Objetivo. Describir posibles interacciones medicamentosas (PIM) detectadas en la práctica asistencial de un equipo de atención primaria (EAP).
Diseño. Estudio descriptivo transversal de un mes.
Emplazamiento. EAP de un centro de salud urbano.
Pacientes y otros participantes. Pacientes que recibían más de un medicamento simultáneamente (145); 2 médicos, y una farmacéutica.
Intervenciones. Los médicos registraban en una hoja de registro datos diagnósticos y terapéuticos. La farmacéutica revisaba las hojas de registro para detectar PIM e informaba a los médicos haciéndoles una de estas propuestas: no cambiar el tratamiento; modificar o suspender el tratamiento, y monitorizar el fármaco.
Mediciones y resultados principales. Se detectaron 333 PIM en 145 pacientes. El 67,5% de las PIM estaba producido por: teofilinas, diuréticos, antiácidos, benzodiazepinas, bloqueadores beta, AINE e IECA. El médico aceptó el 74% de las propuestas de la farmacéutica.
Conclusiones. En el EAP la mayor parte de las interacciones están producidas por 7 grupos de medicamentos. Cuantos más medicamentos toma un paciente mayor posibilidad de interacción con una tendencia acelerada. Los más afectados son los mayores de 55 años. Tres de cada cuatro propuestas hechas por la farmacéutica fueron aceptadas por el médico.
Objective. To describe suspects of drug interactions in primary health care.
Design. Descriptive and transversal study during 1 month.
Setting. Urban health center, primary care, Madrid (Spain).
Patients and other participants. Patients were treated simultaneously with more than 1 drug (145), 2 general practitioners (GP) and 1 pharmacist.
Interventions. GP registered in a sheet-form data from diagnostic and pharmacological treatments. The pharmacist checked the sheet-forms to detect drug interactions, and later assessed to the GP about it. The proposals were classified in 3 ways: no change in treatment; to modify or stop the current treatment, and to monitor plasmatic level or clinical parameters.
Measurements and main results. 333 drug interactions were detected in 145 patients. The 67.5% of interactions produced by 7 groups of drugs: theophylines, diuretics, antacids, benzodiacepines, betablockers, NSAID's and ACE's. GP accepted 74% of pharmacist's proposals (recommendations).
Conclusions. Seven types of drugs were involved in the main interactions in primary care. The drug interactions increased as more drugs takes a patient in an acelerated trend. Older than 55 were the most affected. GP accepted 3/4 of the recommended pharmacist proposals.
ntroducción
Hoy día se dispone de un amplio arsenal terapéutico que facilita el abordaje de las situaciones clínicas a las que un médico tiene que dar respuesta. Pero el progresivo envejecimiento de la población e incremento de sus enfermedades, conduce con frecuencia a la utilización de más de un medicamento por paciente, lo que puede originar interacciones medicamentosas, la mayoría de escasa relevancia clínica1. Sin embargo, algunas son importantes y cuantos más medicamentos sean utilizados en un mismo paciente, mayor será la probabilidad de que se produzcan2. A pesar de que es en atención primaria donde se utilizan más del 85% de los medicamentos y el 92% de los antibióticos3 prescritos en el Sistema Nacional de Salud y donde podrían encontrarse un mayor número de interacciones, la mayoría de los estudios pertenecen al medio hospitalario4.
El objetivo de este trabajo es describir las posibles interacciones medicamentosas (PIM) detectadas en la práctica asistencial de un equipo de atención primaria (EAP). Como segundo objetivo conocer el grado de aceptación de los médicos a las propuestas, realizadas por farmacéuticas de atención primaria, de modificar el tratamiento ante una determinada PIM.
Pacientes y métodos
Estudio descriptivo transversal durante un mes de PIM en el que se revisaron los datos de las hojas de registro de diagnóstico y tratamiento de pacientes adscritos a 2 médicos de un EAP urbano, que atendían a 2.692 personas, de las cuales 661 acudieron a consulta durante el período de estudio.
Se definió como PIM la sospecha de existencia de cualquier modificación cualitativa o cuantitativa del efecto de un medicamentos debido a la administración de otro5. El médico registraba en la hoja de registro edad, sexo, diagnósticos, medicamentos, dosis, vía y duración del tratamiento. Posteriormente, la farmacéutica las revisaba para detectar PIM, con la ayuda del programa informático «Medical Letter Drug Interactions Program» (MLDIP), que permite chequear un conjunto de 2 a 20 medicamentos. Una vez analizadas la farmacéutica informaba personalmente a los médicos sobre el mecanismo de las interacciones, referencias bibliográficas y, en su caso, recomendaciones para evitarlas6:
Propuesta A: PIM sin significación clínica, no se recomienda actuación alguna.
Propuesta B: modificar el tratamiento prescrito (retirada o sustitución del fármaco, modificación de dosis o de pauta).
Propuesta C: monitorización del propio fármaco, de parámetros bioquímicos (glucosa, potasio etc.), o parámetros clínicos (presión arterial, etc.).
Posteriormente, el médico informaba sobre la aceptación o no de las propuestas a la farmacéutica y en caso negativo lo justificaba:
No B: el médico no consideraba relevante la interacción (dosis pequeñas, brevedad del tratamiento), o eran tratamientos responsabilidad del hospital.
No C: imposibilidad de monitorizar niveles. El médico seguía las pautas de dosificación referenciadas en la literatura.
Las variables cuantitativas han sido descritas con la media y desviación estándar (X±DE) y las cualitativas con la frecuencia relativa e intervalo de confianza del 95% (IC95). Para la asociación entre el número de medicamentos y las PIM, se calculó una regresión polinómica de grado dos (y=a+bx+cx2), con test de pérdida de ajuste, siendo F el cociente de los cuadrados medios. No se realizó polinomio de grado tres por falta de plausibilidad del modelo teórico.
Resultados
Se detectaron 333 PIM en 145 pacientes (21,9% de los atendidos), correspondientes a 666 prescripciones (24,9% de las recetas prescritas), de 67 principios activos diferentes.
Dos de cada 3 casos de PIM se dieron en mujeres (65%). La media de edad fue de 66±13 años (intervalo: 12-91 años). Ocho de los 145 pacientes tenían menos de 45 años (5,5%), 55 entre 45 y 65 años (38%), y 82 eran mayores de 65 años (56,5%). La media de interacciones por paciente fue de 2,3±1,8 (intervalo: 1-13 PIM), siendo la media de medicamentos prescritos simultáneamente de 3,9±1,5 (2-10 medicamentos).
Respecto a la relación entre número de medicamentos y número de posibles interacciones, la regresión polinómica de grado dos se ajustó al siguiente modelo: y=1,46-0,42x+0,14x2, siendo la F=89,0 (p<0,00001); con una mejora del grado dos con respecto al grado uno: F=16,4 (p<0,0001); y pérdida de ajuste F=5,3 (p<0,0002), cuya representación gráfica puede observarse en la figura 1.
La distribución de edades según el número de medicamentos que los pacientes tomaban simultáneamente se muestra en la tabla 1.
Siete grupos de medicamentos intervenían en dos tercios (67,5%) de las PIM (tabla 2): teofilinas, diuréticos, antiácidos, benzodiazepinas, bloqueadores beta, antiinflamatorios e IECA. Las PIM más frecuentes se observaron entre (tabla 3): teofilina y beta-2-agonistas (30 ocasiones), teofilina y antagonistas del calcio (14), digoxina y diuréticos (13), teofilina y antiácidos (12), antiácidos y benzodiazepinas (10), sulfonilureas e IECA (10).
Estos medicamentos fueron prescritos principalmente para tratar HTA (116 prescripciones), EPOC (88), ansiedad (45), dispepsia (45), cardiopatía isquémica (41), insuficiencia cardíaca (35), diabetes mellitus (28), artrosis (25), osteoporosis (23) e infección respiratoria aguda (15).
La tabla 4 muestra que de las 333 PIM, la farmacéutica propuso hacer cambios en 270 de las PIM, y no hacerlos en 63. El médico no aceptó las propuestas de la farmacéutica en 87 ocasiones y sí en 246. De éstas, había 63 propuestas A (no hacer cambios), 65 propuestas B (modificar el tratamiento) y 118 propuestas C (monitorizar niveles o parámetros clínicos).
De las 65 propuestas B aceptadas, 30 fueron suspender uno de los dos medicamentos (tablas 4 y 5), y 35 modificar la dosis o la pauta (de ellas 30 fueron espaciar las dosis de antiácidos o calcio con otros medicamentos). Las PIM con mayor relevancia clínica fueron el tratamiento con ergotamina y colirio de bloqueador beta (riesgo de vasoconstricción periférica grave) en 2 personas con diagnóstico de migraña y glaucoma (tabla 5).
Como puede observarse en la figura 2 y en la tabla 4, tres de cada cuatro recomendaciones de la farmacéutica fueron cumplidas por el médico (73,9%; IC95%: 67,8-78,9). De los 87 casos en que el médico no aceptó la actuación propuesta por la farmacéutica (fig. 2), 14 casos fueron no B (4,5%; IC95%: 2,1-7,2) y 73 no C (21,6%; IC95%: 17,5-26,8).
Discusión
Se ha utilizado el término «posible» para las interacciones ya que éstas se detectaron revisando las hojas de registro y no a través de manifestaciones clínicas observadas por el médico.
Los medicamentos implicados con más frecuencia en las PIM de este estudio son muy utilizados en atención primaria, y sus indicaciones se corresponden con la enfermedad prevalente en este medio. De hecho, la mayoría de las PIM encontradas están producidas por 6 subgrupos terapéuticos: metilxantinas, diuréticos, antiácidos, benzodiazepinas, bloqueadores beta y AINE. En este sentido pueden evitarse muchas interacciones concentrando la atención en unos pocos subgrupos terapéuticos. Aunque en este trabajo no ha sido determinada la frecuencia absoluta de prescripción de cada uno de los principios activos implicados en estas PIM, en una publicación previa hemos dado a conocer cuál es la frecuencia de prescripción de los diferentes grupos terapéuticos en este EAP7.
La frecuencia de PIM descrita aquí es similar a la de estudios realizados en hospitales8 y al igual que aquí aumentan con la edad. Este hecho podría relacionarse con una mayor frecuencia de enfermedades crónicas y utilización continuada de medicamentos en la vejez9,10.
Además, en este estudio demostramos que cuantos más medicamentos toma un paciente simultáneamente, mayor es el número de PIM que presenta, con un incremento acelerado. El significado de esta aceleración es que a partir de 3 o 4 medicamentos la posibilidad de interacciones crece de tal manera que exige reflexionar sobre la idoneidad de la prescripción en estos pacientes polimedicados frente a las posibles desventajas derivadas de las interacciones. En líneas generales resulta difícil detectar interacciones en atención primaria a través de sus manifestaciones clínicas: en casos como la administración de AINE y de antihipertensivos a un mismo paciente y observar un mal control de la tensión arterial, el médico tiende más hacia la sospecha de un fracaso terapéutico del antihipertensivo o a mal cumplimiento, que hacia una interacción medicamentosa, ya que no existe una cultura de interacciones, excepto con medicamentos con estrecho margen terapéutico como la digoxina o la fenitoína11-13.
En otros casos, el hecho de que la teofilina esté implicada en tantas interacciones junto a su debatida utilización, puede ser un punto de referencia que ayude al médico a decidirse por otras opciones terapéuticas también eficaces, pero con menor implicación en interacciones14.
El objetivo en pacientes polimedicados es conocer las PIM con significación clínica, y para ello no parece útil remitir al médico a textos con interminables listados de interacciones, sino ofrecerle información sobre las más habituales en su medio y que podrán ser recordadas más fácilmente en términos de subgrupos, farmacocinética y probabilidad15:
Subgrupos: medicamentos que pertenecen a una misma familia, como IECA que interaccionan con tiazidas, IECA-AINE, AINE-acenocumarol16.
Farmacocinética: antiácidos o calcio que disminuyen la absorción de otros; inhibidores del citocromo P450 (eritromicina-teofilina); riesgo de embarazo no deseado (anticonceptivos y medicamentos que aumentan su metabolismo: ampicilina, eritromicina, rifampicina y carbamazepina).
Probabilidades: existen pocas probabilidades de utilizar anestésicos en atención primaria, pero muchas de contrarrestar el efecto de los antihipertensivos con «antigripales», o de tratar con ergotamina y colirio de bloqueador beta (riesgo de vasoconstricción grave) a pacientes con migraña y glaucoma17.
La identificación sistemática de interacciones es difícil. Aunque no es el objetivo de este estudio evaluar el programa informático MLDIP, puede servir de ayuda como sistema rápido de alerta de interacciones saber el significado clínico de éstas, la forma de evitarlas y la bibliografía al respecto. Su defecto es que no indica subpoblaciones de individuos susceptibles de estar afectados adversamente por el uso combinado de fármacos, y no contempla algunos medicamentos comercializados en España (vasodilatadores periféricos, metimazol...)18.
Tres de cada cuatro recomendaciones de la farmacéutica fueron cumplidas, lo que puede dar idea de la buena aceptación del asesoramiento farmacéutico entre los médicos. Una cuarta parte de las recomendaciones no fueron cumplidas, en general porque ante la propuesta de monitorizar un fármaco no existían posibilidades técnicas de hacerlo, y en otros casos porque se trataba de fármacos prescritos por el hospital, o por la brevedad del tratamiento, o porque la dosis era pequeña.
Con el asesoramiento farmacéutico, la decisión del médico ha sido la de mantener sólo los medicamentos necesarios e indispensables, evitar la prescripción de principios activos ineficaces o inseguros, y monitorizar los parámetros bioquímicos o clínicos correspondientes. Todo ello ha servido para considerar cambios en la administración de un número apreciable de combinaciones de tratamientos y, por tanto, mejorar la utilización de los medicamentos.
Finalmente, hay que resaltar la dificultad que presenta prescribir a pacientes con varias enfermedades, como sucede a muchas personas entre 55 y 75 años, porque al precisar varios fármacos a la vez muchas veces se desconoce el efecto de la interacción múltiple.
Agradecimientos
Deseamos agradecer el apoyo y estímulo de Carmen Martínez Aguayo, Amalia Velázquez García, Purificación Cantero, Carmen Alberola Gómez-Escolar, Alberto Herreros de Tejada y Víctor Abraira Santos.
