza4, realizada con el entusiasmo de un amplio número de profesionales fuertemente motivados por los cambios introducidos. No se prevé que los factores generadores de la crisis vayan a cambiar a corto plazo; por esto en los últimos años se han desarrollado múltiples estrategias de gestión basadas en las ciencias económicas aplicadas a la empresa5,6.
Las unidades clínicas son un nuevo ensayo7 en el que un equipo de médicos, enfermeros y muy recientemente auxiliares de enfermería, libremente constituidos, firman un acuerdo de gestión con el SAS, adquiriendo una mayor autonomía y comprometiéndose a lograr unos determinados objetivos. Este estudio pretende conocer las opiniones de los profesionales implicados sobre el nuevo modelo, ya que el plan de calidad8 los considera la clave del sistema sanitario por la importancia estratégica del servicio que prestan.
Participantes y métodos
Diseño
Hemos empleado una metodología cualitativa, ya que se trata de recoger las opiniones de los profesionales ante los cambios de gestión que se vienen operando9, para lo cual ha mostrado ser una buena estrategia de investigación. Los métodos utilizados han sido la obtención de información cualificada a partir de informadores clave que, además de una visión amplia del tema, nos permitiera acceder a fuentes secundarias y captar posibles miembros para el grupo de discusión previsto para una fase posterior. La técnica utilizada para ello fue la entrevista semiestructurada10, que pretende obtener información a través del diálogo con personas, sin listado de preguntas fijas sino mediante un guión de temas que al investigador le interesa tratar, dejando así al entrevistado mayor protagonismo, libertad y sinceridad en el proceso de la conversación.
Las fuentes secundarias seleccionadas a partir de la entrevista a los informadores clave fueron: el «Contrato Programa 2002»11, el «Contrato Programa de los Distritos de Atención Primaria del SAS 2001-2004»12, «Haciendo Gestión Clínica en Atención Primaria»13 y el «Plan de Calidad»8. Todos ellos documentos editados por el Servicio Andaluz de Salud o la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
Finalmente se trató de acceder a la situación concreta generada con el cambio de modelo de gestión y cómo es vivenciada por los profesionales protagonistas. La técnica utilizada para ello fue el grupo de discusión que utiliza al grupo como unidad de análisis para reproducir el discurso social sobre un problema concreto que se desea investigar; se capta así la realidad social sobre ese tema14. Los objetivos perseguidos en la entrevista semiestructurada se recogen en la tabla 1 y los temas tratados en ambas técnicas en la tabla 2.
Los métodos utilizados para la triangulación de resultados consistieron en la concordancia de los resultados obtenidos con ambas técnicas y con la información obtenida de las fuentes secundarias, así como la devolución de los resultados a los participantes.
Participantes
Se entrevistó a profesionales que ocupaban posiciones distintas en los servicios y podían aportar diferentes perspectivas. Un director de distrito y un epidemiólogo con perspectiva global de la zona básica de salud, y 2 enfermeros como profesionales implicados directamente en la tarea clínica asistencial, pero con distinto nivel de experiencia respecto a las unidades clínicas de gestión (UCG). Los criterios que se usaron para la selección se recogen en la tabla 3.
En el grupo de discusión participaron 2 médicos, 2 enfermeros y un epidemiólogo que fueron captados a través de los informadores clave. Los criterios de selección empleados se recogen en la tabla 3.
Resultados y discusión
Los resultados de la entrevista semiestructurada se recogen en la tabla 4. Del análisis de las fuentes secundarias se deduce que las UCG han estado compuestas por médicos y enfermeros (en 2002 se incluyeron los auxiliares de enfermería). Esto supone un cambio respecto a la unidad formada por el equipo básico de atención primaria, que incluía a todos los profesionales de una zona básica de salud. Las UCG que están formadas por, al menos, 2 médicos y 2 enfermeros tienen como población de referencia la asignada por la base de datos de usuarios del sistema sanitario público de Andalucía, más todos aquellos ciudadanos que la elijan en virtud del ejercicio de su derecho a la libre elección de médico.
La UCG adquiere gran autonomía, gestionando el presupuesto que le es asignado y comprometiéndose a cubrir, entre otros objetivos, la cartera de servicios y unos objetivos específicos.
El procedimiento para fijar los incentivos de las UCG viene determinado por la formación de una bolsa económica hipotética, formada por la suma de las cantidades iniciales que cada componente de la unidad podría recibir; la procedencia de este dinero es parte del ahorro que la gestión de la UCG debe generar. Para tener opción a percibir los incentivos, la unidad debe cubrir unos objetivos, entre ellos haber logrado el índice sintético; la bolsa inicial puede duplicarse o incluso triplicarse si se consigue reducir en más de un 4% el gasto inicialmente pactado por la UCG. Sin embargo, el porcentaje de esta bolsa que será definitivamente distribuido entre los componentes de la UCG viene determinado por el porcentaje logrado en el cumplimiento de los objetivos específicos que deben ser detalladamente cuantificados.
Para el análisis de los resultados del grupo de discusión se han establecido las siguientes categorías:
Objetivo de la unidad clínica de gestión
En el grupo de discusión, todos coinciden en reconocer que las UCG han sido creadas para reducir el gasto en la atención primaria; importa, sobre todo, el ahorro del gasto farmacéutico y el de personal:
«Las unidades clínicas se crean para ahorrar pasta, estoy convencido.»
«El dolor de cabeza del distrito es el gasto farmacéutico.»
«Nos hacen cómplices para no cubrir bajas, o cuando se cubren, hacerlo con contratos escandalosamente precarios.»
Motivo de los incentivos
Extraña que por el mismo trabajo que realiza el EBAP se pague a las UCG unos incentivos mucho más elevados; se considera una estrategia para estimular a los profesionales al ahorro y se manifiestan reticencias en relación a aspectos éticos. En este sentido hay que valorar la fuerte implicación de los médicos de familia y los enfermeros en el proyecto y posterior puesta en marcha de los EBAP.
«La incentivación ha sido para motivar a la firma de unidades clínicas y eso tiene muchos problemas.»
«Siempre se nos ha hablado de dinero cuando se nos ha hablado de unidad clínica.»
El epidemiólogo pregunta por qué no se incentiva sólo a los médicos, que son los que tienen capacidad de recetar, pero enseguida ponen de manifiesto a los enfermeros que por su número, y sobre todo por su cercanía a la población, son elementos clave para que esta medida pueda implantarse sin conflicto.
Evaluación del trabajo profesional
Valoran los objetivos comunes como difíciles de lograr, y todos coinciden en considerar muy cuantitativo el sistema de evaluación empleado para valorar su consecución, lo que está provocando un deterioro de la atención prestada al usuario:
«Ahora tenemos que meter en el ordenador todo y, o contabilizamos o explicamos en la historia; no hay más tiempo. La historia clínica ha dejado de ser un instrumento de trabajo, ahora no se explica nada en ella.»
«El ordenador nos obliga a quitar la vista del paciente y pelearnos a veces con una máquina, perdemos la forma de comunicación directa que es tan importante.»
Además, dado que la cartera de servicios es cerrada y común para toda Andalucía, así como la ponderación dada a cada servicio, en el grupo se plantea que la presión asistencial, junto a la importancia concedida a alcanzar el índice sintético, puede desviar la atención de los profesionales hacia los servicios más valorados por la administración o hacia los de más fácil prestación, con independencia de las necesidades reales de una población concreta que no esté bien representada en el perfil general que sirvió de referencia para elaborar la cartera de servicios. El lugar previsto para introducir servicios especiales es la determinación de objetivos específicos que propone la unidad clínica. Sin embargo, el grupo de discusión expresa que la excesiva cuantificación de éstos y el criterio establecido, según el cual un aumento de actividad no justifica el incremento del gasto, pone en riesgo la atención de las poblaciones con necesidades específicas:
«Puedes cubrir el expediente sin controlar a los niños más difíciles para vacunar.»
«No sé de ninguna UC que se haya puesto objetivos según las necesidades reales, sino los más fáciles de cumplir.»
Valoración que hacen los profesionales de las UCG frente a los EBAP
Excepto el enfermero miembro de una UCG, todos coinciden en manifestar diferencias con el trabajo que se realizaba en el equipo básico de atención primaria.
Se percibe un tono de molestia ante la diferencia de incentivos entre el EBAP y la UCG; rechazan, unos con más vehemencia que otros, el principio de la competitividad que estas últimas introducen dentro del centro de salud, y que rompe la colaboración (téngase en cuenta que se trata de un sector profesional sensibilizado con el síndrome de burnout); la competitividad también se ha introducido en las UCG e incluso entre los miembros de una misma UCG, puesto que la distribución interna de los incentivos puede premiar o castigar según la contribución realizada para conseguir los objetivos y el ahorro logrado:
«Los objetivos se cumplen igual en una zona básica que en una unidad clínica, la diferencia está en el dinero que percibimos.»
«El equipo básico se tenía que reunir, tenía que discutir; ahora no, los cargos directivos están demasiado ocupados en los números.»
«Las consecuencias de las UCG sobre el EBAP son muchas; cuando estamos en la unidad clínica nos colocamos como burros de noria y empieza a haber chivos expiatorios.»
Conclusiones
Sin menoscabo de la urgente necesidad de lograr una gestión eficiente de los servicios, los resultados del estudio muestran que los profesionales estiman que el sistema de evaluación e incentivación empleado contiene instrumentos que deben revisarse.
La tabla según la cual se evalúa la producción de servicios (con la que se elabora el indicador sintético) es excesivamente uniforme, ya que la relación de servicios contenida en la cartera de servicios y el coeficiente de ponderación de cada uno de ellos es cada año el mismo para todos los distritos. Este procedimiento ignora diversas variables que podría ser fundamental considerar para atender las necesidades reales de toda la población.
La ruptura del equipo básico de atención primaria y su sustitución por unidades clínicas, como medida de incentivación al ahorro, ha introducido unos niveles de competitividad que deterioran la colaboración entre los que tienen objetivos compartidos.
En relación a la obligatoriedad en la cuantificación, los puntos centrales extraídos de la crítica de los profesionales son aplicables a todo el sistema de evaluación; nos referimos a la rigidez en la composición y cuantificación de la producción de servicios, la ruptura del equipo básico de atención primaria introduciendo la competitividad aun en el seno de cada unidad clínica, y la excesiva cuantificación en los objetivos específicos y comunes a los que se compromete la UCG.
Limitaciones del estudio
La principal limitación del estudio es que sólo se haya utilizado un grupo de discusión por limitación de recursos. Sin embargo, la coherencia entre los resultados y lo que puede deducirse de las fuentes secundarias consultadas (documentos oficiales), así como la importancia que el plan de calidad concede a los profesionales, hacen aconsejable nuevos estudios que permitan profundizar en los resultados encontrados. Entendemos que la efectividad de las medidas adoptadas para la eficiencia de los servicios sanitarios públicos requiere un conocimiento más amplio y detallado del que presentamos.
Agradecimientos
Agradecemos a los profesionales sanitarios de atención primaria la colaboración prestada y su actitud permanente de facilitar nuestro trabajo.
Correspondencia: Ana Solano Parés. Departamento de Ciencias Sociosanitarias. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla. Avda. Sáchez Pizjuán, s/n. 41006 Sevilla. España. Correo electrónico: solano@us.es
Manuscrito recibido el 30 de julio de 2002.
Manuscrito aceptado para supublicación el 3 de febrero de 2003.
