Sres. Directores: Las alteraciones en el equilibrio del agua corporal son una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en la población anciana. Su expresión clínica son la deshidratación y/o la hiponatremia. Los cambios en la función renal y homeostasis de los ancianos favorecen alteraciones de los fluidos en el curso de una enfermedad o de un grave estrés fisiológico1. Presentamos 3 casos de hiponatremia en ancianos atendidos en un centro de asistencia primaria.
Caso 1. Varón de 75 años, hipertenso y diabético tipo II; independiente en sus funciones física y cognitiva; buena calidad de vida que incluye paseos diarios. Como antecedentes sociofamiliares destaca un cambio reciente de domicilio y cónyuge diagnosticada de neoplasia un año antes. Presenta una disminución progresiva de su actividad física, deterioro y lentitud en la marcha y el lenguaje, anorexia, pérdida de peso, inestabilidad, una ligera desorientación y síntomas depresivos con ideas autolíticas. La exploración detecta una pérdida de 16 kg de peso. Se orienta el cuadro como depresión y síndrome tóxico. La analítica muestra una concentración sérica de sodio de 116 mEq/l, por lo que es remitido para estudio al hospital de referencia. Durante el ingreso presenta un coma reversible asociado a natremia de 109 mEq/l. El diagnóstico es de secreción inadecuada de hormona antidurética (SIADH), y se valora la fluoxetina como posible causa desencadenante.
Caso 2. Mujer de 91 años, incluida en el programa de atención domiciliaria a pacientes crónicos, con antecedentes de enfermedad de Parkinson y poliartrosis grave, encamada los últimos meses y con cuadros frecuentes de sobreinfección bronquial; calidad de vida muy limitada, con dependencia en el índice de Katz para todos los ítems y deterioro cognitivo leve. Presenta de forma aguda disnea y tos, desorientación, vómitos y un empeoramiento del estado general y de la conciencia. En la analítica destaca concentración de sodio de 118 mEq/L. Se le diagnostica hiponatremia asociada a sobreinfección bronquial. Evoluciona a coma irreversible y muerte en 3 semanas.
Caso 3. Mujer de 88 años nefrectomizada, hipertensa en tratamiento con hidroclorotiazida y dieta hiposódica; independiente para las funciones física y cognitiva, y con buen soporte familiar. De manera subaguda presenta cefalea, somnolencia e inestabilidad cefálica. El sodio sérico es de 116 mEq/L. Se diagnostica infección urinaria, crisis hipertensiva e hiponatremia secundaria a diuréticos.
La hiponatremia se define como aquella situación en la que la concentración sérica de sodio es menor de 135 mEq/l. En pacientes mayores hospitalizados, se relaciona con un aumento del tiempo de hospitalización, de complicaciones y de mortalidad2. El anciano presenta cambios fisiológicos en la homeostasis: el agua total desciende hasta un 45%1, disminuye la sensación de sed y el comportamiento de beber después de deprivación de agua3; disminuyen el flujo plasmático renal, la capacidad de concentración de la orina y la excreción máxima de agua libre; y hay retrasos en la adaptación a las restricciones de sal1.
Los síntomas en el anciano se relacionan con la rapidez de disminución de los niveles de sodio. Puede iniciarse como malestar, confusión, cefalea, náuseas, y una disminución global de la capacidad funcional; y progresar a somnolencia, convulsiones o coma. Se han descrito secuelas permanentes de encefalopatía hiponatrémica no asociadas al tratamiento4.
Las causas más frecuentes se clasifican en dos grupos según si está alterada la excreción renal de agua o no (tabla 1)5.
En el anciano, episodios agudos se suman a una historia crónica de deterioro y desbordan los mecanismos de homeostasis1. Nuestros pacientes son tres ejemplos de hiponatremia severa grave de diferente curso clínico (crónico, agudo y subagudo), en ancianos con pluripatología. Desde la atención primaria podemos incidir en el control de algunos factores desencadenantes, mediante una atención especial al estado de hidratación, la composición de la dieta, el uso de fármacos6, el tratamiento cuidadoso de enfermedades agudas intercurrentes, el seguimiento analítico, y el estudio etiológico de los casos que puedan diagnosticarse de forma casual.
