Objetivo. Analizar el impacto que ha tenido en atención domiciliaria de enfermos neoplásicos terminales la introducción en nuestro país de los parches de fentanilo-TTS, comparando el uso de la vía subcutánea (s.c.) de tercer escalón entre el año 1997 (fentanilo no comercializado) y el año 2000 (fentanilo comercializado). La hipótesis de trabajo es que el uso del fentanilo-TTS se acompaña de una disminución en el uso de la morfina por vía s.c. para el control del dolor en los pacientes neoplásicos. Los objetivos específicos son cuantificar el uso de la vía s.c. de tercer escalón (número de enfermos que la utilizan y duración de su uso).
Diseño. Estudio de 2 cohortes 1997/ 2000.
Emplazamiento. Población urbana-suburbana y rural (157.929 habitantes).
Participantes. Pacientes diagnosticados de neoplasia terminal en los años 1997 y 2000 atendidos por el servicio de PADES (Programa de Atención Domiciliaria-Equipo de Soporte) de Manresa y que fallecieron en su domicilio.
Mediciones principales. Las variables específicas estudiadas fueron: nivel de analgesia utilizada (según escala de la OMS), uso de la vía s.c. y de fentanilo-TTS (número, duración en días e indicación) y motivo de cambio de fentanilo-TTS a la vía s.c. Paralelamente se ha realizado un análisis evolutivo del uso de opioides por el mismo servicio (consumo de principios activos de la facturación del Servei Català de la Salut en DDD/1.000 H/día). También se ha analizado la evolución del consumo de sets de vía s.c. en el ámbito de acción del servicio.
Resultados. En la tabla 1 podemos ver las características de los 101 enfermos incluidos (50 del año 1997 y 51 del año 2000), así como el tratamiento analgésico administrado. Analizando por separado las 2 cohortes, no se observan diferencias significativas en cuanto a edad, sexo, localización del tumor primitivo y días de asistencia. Tampoco se observan diferencias significativas con relación al tratamiento adyuvante, ni contrariamente a lo esperado con relación a la utilización de la vía s.c. de tercer escalón (36 pacientes en cada cohorte), ni en la utilización del tercer escalón analgésico (por cualquier vía, oral, s.c. o t.t.). No obstante, se observa una reducción estadísticamente significativa en la utilización del segundo peldaño analgésico (del 34% al 11,8%; p = 0,007) y en el número de días de vía s.c. de segundo escalón (de 1,8 días a 0 días; p = 0,005). El número de enfermos que ha utilizado fentanilo-TTS ha sido de 18 (35,29%), con una media de 11,5 días. El motivo de uso más frecuente ha sido la comodidad (83,33%). Un 50% de los pacientes con fentanilo-TTS ha pasado a vía s.c. (9 de los 18) y el motivo principal ha sido el mal control del dolor (8 de los 9). En el análisis evolutivo del uso de opioides se objetiva una notable disminución del uso de tramadol (del 10% al 1%), de sulfato de morfina (del 45% al 11%) y de clorhidrato de morfina (del 41% al 14%), y un espectacular aumento del uso de fentanilo-TTS, que llega a representar el 72% de la DDD/1.000/día. Con relación al uso de sets de vía s.c. se observa un cierto estancamiento en su consumo (69 frente a 64).
Discusión. La vía transdérmica es un buen recurso en el tratamiento del dolor oncológico avanzado1-3, pero de nuestro estudio se deduce que no sustituye a la vía s.c. de tercer escalón. Esto puede deberse a que la vía s.c. está más indicada cuando el dolor es inestable y/o tiene un fuerte componente incidental y, además, será la vía de elección cuando el enfermo se encuentre en situación de últimos días-horas4, ya que hace posible la administración de los medicamentos que permiten controlar de forma adecuada la fase de agonía (fundamentalmente, escopolamina y midazolam). Por otra parte, en atención domiciliaria probablemente haya una tendencia a la sobreutilizazión de la vía s.c. debido a la no presencia continuada de profesionales sanitarios y a la importancia de la prevención de los síntomas de agonía; en este sentido, en un extenso estudio poblacional (n = 880) se observó que en situación de últimos días se utilizaba la vía s.c. en un 64,6% de los casos5.
Contrariamente, sí disminuye, y significativamente, la utilización del segundo peldaño, tanto por v.o. como por s.c.; ¿estamos utilizando el fentanilo como sustituto del tratamiento analgésico de segundo escalón en un estadio menos avanzado del dolor? Si fuera así, ¿seria justificable el uso de fentanilo-TTS de forma precoz si es más cómodo para el paciente y mejora su calidad de vida? Resultados preliminares de un estudio multicéntrico, observacional y prospectivo, de 2 cohortes parecen confirmar que el fentanilo-TTS es una buena opción terapéutica con un excelente perfil de seguridad justificando su uso sin pasar previamente por el segundo escalón de la OMS6.
Son necesarios estudios prospectivos que aporten luz a las nuevas relaciones de uso de los diferentes opioides y de sus distintas vías de administración (v.o., v.t., s.c. y la innovadora transmucosa oral). Sin duda estos serán retos de futuro de los cuidados paliativos que están llamados a mejorar ostensiblemente el manejo del dolor por cáncer y también en atención domiciliaria.
Este trabajo se presentó como póster en el XXI Congreso de la semFYC que se celebró en San Sebastián el pasado mes de noviembre de 2001.
