Introducción
El dolor de hombro es un síntoma que puede aparecer en una variedad de alteraciones, la mayoría de los cuales se deben a trastornos en los tejidos blandos periarticulares. Es un problema frecuente, con una prevalencia puntual en la población general del 3-7% que aumenta con la edad, lo que tiene grandes implicaciones sociosanitarias, dado el actual envejecimiento de la población. La prevalencia también aumenta en las personas que realizan actividades con las manos por encima de la cabeza o acciones altamente repetitivas1,2.
Los problemas musculares esqueléticos son una de las razones de consulta más frecuentes en atención primaria. Entre ellos, el dolor de hombro es la segunda causa de consulta, detrás del dolor de rodilla3. El tratamiento conservador del dolor de hombro es realizado habitualmente por el médico de atención primaria y tiene diferentes opciones: fármacos, principalmente antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y analgésicos, infiltraciones con corticoides y anestésicos, y fisioterapia. No hay criterios clínicos claros acerca de cuándo utilizar cada uno de ellos, ni si se debe optar por varias opciones simultáneamente y en qué orden4-6. Se han publicado ensayos clínicos en los que se compara la efectividad de distintos tratamientos, sin que se haya llegado a conclusiones claras. Así, un ensayo clínico realizado por Van der Windt et al7 en la atención primaria holandesa muestra que en la capsulitis adhesiva es mejor la infiltración que la fisioterapia, resultado con el que coinciden parcialmente Carette et al8 en Canadá, que concluyen que las infiltraciones son mejores que la fisioterapia, pero que ambas opciones juntas proporcionan mejores resultados8. Hay et al9 encontraron en la población inglesa, considerando cualquier diagnóstico de dolor de hombro, que ambos procedimientos resultan similares9. Estos ensayos clínicos son analizados por Van der Windt et al10, quienes llegan a la conclusión de que muestran inconsistentes resultados a corto plazo debido a la variación en la selección y definición de los procedimientos.
Para analizar la situación de este problema en nuestro entorno, los objetivos de este estudio son: a) describir el tipo de población que consulta por hombro doloroso simple en los centros de salud docentes del Área V de Asturias; b) analizar las pruebas clínicas y de imagen utilizadas para el diagnóstico; c) estudiar su evolución, y d) describir las alternativas terapéuticas utilizadas en la muestra seleccionada y la respuesta clínica a dichos tratamientos.
Material y métodos
Se diseña un estudio descriptivo consistente en una serie de casos longitudinal11. Se incluye como casos a los pacientes que acuden por dolor de hombro a los 4 centros de salud docentes del Área V de Asturias durante los meses de octubre y noviembre de 2002. Se contacta telefónicamente con los centros y se concreta un día para presentar el proyecto y solicitar la colaboración. Con posterioridad se realiza la valoración de las historias clínicas recogidas aplicando los siguientes criterios de exclusión: poliartritis inflamatoria (reumatoide u otras), fracturas, radiculopatía cervical, neoplasia, artritis séptica o fibromialgia1.
La muestra es intencional y, por tanto, su tamaño es el número de casos recogidos en el período. Inicialmente, para cada caso se recogen los siguientes datos: edad (años), sexo (varón/mujer), actividad profesional (agricultura, industria extractiva, manufacturada, construcción, comercio, hostelería, transporte, inmobiliaria, administración pública y defensa, sanidad, personal doméstico, ama de casa)12, baja laboral, arco doloroso, limitación de la flexión, limitación de la rotación interna, limitación de la rotación externa e impresión diagnóstica inicial recogida en la historia clínica1,13 (capsulitis retráctil, hombro congelado, tendinitis del manguito, síndrome subacromial, bursitis aguda, rotura completa del manguito, inestabilidad de hombro atraumática, tendinitis bicipital, hombro doloroso). En mayo de 2003 se recogió información sobre la utilización de fármacos (analgésicos simples, AINE, opioides), infiltración14, fisioterapia (se realizan ejercicios y aparatos), ejercicios en el domicilio (ejercicios pendulares y tablas establecidas), radiografía simple de hombro (no realizada, sin hallazgos, calcificación del tendón, migración superior de la cabeza humeral, muesca en la superficie posterolateral de la cabeza humeral)1,3,13, ecografía (no realizada, sin hallazgos, tendón roto parcial o totalmente, líquido en la bursa subacromial, subdeltoidea, estrechamiento del espacio subacromial)15,16, derivación a atención especializada, diagnóstico final (la misma clasificación que para la impresión diagnóstica inicial) y evolución clínica (asintomático, mejora, no mejora, no vuelve a consultar).
Los datos obtenidos se registraron en una base de datos Excel y se realiza su posterior análisis estadístico mediante el programa informático SPSS-Windows. Se hizo un análisis descriptivo de cada una de las variables, un análisis bivariable mediante el test de la *2 (se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05) y un análisis de varianza. Para estudiar la concordancia entre los diagnósticos inicial y final se aplicó el índice kappa y se consideró que ésta era buena con un índice entre 0,61 y 0,80.
Resultados
Se obtuvo un total de 110 casos, de los cuales el 58,2% era mujer y el 41,8%, varón. La media de edad es de 57 años (IC del 95%, 54,17-59,79). La distribución por edades se expone en la figura 1. Respecto a la profesión, el 52,7% estaba jubilado y la población activa se reparte entre las distintas profesiones que se exponen en la tabla 1. El 58,2% de los pacientes no era susceptible de baja laboral (jubilados y amas de casa). Un 7,3% estaba de baja laboral y el 34,5% seguía trabajando. Al finalizar el estudio, en mayo de 2003, ningún paciente se encontraba en situación de incapacidad temporal. Los datos referentes a la exploración se reflejan en la tabla 2, donde se observa que el hallazgo más frecuente fue el arco doloroso. La comparación entre la impresión diagnóstica inicial y el diagnóstico final presentó un índice kappa de 0,694 (fig. 2).
A los 5 meses se excluyó a 4 casos por presentar una enfermedad ajena al estudio. La evolución de los 106 casos válidos se expone en la figura 3. Del total de casos de estudio, un 32,1% fue derivado a atención especializada.
En relación con los fármacos utilizados, un 77,4% de los pacientes tomó AINE; un 7,5%, analgésicos simples; un 0,9%, opioides, y un 14,2% no tomó fármacos.
Se infiltró a un 16% de los pacientes, hizo fisioterapia un 32,1% y ejercicios en el domicilio un 36,8%.
En cuanto a las pruebas complementarias, en el 34,9% de los pacientes se hizo una radiografía (en un 19,8% fue normal, un 11,3% tenía calcificación de partes blandas y un 3,8%, artrosis). Se hizo una ecografía en el 6,6% de los casos (el 1,9% con el tendón del supraespinoso roto y el 4,7% con signos de tendinopatía).
La relación entre la evolución y la administración de fármacos, las infiltraciones, la fisioterapia y la realización de ejercicios en el domicilio se resume en la tabla 3.
En la figura 4 se muestra cuántas opciones recibían los pacientes según las distintas categorías evolutivas. Los que no mejoraron recibieron una media de 2,04 tratamientos; los que mejoraron, 1,87; los asintomáticos, 1,66, y los que no volvieron a consultar, 0,93.
Discusión
El hecho de que la mayoría de los pacientes sean mujeres coincide con otros estudios realizados2,4,17-20.
Este hecho puede estar influido porque las mujeres consultan más que los varones y su esperanza de vida es más larga21,22. La edad de los pacientes corresponde también con la encontrada en otros estudios sobre hombro doloroso7,16,20 y se trata de personas de mediana edad (media, 57 años);la mayoría, pensionistas. Entre los trabajadores, la actividad laboral es muy variada, con un escaso porcentaje de bajas laborales (7,7%). En un estudio realizado en atención primaria en la población finlandesa se detectó un aumento de los días de baja laboral según se incrementaba el número de signos y síntomas y según el tipo de trabajo23. En nuestro estudio no se consideró el número de días de baja laboral; sin embargo, a los 5 meses de la captación inicial ninguno de los pacientes estaba en situación de incapacidad temporal.
En nuestro estudio llama la atención que los datos referentes a la exploración son incompletos, de manera que cerca de una tercera parte de las historias clínicas no incluyen algún dato elemental. Pese a ello, hay una buena concordancia entre la impresión diagnóstica inicial y el diagnóstico final. Con respecto al tema del diagnóstico, cabe decir que se recogió el apuntado en la historia clínica, aunque hay que tener en cuenta que, al no disponer de unos criterios diagnósticos establecidos, las variables «impresión diagnóstica inicial» y en menor grado (ya que se disponía de pruebas complementarias) «diagnóstico final» están sujetas a la variabilidad con la que los profesionales clasifican el dolor de hombro.
El diagnóstico más frecuente fue la tendinitis del manguito/síndrome subacromial, lo que coincide con los resultados obtenidos por Van der Windt et al19 en la población holandesa. Cabe destacar que en un gran número de casos el diagnóstico es «hombro doloroso», lo cual es un síntoma y no un diagnóstico en sí mismo; además, este hecho se mantiene hasta el final del proceso y refleja el desconocimiento del médico de la enfermedad real del paciente. En nuestra muestra no aparece ningún caso de inestabilidad de hombro, pese a que en este estudio hay 17 sujetos menores de 40 años. Cabe la eventualidad de que haya un desconocimiento de la posibilidad de esta afección y que por eso no aparezca ningún caso. Consideramos que podría ser interesante hacer llegar a los médicos de atención primaria unos criterios diagnósticos basados en la clínica y la exploración física acerca del dolor de hombro.
Entre las pruebas complementarias realizadas a los pacientes del estudio hemos encontrado que la radiografía se utiliza en la tercera parte de los casos y que, de las que se realizan, más de la mitad son normales. Una prueba más específica para visualizar las afecciones de las partes blandas es la ecografía que, sin embargo, se solicitó en contadas ocasiones, aunque siempre que se realizó se hallaron alteraciones. El porcentaje de ecografías (6,6%) y de derivaciones a la atención especializada (32%) indica que, aun teniendo la posibilidad de realizar una prueba complementaria de imagen que podría proporcionar el diagnóstico, se prefiere derivar al paciente para su valoración traumatológica16,18. Podría ser interesante instar a los médicos de atención primaria a solicitar la ecografía para los pacientes que no obtengan mejoría con el tratamiento pautado, con el fin de orientar mejor el diagnóstico y, por tanto, la actitud que se va a seguir.
La mayoría de los pacientes analizados tomó AINE. Sin embargo, en nuestro estudio no se demuestra que el hecho de tomar fármacos mejore la evolución del paciente con hombro doloroso. No obstante, estos datos están sujetos a las limitaciones del diseño del estudio, ya que se consideró la toma de AINE sin establecer el tipo de AINE ni el tiempo de tratamiento. Otras opciones terapéuticas se utilizaron mucho menos, como la fisioterapia, los ejercicios en el domicilio y, en último lugar, las infiltraciones con un anestésico y un corticoide. En un estudio de Van der Windt et al7 se obtuvieron datos similares. Sin embargo, Croft et al24 encontraron un porcentaje más elevado de aplicación de infiltraciones en la población inglesa.
Lo que sí se observa en nuestro estudio es que los pacientes que fueron infiltrados evolucionaron mejor, aunque sin diferencias significativas. Además, hay que tener en cuenta las limitaciones del estudio derivadas de la diversidad de casos, los distintos tratamientos recibidos y el orden de administración, de manera que algunos recibieron infiltraciones al inicio, otros tras la toma de AINE y otros tras haber realizado fisioterapia. En un estudio realizado en España cuyo objetivo era conocer la efectividad de las infiltraciones en las enfermedades osteoarticulares se demostró que con una media de 1,52 infiltraciones se producía una mejoría clínica25.
Es preciso diseñar estudios que permitan establecer un algoritmo de tratamiento según los distintos diagnósticos establecidos para el dolor de hombro. En diferentes revisiones de ensayos clínicos realizados se llega a la conclusión de que, debido a los reducidos tamaños de las muestras, la variable calidad metodológica y la heterogeneidad poblacional y de los profesionales, se dispone de pocas evidencias que apoyen o refuten la eficacia de las distintas intervenciones26-28.
En cuanto a los 15 pacientes que no volvieron a consultar, es previsible que fuera debido a la desaparición de la sintomatología clínica. Cabría la posibilidad de que alguno no hubiese mejorado y hubiera acudido a un servicio de urgencias hospitalarias; sin embargo, desde urgencias se suele derivar al médico de atención primaria y esto hubiera quedado registrado en la historia, cosa que no ocurrió en la muestra analizada por nosotros.
La impresión global que se desprende del análisis de los resultados es que, de los pacientes que consultan por dolor de hombro en atención primaria, sólo se deriva a la tercera parte y la mayoría de los casos se resuelven en el primer nivel asistencial. Por otro lado, varios de los hechos encontrados en este estudio, como la ausencia de datos de exploración, el escaso número de ecografías solicitadas, especialmente en comparación con el mayor número de casos derivados a traumatología, y apostillar «hombro doloroso» como un diagnóstico incluso tras el seguimiento, hacen pensar en la conveniencia de la actualización de los médicos de atención primaria en lo relativo a las enfermedades del hombro. Para concluir, mencionaremos las reflexiones realizadas por unos compañeros sobre la posibilidad de efectuar traumatología menor en medicina de familia y recordaremos que podemos y debemos llevarla a cabo, ya que ha demostrado ser buena y bien acogida por los pacientes, así como eficiente para el sistema sanitario29.
