Desde un punto de vista diabetológico, entendemos por autocontrol aquel conjunto de capacidades que incorporan los conocimientos y las actitudes que han de permitir al diabético tener un control metabólico lo más óptimo posible, basándose en sus propios recursos y habilidades. El autoanálisis es una parte del autocontrol y se puede definir como un conjunto de técnicas que hay que realizar para obtener información sobre la situación de la diabetes.
El autoanálisis de la glucosa en sangre capilar es un componente básico en el plan terapéutico de la diabetes mellitus, ya que es esencial para mejorar la seguridad y la calidad del tratamiento y también para evitar o retrasar la evolución de las complicaciones tardías. El autoanálisis de la glucosa tiene como finalidad determinar la glucemia capilar con relación a diferentes situaciones. Permite que los pacientes diabéticos utilicen estos resultados para ajustar mejor el tratamiento, para identificar y tratar adecuadamente las situaciones de hiperglucemia e hipoglucemia y para facilitar su capacidad de decisión y resolución de problemas.
Diferentes trabajos sobre el consumo de tiras reactivas en pacientes con diabetes mellitus que realizan autoanálisis muestran que el consumo de tiras aumenta con el tiempo. Creemos que es favorecido en gran parte por la accesibilidad de los reflectómetros (bajos costes, simplicidad de uso) y de las tiras (dispensadas en el centro de salud). No se ha demostrado correlación entre el consumo y el grado de control de la diabetes.
Desde la apertura de nuestra área básica de salud (ABS), en 1993, el número de pacientes diabéticos que realizan autoanálisis se ha incrementado considerablemente. El aumento se explica, en parte, por una mayor prevalencia de diabéticos identificados, así como por un mayor consumo de tiras reactivas. Por este motivo, nos pareció necesario adecuar el uso de tiras reactivas mediante recomendaciones consensuadas por todos los profesionales implicados en el control y seguimiento de los pacientes diabéticos.
La indicación de tiras reactivas depende del tipo de diabetes, de la situación clínica del paciente, de los objetivos terapéuticos y del tipo de tratamiento que realiza. Los profesionales sanitarios pautan unas recomendaciones sobre la frecuencia del autoanálisis en función de estas variables, de acuerdo con los estándares establecidos por las sociedades científicas.
Objetivo. El objetivo principal de nuestro estudio es evaluar la intervención de enfermería al adecuar el consumo de tiras de los diabéticos según estándares consensuados, así como conocer el grado de cumplimiento de las pautas indicadas y valorar si la adecuación del consumo puede modificar el grado de control de la diabetes.
Diseño. Se trata de un estudio de intervención antes y después.
Emplazamiento. El ámbito de estudio es una ABS perteneciente a un medio semirrural, con una población asignada de 10.562 habitantes con una prevalencia de DM identificada en adultos del 4,5%.
Participantes. El período de inclusión fue de noviembre de 1998 a marzo de 1999, entrando en el estudio todos los pacientes diabéticos que acudían a visita programada de enfermería y reunían criterios siguientes: pacientes diabéticos tipo 2 seguidos habitualmente por el equipo de atención primaria (EAP) que utilizaban reflectómetros para el autoanálisis de la glucosa capilar y tenían un registro previo de consumo de tiras reactivas mínimo de 8 meses antes de la intervención. Excluimos a los pacientes que carecían de datos previos registrados sobre el consumo de tiras reactivas y a aquellos que eran controlados por el endocrinólogo.
Intervención. La intervención consiste en impartir un mensaje educativo previamente consensuado y estandarizado sobre el autoanálisis en sangre capilar. El mensaje incluye la indicación de tiras, el objetivo del autoanálisis y como la periodicidad de uso. Para definir esta información hemos seguido los criterios del Grup d'Estudi de la Diabetes a l'Atenció Primària de Salut (GEDAPS)1.
El período de intervención se prolongó hasta un año después de incluir el último paciente. Durante este período se dispensaban las tiras reactivas y se efectuaba el seguimiento de los pacientes de acuerdo con el protocolo habitual del ABS, que supone un mínimo de un control de enfermería cada 3 meses.
Mediciones principales. Los pacientes seleccionados para el estudio se citaban en la consulta de enfermería y se informaba del uso y adecuación de las tiras. Para ellos se utilizó un mensaje educativo estandarizado (tabla 1), sobre el autoanálisis en sangre capilar, según las recomendaciones sobre la adecuación de consumo de tiras de las sociedades ya mencionadas (tabla 2).
Las variables analizadas han sido: edad, sexo, tratamiento (dieta, antidiabéticos orales [ADO] y/o insulina); presencia de complicaciones (neuropatía, macroangiopatía; microangiopatía: nefropatía y/o retinopatía); consumo de tiras reactivas antes de la intervención; consumo postintervención; HbA1c antes de la intervención; HbA1c posterior a la intervención (última HbA1c registrada); pauta indicada de autocontrol; adecuación del consumo pre y postintervención (consumo no desviado ± 10% respecto a la pauta indicada).
Resultados. Se han seleccionado un total de 79 pacientes, que representa un 19% de diabéticos de nuestra ABS, que cumplían los criterios de inclusión. Se han perdido 8 pacientes: 3 fallecimientos y 5 pacientes que no acudieron a consulta.
La edad media ha sido de 71 años, con una desviación estándar de 10,1. Un 59% son varones y el 41%, mujeres. El tipo de tratamiento se ha distribuido en: 14%, dieta; 39%, antidiabéticos orales; 34%, insulina, y 13%, antidiabéticos más insulina. Un 59,2% presentaba complicaciones a causa de la diabetes.
El consumo medio de tiras reactivas previo a la intervención era de 24,5, y postintervención de 20,4; así pues, han disminuido 3,9 unidades/mes (IC del 95%, 0,34-7,53).
Respecto a la adecuación de consumo, en el período previo a la intervención, un 43,6% de los pacientes tenía un consumo dentro de las pautas adecuadas, mientras que en el período posterior a la intervención el grado de adecuación aumentó al 71,8%. Esto representa una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,011).
Respecto al grado de control de la diabetes medido como la hemoglobina glucosilada (HbA1c), la media de la HbA1c inicial fue de 7,6 mg/dl y postintervención de 7,8 mg/dl, no encontrando diferencias estadísticamente significativas (p = 0,291).
Discusión y conclusiones. A la hora de interpretar nuestros resultados, debemos tener en cuenta un posible sesgo de selección al no incluir pacientes que no disponían de un registro previo de consumo para poder comparar con el resultado final.
En la visita de enfermería se disponía del tiempo necesario para realizar un buen consejo educativo y evitar que no tuvieran la sensación de que el control de las tiras por parte de enfermería era una pura restricción de recursos, ya que en algunos casos la indicación era de un mayor número de autocontroles.
Los resultados indican que la intervención ha permitido mejorar las pautas, así como homogeneizar éstas por todos los profesionales. A muchos pacientes a los que que hasta este momento sólo se les realizaba glucemias a una misma hora e incluso un día fijo de la semana, se les indicaron pautas adaptadas a sus necesidades.
El que no hayan descendido los valores de la HbA1c podría deberse a la propia evolución de la enfermedad y a que el nivel de conocimientos sobre los autocontroles no haya servido para modificar pautas de tratamiento.
Respecto a que la monitorización de las glucemias capilares mejore el grado de control metabólico de los pacientes diabéticos, se han publicado resultados controvertidos. Para Mann et al2, en un estudio con niños, la monitorización de la glucemia desempeñaba un escaso papel en el control a largo plazo, siendo una herramienta útil para la resolución de complicaciones agudas. Para Newman et al3 y Wing et al4, en estudios a largo plazo, la monitorización de la glucemia capilar no contribuye a mejorar el control glucémico. Albero et al5 hallaron que la monitorización de la glucemia capilar no fue un elemento determinante en la disminución de la HbA1c. Para Anderson B6 en DM1 mejora significativamente los valores de la HbA1c, siendo superior en comparación con la determinación de glucosurias. En DM2, Rost et al7 ponen de manifiesto la importancia de las actividades de autocuidados para el control metabólico, especialmente en cambios dietéticos y la monitorización de glucemias. Fernández et al8 destacan la educación sanitaria como denominador común de la disminución de las cifras de HbA1c.
Mientras que hay autores9,10 que consideran que el tiempo de evolución de la DM, los valores de glucemia y la edad son los únicos factores asociados al desarrollo de las complicaciones específicas de la diabetes, la mayoría de estudios dicen que su control metabólico previene o retrasa la presentación de las mismas, no existiendo la evidencia generalizada de que el autoanálisis mejore las cifras de glucemia o sea efectivo en prevenir complicaciones de la DM211-15.
Habría que hacer estudios prospectivos para verificar si el incremento del consumo en material de autoanálisis se acompaña de una disminución de complicaciones derivadas de la enfermedad.
Aunque el grado de adecuación de las medidas terapéuticas pudiera ser alto, su cumplimiento sería muy variable, dependiendo en gran parte de la motivación de los profesionales en la educación y del refuerzo positivo que recibe el paciente en una evaluación y interpretación conjunta de los resultados.
Regular el uso de tiras reactivas, siguiendo las pautas que indicamos, puede significar una medida de ahorro a considerar; a pesar de que en nuestro estudio fue un descubrimiento secundario, ya que en ningún momento nos propusimos reducir costes.
Nos planteamos otro trabajo a más largo plazo para valorar el estado de la adecuación; relacionar el uso de tiras para autocontrol con otros parámetros como el tratamiento, el grado de complicaciones, etc.
Agradecimientos
Agradecemos la inestimable colaboración en el soporte técnico y revisión del artículo al Dr. Jordi Coderch de Lassaletta, técnico de salud y director de Evaluación, Información e Investigación del CABE-H. Palamós. Girona.
