Así mismo, la mortalidad proporcional disminuyó, aproximándose al 4% propuesto por el Plan de Salud de Cataluña.
Introducción
Existen numerosos estudios que han puesto de manifiesto la asociación entre el consumo elevado de alcohol y un incremento de la mortalidad por determinadas causas1-13. Asimismo, la mortalidad por el consumo de alcohol entre la población más joven supone, además, un incremento de años potenciales de vida perdidos (APVP)14,15.
La mortalidad atribuible al alcohol (MAA) en EE.UU. se estimó en un 4,9% en 19877. Con una metodología similar, en Cataluña se objetivó que un 5,3% del total de muertes en 1994 era atribuible al consumo de alcohol8, y más recientemente dicho porcentaje se ha situado en el 4,8% para 199712.
La repercusión del consumo de alcohol en la mortalidad ha sido un motivo de preocupación en las últimas décadas. Ello ha quedado de manifiesto en todos los planes de salud del país, en los que la reducción de dicha mortalidad ha constituido un objetivo fundamental16-18. En concreto, uno de los objetivos generales del Plan de Salud de Cataluña ha sido la reducción de la MAA en un 15%, en el período 1993-200017. Las intervenciones que se propone en estos programas se basan en la información y educación sobre el consumo excesivo en la población general, adolescentes y grupos especiales, pero sobre todo, hacen especial hincapié en la detección y eltratamiento del consumo de riesgo17,18. En este sentido, el estudio de la evolución temporal de la MAA permite valorar el impacto de los programas dirigidos a corregir este problema de salud.
El objetivo de este estudio fue estimar la evolución de la mortalidad atribuible al alcohol, de los APVP y de la mortalidad proporcional en Cataluña, en el período comprendido entre 1988 y 1997.
Material y métodos
Se ha realizado un estudio descriptivo de mortalidad en el cual la población era la residente en Cataluña. Se acepta como residentes a aquellos individuos en cuyo certificado de defunción se localiza su domicilio habitual en algún municipio de Cataluña. Se recogieron las defunciones atribuibles al alcohol ocurridas en dicha comunidad en cada uno de los años del período 1988-1997.
Los datos de mortalidad se han obtenido a través del Servei d'Informació i Estudis de la Direcció General de Recursos Sanitaris del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya. Dichos datos proceden, a su vez, de los contenidos en los Boletines Estadísticos de Defunción (BED), en los que se recoge la causa fundamental de cada muerte. La codificación de dichas causas se ha basado en la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión (CIE9). Las 36 enfermedades relacionadas con el consumo de alcohol7-11 se agruparon a su vez en 9 categorías diagnósticas (tabla 1).
Las variables del estudio fueron: año de defunción (de 1988 a 1997), género, grupo de edad en períodos de 5 años, causa de defunción, categoría diagnóstica y fracción poblacional atribuible al alcohol. A partir de estos datos se obtuvieron las MAA, los APVP y la mortalidad proporcional para cada año.
El valor de las fracciones poblacionales atribuibles al alcohol (FPAA) oscila entre 0,0 y 1,0 (ninguna o todas las muertes son atribuibles al alcohol, respectivamente). Las causas de muerte y las FPAA empleadas en este estudio corresponden a las del estudio realizado por los Centers for Disease Control and Prevention sobre la mortalidad atribuible al alcohol en EE.UU., en 19879, elaborada a partir de una extensa revisión de estudios epidemiológicos. Algunas fracciones atribuibles sólo son aplicables a las muertes por encima de cierta edad, dado que el riesgo aumenta con los años de consumo; por otro lado, en algunas patologías la fracción atribuible varía según el sexo (tabla 1).
El cálculo de las MAA se obtuvo mediante el producto del número absoluto de fallecimientos en cada categoría diagnóstica y/o causa específica de defunción por las correspondientes FPAA según sexo y grupo de edad. Así mismo, se realizó el cálculo de la MAA por categoría diagnóstica, sexo y año.
La mortalidad prematura se determinó a través del cálculo de los APVP. Dicho cálculo se efectuó multiplicando el número de muertes atribuibles al consumo de alcohol en cada grupo de edad por la diferencia de años desde el punto medio de cada grupo de edad hasta los 65.
Se calculó la mortalidad proporcional atribuible al alcohol (es decir, el porcentaje de MAA respecto al total de muertes ocurridas en Cataluña) para cada uno de los años del período. Para estimar la existencia de diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad proporcional a lo largo de los 10 años del estudio, se calculó la odds ratio (OR) y su intervalo de confianza (IC) del 95% respecto a la categoría de referencia (año 1997) y se determinó el test de la χ2 de tendencia lineal, aceptando un nivel de significación (p) de 0,05. Así mismo, se calcularon las rectas de regresión lineal de la evolución temporal de las MAA y APVP para el período 1988-1997 y la significación estadística de los coeficientes de las rectas de regresión, para las cuales se aceptó un nivel de significación (p) de 0,05.
Resultados
El número total de MAA fue de 28.788. Esto supone un 5,5% del total de fallecimientos ocurridos en Cataluña durante el período estudiado (520.590). El 65,8% de los fallecidos eran varones y un 34,2%, mujeres.
El 15,9% de las MAA se debieron a cirrosis hepáticas, el 15,1% a enfermedades cerebrovasculares, el 13,3% a accidentes de vehículos de motor y el 7,4% a cáncer de esófago. Para los varones, la causa específica de defunción más importante fue los accidentes de vehículos de motor, y para las mujeres, las enfermedades cerebrovasculares (tabla 1).
El total de APVP para el período estudiado fue de 229.344, el 80% de los cuales fueron generados por los varones. Globalmente, la principal fuente de APVP fueron los accidentes no intencionales y, dentro de esta categoría, los accidentes de vehículos a motor, que fueron la causa del 43,3% del total de APVP, destacando sobre el resto de causas de defunción (tabla 1).
La mortalidad proporcional atribuible al alcohol disminuyó de forma estadísticamente significativa, pasando de suponer un 6,2% de la mortalidad total en 1988 a representar un 4,8% en 1997 (p < 0,00001) (tabla 2). Esta disminución fue uniforme y constante a lo largo del período, con una variación de la OR desde 1,32 en 1988 (IC del 95%, 1,24-1,38) hasta la categoría de referencia representada por el año 1997. Las OR fueron estadísticamente significativas para todos los años del estudio, excepto para 1996. Sin embargo, por causas específicas, se debe señalar que el porcentaje de fallecimientos aumentó para las neoplasias malignas y, en cambio, decreció para enfermedades digestivas y accidentes no intencionales (tabla 3). Por otro lado, si valoramos globalmente la MAA y los APVP por años, se constata una tendencia a la disminución, siendo los coeficientes de las rectas de regresión estadísticamente significativos (fig. 1).
Fig. 1 Mortalidad atribuible al alcohol (MAA) y años potenciales de vida perdidos (APVP) por año, Cataluña 1988-1997. MAA: 7.907-59,4/año; APVP: 30,2-0,26/año. Coeficientes de las rectas de regresión, p < 0,05.
Discusión
El estudio realizado refleja la importancia de la mortalidad atribuible al alcohol en Cataluña: un 5,5% del total de muertes durante el período 1988-1997 fueron atribuibles directa o indirectamente al consumo de alcohol.
Si comparamos este dato con los de estudios previos, se observa que es superior a los porcentajes obtenidos en EE.UU. para el año 1987 (4,9%) y en el período 1979-1988 (5,0%)5,7. Por otro lado, es inferior al porcentaje obtenido en estudios similares en España para el año 1986 (6,1%) y para el período 1981-1990 (6,3%)9,19. Sin embargo, a pesar de que la MAA es inferior en Cataluña, se continúa superando el 4% recomendado por el Plan de Salud de dicha comunidad autónoma17.
El número de muertes atribuibles al alcohol es casi dos veces superior en varones que en mujeres, dato que es coincidente con otros estudios6-9,12,13,19 y se debe, en parte, a la diferente prevalencia de consumo de alcohol por género20,21. Por otro lado, también se observan diferencias importantes en cuanto a las causas más frecuentes de MAA por sexos. Los accidentes intencionales y no intencionales fueron causa de una mayor MAA para el género masculino, mientras que las neoplasias malignas, las enfermedades cardiovasculares y digestivas generaron más muertes en las mujeres.
Las diferencias en cuanto a las causas de mortalidad según sexos pueden explicarse por dos hechos: a) la existencia de una distinta susceptibilidad a los efectos del alcohol por sexos, y b) la mayor prevalencia de tabaquismo en varones21. En este sentido, en los cánceres asociados también a la exposición al tabaco (como los de labio, cavidad oral, esófago, faringe y laringe) la MAA fue 10 veces superior en los varones, mientras que las diferencias de mortalidad por sexos en los cánceres de estómago o hígado (menos asociados al consumo de tabaco) fueron inferiores a dos.
La mortalidad proporcional también disminuyó de forma estadísticamente significativa, tendiendo hacia el 4% planteado en uno de los planes de salud de Cataluña14. Esto podría relacionarse con una disminución del consumo de alcohol per cápita en los últimos años en España22.
Asimismo, se objetivó una tendencia estadísticamente significativa a la disminución de los APVP a lo largo del período. Esta evolución se debe, en gran parte, al descenso de la mortalidad por accidentes no intencionales (dado que este grupo es el que más contribuye a los APVP) y, dentro de esta categoría, a la reducción de muertes y APVP por accidentes de tráfico. Este dato es concordante con los de otros trabajos recientes que han encontrado una disminución de la tasa de mortalidad por accidentes de tráfico en España23.
Por otro lado, el aumento de la MAA por neoplasias frente a la disminución de la misma por accidentes de tráfico podría explicarse porque el descenso del consumo de alcohol de los últimos años ha afectado a la mortalidad atribuible al alcohol por causas más agudas, mientras que aún no se han detectado los efectos del menor consumo sobre el grupo de las neoplasias.
Respecto a la metodología, el estudio presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, la validez de la causa fundamental de defunción, dado que depende de la certificación de cada facultativo. Se han descrito errores al respecto que podrían generar variaciones en la valoración real de la influencia del alcohol en la mortalidad13,24. En segundo lugar, la limitación fundamental se debe a la utilización de FPAA de otro país (EE.UU.). Las FPAA dependen de la exposición al alcohol y de la magnitud del efecto (riesgo relativo); ambos factores pueden ser diferentes en Cataluña, pero actualmente no se dispone de datos al respecto para dicha comunidad. También debe señalarse que las recientes asociaciones del consumo de alcohol con el cáncer de mama y la cardiopatía isquémica (en esta última asociación existe controversia sobre si el efecto del alcohol es positivo o negativo) no están incluidas entre las causas de MAA25-27. Esto lleva a plantear la necesidad de una revisión de la lista de causas de muerte relacionadas con el consumo de alcohol.
Los problemas de salud relacionados con el alcohol constituyen una de las prioridades recogidas en todos los planes de salud realizados en Cataluña, así como en los de otras comunidades autónomas16-18. Todos los fallecimientos atribuibles al alcohol son, por definición, evitables, por lo que los problemas relacionados con el alcohol poseen un potencial preventivo importante y es lógico que se les haya dado prioridad en los planes de salud16-18. Sin embargo, en la práctica resultan difíciles su prevención y control debido tanto a la aceptación social del consumo como a la percepción general de que algunos de los problemas de salud derivados del mismo (accidentes) son algo imposible de prevenir.
Los resultados del presente estudio apuntan a la necesidad de intensificar dos estrategias diferenciadas: por un lado, la promoción de la abstinencia total en los jóvenes, especialmente del género masculino, durante la conducción de vehículos; por otro, potenciar la reducción o supresión del consumo en el grupo de fumadores. En este caso, la detección oportunista de los consumidores de riesgo en las consultas de atención primaria de salud (APS) puede ser el marco ideal para su implementación, dado que un 79% de la población general contacta con los centros de atención primaria anualmente28. En la actualidad se dispone de instrumentos útiles, como el AUDIT, para detectar el consumo excesivo29 y, además, hay evidencias de que las intervenciones breves sobre los bebedores de riesgo pueden reducir las cantidades de alcohol consumidas30. Sin embargo, la actuación desde la APS, para poder ser exitosa, requiere el apoyo de programas institucionales que lleguen al conjunto de la población, así como de la colaboración activa y conjunta con otros sectores sociosanitarios.
A pesar de que los resultados obtenidos en este trabajo son positivos, serían necesarios más estudios que confirmaran, en el futuro, las tendencias de la mortalidad por consumo de alcohol y que aportaran análisis detallados de su evolución por causas específicas de defunción. Así mismo, la validación de las FPAA en España y la revisión de la lista de causas de muerte asociada con el alcohol son otras de las líneas de investigación que deberían iniciarse.
Agradecimientos
Agradecemos a Rosa Gispert y Gloria Pérez, del Servei d'Informació i Estudis de la Direcció General de Recursos Sanitaris del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya, la cesión de la base de datos en el formato adecuado para la realización del estudio.
Parte de las conclusiones de este trabajo se presentaron a modo de comunicación oral en el último congreso de la semFYC celebrado en Girona en junio de 2001.
Correspondencia: Elisa Revuelta Muñoz. Partida Boixadors, 54. 25198 Lleida. Correo electrónico: erevuelta@inicia.es
