El desarrollo de la medicina basada en la evidencia en las últimas dos décadas ha traído consigo un aspecto habitualmente poco destacado por los expertos en la materia: se ha hecho un notable énfasis en encontrar y aplicar las mejores evidencias disponibles, pero mucho menos sobre otro tema crucial, el punto de vista de los pacientes. La importancia de la visión de los pacientes, lo que opinan, lo que sienten y experimentan con las actuaciones sanitarias y con los tratamientos aplicados, está en el origen del cambio de la relación médico-paciente. Si hace años predominaba el modelo paternalista donde el médico se erigía como fuente única de sabiduría y se acataban sus prescripciones y recomendaciones, hoy se tiende hacia un modelo de decisiones compartidas en que el paciente va cobrando protagonismo. A ello han contribuido también las escasas evidencias disponibles en muchas patologías y el problema de la variabilidad en la práctica clínica.
En este contexto1, los clínicos consideran crucial contar con la opinión de sus pacientes. Una manera de conseguirlo es evaluando los resultados en salud percibidos y comunicados por el paciente de una manera objetiva, precisa y con rigor científico2. Estos resultados (en terminología anglosajona, patient-reported outcomes [PRO]) son valoraciones del propio paciente sobre su estado de salud y el tratamiento que recibe, y comunicadas por él mismo, sin la interpretación de sus respuestas por el médico u otra persona. También abarcan las repercusiones tanto de la enfermedad como del tratamiento recibido en su capacidad de relacionarse y en su nivel de autonomía3. En el término tratamiento se incluyen tanto los fármacos como dispositivos, procedimientos, terapias y actuaciones de modificación de la conducta4. Excluimos de la definición otras dimensiones como pueden ser los aspectos relacionados con el plan de salud o con el manejo interpersonal del proveedor de atención.
La satisfacción con el tratamiento se define como una evaluación por parte del paciente acerca del proceso de administración del tratamiento y sus resultados relacionados4. Se trata de una medida centrada en el paciente que está adquiriendo cada vez más importancia en la práctica clínica ya que, entre otros, podría incidir en el cumplimiento de los regímenes terapéuticos y, por lo tanto, en su efectividad.
Importancia de la satisfacción con el tratamientoEn la bibliografía pueden encontrarse instrumentos válidos y fiables para evaluar la satisfacción con el tratamiento, pero ¿es realmente importante medirla?, ¿aporta información de interés?, ¿puede modificar nuestra actitud terapéutica? Por el momento no tenemos las respuestas definitivas a todas estas preguntas, pero podemos apuntar algunas reflexiones:
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Con esta medida pueden conocerse los aspectos relacionados con el tratamiento que preocupan más al paciente5. Esto permite mejorar el tratamiento presente y considerar dichos aspectos para aplicarlos en el futuro.
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Puede ayudar a diferenciar distintos tratamientos para una misma enfermedad. En los casos en los que la eficacia y el coste son similares, la satisfacción es un factor importante a la hora de escoger un determinado tratamiento (incluido no tratar). En otros casos, la eficacia está disminuida, pero se ve compensada con una mayor comodidad de uso o falta de efectos adversos6.
- 3.
La satisfacción con un tratamiento puede aumentar la adherencia. Si un paciente no está satisfecho con el modo de administración de un tratamiento o con su beneficio, es menos probable que cumpla con el régimen prescrito7. En enfermedades asintomáticas y crónicas esta posibilidad es más acuciante, ya que la probabilidad de abandono del tratamiento es mayor, y en un gran número de los casos se asocia a un aumento de la morbilidad. Es posible que el hecho de conocer el grado de satisfacción del paciente con su tratamiento pueda contribuir a predecir el cumplimiento del paciente y ayudar al profesional en la toma de decisiones8. Además, la satisfacción con el tratamiento se relaciona con los resultados clínicos7.
Es conocido que hay relación directa entre la satisfacción y algunas variables de investigación de resultados en salud, como pueden ser la adherencia y la calidad de vida relacionada con la salud e, indirectamente, con la calidad de vida en un sentido genérico6. A pesar de establecerse estas relaciones entre los distintas variables, resulta muy difícil jerarquizarlas. La importancia que adquiera cada una será relativa, ya que dependerá de los objetivos del estudio o de las metas concretas a alcanzar con el paciente, de la perspectiva del investigador y de la relevancia de un indicador concreto respecto a una enfermedad9 (fig. 1).
La satisfacción presenta una gran variabilidad
Hay una serie de teorías que permiten entender la variabilidad poblacional en las estimaciones acerca de la satisfacción. Lindez-Pelz10 introdujo la teoría del “incumplimiento de expectativas”, que relaciona las expectativas del paciente antes de recibir el tratamiento con su grado de satisfacción después de recibirlo. En esta teoría se resalta la importancia de la brecha entre lo que el paciente espera y lo que realmente obtiene tras la administración de la terapia. Los pacientes que tengan unas expectativas muy altas probablemente se sentirán menos satisfechos con el tratamiento recibido, mientras que los pacientes con expectativas más moderadas obtendrán resultados más acordes en cuanto a la satisfacción. Una de las consecuencias más atractivas de los tratamientos satisfactorios es que pueden tener impacto en la efectividad terapéutica11. El bajo cumplimiento suele deberse a una baja satisfacción con algún componente del régimen, ya sean efectos secundarios, eficacia o comodidad11. De hecho, en la práctica médica habitual se ha visto que los pacientes con un nivel de satisfacción con el tratamiento mayor suelen presentar un mejor cumplimiento terapéutico12.
Además, la satisfacción adquiere importancia en la elaboración de nuevas terapias11. La reacción del paciente es necesaria para el desarrollo de nuevos productos, como parte imprescindible del marketing farmacéutico4. El punto de vista del paciente es crucial, ya que hay aspectos relacionados con la comodidad de la aplicación, con el impacto en las actividades cotidianas, las interrelaciones sociales, etc., que solamente pueden ser percibidos por él mismo13. Otro aspecto fundamental que tener en cuenta en la valoración de la satisfacción es la variabilidad en un mismo sujeto14. Se define como un cambio en la autoevaluación de un resultado debido a variaciones en los estándares de medida internos del encuestado (recalibración), en sus propios valores y, como consecuencia, a una redefinición de la variable de resultado (reconceptualización)15. Dicha variabilidad posee una elevada implicación potencial en los estudios longitudinales16. Debido a ella, se podrían ver atenuadas las estimaciones sobre los efectos de los tratamientos, ya que los pacientes se van adaptando con el tiempo tanto a la posible toxicidad del tratamiento como a los cambios en el estado de la enfermedad16.
¿Qué factores influyen en la satisfacción con el tratamiento?La satisfacción está claramente relacionada con las características demográficas del paciente y con sus preferencias personales17 (fig. 2). Tras la realización de un metaanálisis, Hall et al18 observaron que, de las características demográficas, influían notablemente en la satisfacción la edad, el nivel de educación y el salario. Las puntuaciones de satisfacción más altas eran las de los pacientes con edad más avanzada y educación de un nivel más bajo.
Marco conceptual para la satisfacción con el tratamiento. CVRS: calidad de vida relacionada con la salud. Adaptada de Weaver et al19.
Otros factores determinantes tanto de la satisfacción con la atención médica como de la satisfacción con el tratamiento son el estado de la enfermedad, la relación médico-paciente, las expectativas del paciente y la historia de la enfermedad4. Independientemente, el factor más importante es el propio tratamiento y sus factores relacionados. Entre ellos, destacan la información sobre él mismo, el acceso a la terapia y su coste. Los resultados producidos tras la terapia son factores determinantes de la satisfacción, incluido el impacto en los síntomas y la adherencia. La complejidad, la incomodidad y la conveniencia del tratamiento también afectan a la valoración de la satisfacción4. En la revisión sistemática llevado a cabo por Weaver et al19, las dimensiones más habitualmente incluidas en los instrumentos de medida de la satisfacción fueron: satisfacción general (47%), resultados terapéuticos (47%), información sobre la enfermedad (37%), malestar relacionado con el tratamiento (31%), diseño del producto (31%) y conveniencia (que se adecuen a la comodidad, los propósitos y las necesidades del paciente, 31%).
Como ya se ha mencionado anteriormente, la relación médico-paciente tiene impacto en la satisfacción con la atención médica20 y podría repercutir en la satisfacción con el tratamiento. De esa relación, destacan la calidad de la intervención, el estilo empleado en la comunicación, el efecto que expresa el médico y el nivel de la información obtenida. Además, el nivel de satisfacción puede variar por condiciones diversas11.
¿Cómo evaluar la satisfacción?Normalmente, los pacientes pueden comentar diversos aspectos de su tratamiento con el profesional, pero suelen estar muy limitados por el escaso tiempo disponible, la existencia de otras prioridades, la dificultad de expresión o simplemente la renuencia a mencionar fuentes de insatisfacción21. El diseño de cuestionarios para medir la satisfacción ofrece una alternativa válida y fiable si los procesos de elaboración y validación del instrumento, o en su caso de adaptación transcultural, han sido metodológicamente correctos. En la actualidad hay pocos, y la mayoría de ellos no están validados y adaptados a nuestra cultura y nuestro idioma. Algunos de los más aceptados internacionalmente —véase la base de datos del Instituto Mapi Research (www.mapi-research.fr) y la base española BiblioPRO (http://iryss.imim.es/iryss/BiblioPRO.asp)— incluyen:
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El cuestionario sobre satisfacción con el tratamiento de la diabetes (Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire) consta de 8 ítems valorados con una escala tipo Likert22. El cuestionario presenta entre sus limitaciones un efecto techo acusado23. En estos casos la satisfacción con un tratamiento nuevo puede no resultar tan diferente respecto a la del tratamiento anterior. Para evitar esta limitación se diseño el Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire-change version (DTSQc). El DTSQc se emplea habitualmente en los casos en que hay un cambio de medicación y permite llevar a cabo una comparación entre tratamientos.
- 2.
Para la diabetes también se diseñó un cuestionario relacionado con la satisfacción con la insulina: Insulin Treatment Satisfaction Questionnaire (ITSQ)23. Es un cuestionario con 22 ítems que miden la inconveniencia, la flexibilidad del estilo de vida, el control glucémico, el control hipoglucémico y la satisfacción con el dispositivo. Las respuestas se valoran con una escala tipo Likert. Los ítems del cuestionario se transforman en una escala de 0 a 100. Las puntuaciones más altas indican mayor satisfacción con el tratamiento
- 3.
El HIV Treatment Satisfaction Questionnaire (HIVTSQ)24 evalúa la satisfacción de estos pacientes con la medicación. Consta de 10 preguntas valoradas con una escala Likert. Una mayor puntuación implica una mayor satisfacción. Las preguntas se dividen en dos subescalas: satisfacción clínica y satisfacción con el estilo de vida.
- 4.
Otros cuestionarios específicos son:
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Arthritis Treatment Satisfaction Questionnaire (ARTS)25. Este cuestionario autoaplicable está formado por 18 preguntas con las que se miden 4 dimensiones del tratamiento: eficacia, conveniencia, tolerabilidad y cuidado médico. Además, nos permite diferenciar entre pacientes que precisan un cambio de tratamiento y pacientes en los que no es necesario.
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Satisfaction with inhaled Asthma Treatment Questionnaire (SATQ)26. Es un cuestionario autoaplicable de 26 ítems que se agrupan conceptualmente en 4 subescalas: efectividad, facilidad de uso, inconvenientes producidos tanto por la medicación como por efectos secundarios y preocupaciones del paciente.
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The Renal Treatment Satisfaction Questionnaire (RTSQ) mide principalmente resultados psicológicos (conveniencia y flexibilidad) en los cuales el profesional puede incidir modificando el régimen del tratamiento o adaptando la modalidad del tratamiento a las necesidades de cada individuo en la insuficiencia renal crónica27.
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El cuestionario Treatment Satisfaction Questionnaire Crohn28 está compuesto por 32 ítems que poseen 6 subescalas: síntomas, satisfacción, expectativas, relación con el médico, comodidad y coste. Es el primer cuestionario diseñado específicamente para determinar la satisfacción terapéutica en pacientes con enfermedad de Crohn.
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Los cuestionarios citados son específicos para cada afección, por lo que su uso está limitado a ellas. Podemos destacar un cuestionario genérico: Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication (TSQM)29, que mide 4 dimensiones: efectos secundarios, eficacia del tratamiento, comodidad de uso y satisfacción general. Presenta algunas limitaciones, ya que no incluye aspectos relacionados con la satisfacción con la atención médica o cómo la medicación afecta a la vida cotidiana de los pacientes. Estas limitaciones hicieron que se llevara a cabo el diseño de un nuevo cuestionario genérico: SATMED-Q8, en el que se incluyeron los dos aspectos mencionados. Se lo consideró válido, fiable y factible para un uso sistemático en la práctica clínica, como un instrumento unidimensional.
En la tabla 1 se describen los principales instrumentos disponibles para medir la satisfacción con el tratamiento. Se ilustran con los resultados de diferentes trabajos de investigación que los utilizan como variable de interés.
Cuestionarios para medir la satisfacción con el tratamiento
| Nombre | Patología | Datos de validación en su elaboración original | Adaptación en España | Ejemplos de trabajos que lo emplean | Principales resultados |
| Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire status22 | Diabetes | Sí30 | Sía: España (castellano, catalán), Estados Unidos (inglés, español) | Ensayo clínico aleatorizado y prospectivo que evaluó el cambio de insulina humana premezclada a insulina Lispro premezclada31 | No hubo cambios en la puntuación a los 4 meses excepto en el ítem “conveniencia”, en el que se observó una ligera mejoría al administrar insulina Lispro |
| Ensayo clínico aleatorizado en el que se comparó insulina glargina y exenotida32 | En ambos regímenes se observaron diferencias significativas entre la fase inicial y la final, especialmente en los ítems relacionados con la hiperglucemia e hipoglucemia | ||||
| Estudio de casos y controles no aleatorizado; se comparó la infusión continua de insulina subcutánea con las inyecciones de insulina diarias y múltiples33 | Las puntuaciones más altas fueron para la infusión continua. Al compararla de manera separada con NPH diaria o glargina, se obtuvieron resultados similares | ||||
| Ensayo clínico en el que se compara la satisfacción con el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipos 1 y 2 al cambiar de insulina lispro a insulina aspart en infusión continua de insulina subcutánea34 | Las puntuaciones obtenidas con ambos tratamientos fueron similares, por lo que se demostró que los pacientes estaban igual de satisfechos excepto en el ítem que se refiere a la recomendación del tratamiento, en el cual la insulina aspart se demostró inferior | ||||
| Renal Treatment Satisfaction Questionnaire28 | Enfermedades renales | Sí | ¿? | Validación del cuestionario28 | Realizaron el cuestionario 140 pacientes. Los pacientes con trasplante exitoso se encontraban más satisfechos que los pacientes en hemodiálisis y los pacientes en diálisis continua peritoneal ambulatoria |
| Arthritis Treatment Satisfaction Questionnaire26 | Artritis | Sí | Sí26 | Validación del cuestionario26 | Se utilizó una muestra de 163 sujetos. Se encontró relación entre la satisfacción con el tratamiento y aspectos físicos, psicoemocionales, cumplimiento terapéutico y dolor percibido |
| Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication30 | Genérico | Sí | Síb | Validación del cuestionario30 | Se observaron diferencias significativas en las puntuaciones del cuestionario atribuibles a la vía de administración (oral, inyectable, tópica, inhalada), la gravedad de la enfermedad y el tiempo de medicación |
| Treatment Satisfaction Questionnaire Crohn29 | Enfermedad de Crohn | Sí | ¿? | Validación del cuestionario29 | Los pacientes con mejores resultados clínicos obtuvieron puntuaciones más altas y mejor satisfacción |
| Genital Herpes Treatment Satisfaction Questionnaire35 | Herpes genital | Sí | ¿? | Determinar la preferencia, la satisfacción y la CVRS de valaciclovir en terapia de eliminación frente a la terapia ocasional36 | Se completó el cuestionario en las semanas 12 y 24. La terapia de eliminación tuvo puntuaciones más elevadas, por lo que la satisfacción fue mayor, especialmente en control/eficacia, conveniencia/estilo de vida y en general |
| Cancer Therapy Satisfaction Questionnaire37 | Cáncer | Sí | Síb, español para Estados Unidos | Relación entre las variables clínicas y la satisfacción con el tratamiento en pacientes con cáncer de mama, pulmón o colorrectal38 | Los pacientes que obtienen menos mejoría de la enfermedad, los que presentan efectos secundarios y los que tienen peor informe médico son los que están menos satisfechos (puntuaciones más bajas en el cuestionario) |
| Insulin Treatment Satisfaction Questionnaire24 | Diabetes | Sí | Síb | Comparación de la eficacia/seguridad de la insulina aspart bifásica 30/70 frente a glargina en pacientes con diabetes mellitus tipo 239 | En ambos tratamientos se obtuvo un resultado general similar |
| Compararon el cambio de satisfacción entre la insulina aspart y la insulina lispro38 | Las puntuaciones generales fueron significativamente superiores con insulina aspart en aspectos de flexibilidad del tratamiento, control hipoglucémico y control glucémico | ||||
| Treatment Satisfaction with Medicines Questionnaire (SATMED-Q®)8 | Genérico | Sí | Sí8 | Validación del cuestionario8 | Propiedades psicométricas satisfactorias en la validez de las subescalas y la fiabilidad de las subescalas y las escalas generales. No se evaluó la sensibilidad a los cambios |
| Treatment Satisfaction Questionnaire for Gastroesophageal Reflux Disease40 | Reflujo gastroesofágico | Sí | ¿? | Validación del cuestionario44 | La evaluación de la satisfacción desde el punto de vista del paciente fue más discriminante que la evaluación del médico |
| HIV Treatment Satisfaction Questionnaire41 | VIH | Sí | Sía | Comparación de la satisfacción con el tratamiento entre combivir/abacavir y combivir/indinavir42 | Las puntuaciones más altas de satisfacción se obtuvieron en la combinación combivir/abacavir |
| Tres estudios compararon la satisfacción con el tratamiento entre inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos con elevada actividad antirretroviral (entre ellos abacavir) y los inhibidores de la proteasa con elevada actividad antirretroviral43 | En los 3 estudios la satisfacción fue más elevada en el grupo del abacavir y esto se pudo observar a las 4 semanas y se mantuvo durante todo el tratamiento. Los factores destacados fueron: conveniencia, flexibilidad, impacto en el estilo de vida y efectos secundarios | ||||
| Satisfaction with inhaled Asthma Treatment Questionnaire (SATQ)27 | Asma | Sí | Sí27 | Validación del cuestionario27 | En la validación del cuestionario queda pendiente medir la sensibilidad al cambio (responsiveness) y determinar la “mínima diferencia clínicamente importante”. La fiabilidad y la validez fueron aceptables tras la adaptación |
| Patient Satisfaction Questionnaire for Anemia Treatment (PSQ-An)44 | Anemia | Sí | ¿? | Validación del cuestionario48 | Limitaciones: pacientes principalmente de sexo femenino, los ítems iniciales se obtienen de la literatura y no de un grupo focal,y no hay diferencia entre distintos estadios de la enfermedad |
CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Debido al aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas, parece previsible que cada vez será más necesario tener en cuenta el punto de vista de los pacientes en cuanto a su satisfacción, de la misma forma que se valora en otros aspectos de la vida. Para los profesionales, los gestores y la industria farmacéutica va a ser un área vital de desarrollo, puesto que en un entorno más competitivo y con altas tasas de bienestar, el paciente, como actor principal de su enfermedad, tiene que convertirse en el decisor clave sobre sus tratamientos.
En el futuro, sería necesario efectuar nuevos estudios con diferentes grupos de población y distintas enfermedades, con el fin de disponer de más evidencias que permitan relacionar una mayor satisfacción con el tratamiento con unos mejores resultados en salud. Además, sería deseable disponer de cuestionarios más sensibles y fáciles de administrar y analizar que se pueda emplear en la práctica clínica habitual2.
