Sres. Directores: El cumplimiento del plan terapéutico prescrito es un factor decisivo para controlar a los pacientes hipertensos. En su informe de 1984, el Joint National Committee on Evaluation, Detection, and Treatment of High Blood Pressure afirmaba que el principal problema para controlar a los pacientes hipertensos es la dificultad de éstos para adherirse al tratamiento a largo plazo1, idea en la que se reafirma en su último informe de 19932.
Preocupados por este problema, planteamos un ensayo clínico para evaluar 3 estrategias de intervención (recuerdo telefónico, apoyo familiar y su combinación), aplicadas para mejorar el cumplimiento de estos pacientes.
Ciento ocho pacientes iniciaron el estudio y fueron asignados aleatoriamente a alguno de los 4 grupos de que constaba el ensayo:
Estrategia 1 (E1): recuerdo telefónico.
Estrategia 2 (E2): apoyo familiar.
Estrategia 3 (E3): ambas estrategias.
Estrategia 4 (E4): estrategia control.
El estudio se planteó como un ensayo clínico controlado y aleatorizado, con diseño factorial secuencial3.
El cumplimiento se midió examinando la tensión arterial sistólica, la tensión arterial diastólica, el recuento de comprimidos, el peso y las visitas a las consultas de medicina y enfermería4.
De acuerdo con Sackett et al5, el porcentaje de cumplimiento mínimo que logra una caída sistemática de la presión diastólica se sitúa en el 80%, límite inferior que hemos aceptado para definir a los pacientes cumplidores. El límite superior de cumplimiento lo establecimos arbitrariamente en el 110% antes de comenzar el ensayo como Batalla et al6. Se especificó que los pacientes serían considerados cumplidores si presentaban una tasa de cumplimiento del 80-110% por recuento de comprimidos, y no cumplidores en el resto de casos.
El análisis de la variancia de los grupos, antes de iniciar el ensayo según la estrategia a la que habían sido asignados, sólo reveló diferencias estadísticamente significativas en las variables tensión arterial sistólica, talla, peso y meses de tratamiento de la enfermedad.
Al final del estudio, se analizaron las siguientes variables respuesta: cumplimiento terapéutico global, medido por recuento de comprimidos; tensión arterial sistólica (TAS); tensión arterial diastólica (TAD); peso, y grado de asistencia a las consultas de medicina y enfermería.
El cumplimiento terapéutico se obtuvo mediante el recuento de comprimidos de todos los fármacos antihipertensivos prescritos. Dicha medición se realizó en una visita sorpresa al domicilio del paciente. El porcentaje obtenido resulta de dividir el número de dosis tomadas (o retiradas del envase) de cada uno de los fármacos antihipertensivos durante un cierto período de tiempo por el número de dosis prescrito para ese período y multiplicarlo por 100.
Considerados todos los pacientes, el cumplimiento medio de los fármacos prescritos fue del 88,6±29,6%, con un cumplimiento mínimo del 6,5 y uno máximo del 219%.
El nivel de cumplimiento terapéutico considerado como óptimo al principio del ensayo fue el comprendido en el intervalo 80-110%. En ese sentido, 43 pacientes (45,7%) pueden ser considerados como buenos cumplidores y 51 (54,3%) como malos cumplidores (porcentaje de cumplimiento inferior al 80 o superior al 110%).
Según la estrategia aplicada, los resultados de cumplimiento terapéutico se ofrecen en la tabla 1.
Los resultados de nuestro estudio demuestran que ninguna de las 2 intervenciones ensayadas, recuerdo telefónico y apoyo familiar, separadas o en combinación, mejoraron de forma significativa el cumplimiento terapéutico de los pacientes de los grupos experimentales respecto de los del grupo control. Paradójicamente, los pacientes que recibieron las 2 estrategias de intervención de forma combinada obtuvieron porcentajes de cumplimiento comparables a los del grupo control y, en cualquier caso, inferiores a los de los pacientes que recibieron las mismas estrategias de forma separada.
Aunque los cálculos iniciales aconsejaban la incorporación de al menos 50 pacientes por grupo para constituir una muestra con un tamaño adecuado, la gran cantidad de exclusiones en la fase previa y los abandonos en la fase de evaluación mermaron considerablemente el número de pacientes, permitiendo que sólo 94 de ellos fueran finalmente evaluados. Esta reducción en el tamaño muestral puede haber influido en los resultados del estudio y haber producido un error de tipo II.
Concluimos que nuestro estudio no ha conseguido demostrar el supuesto beneficio de las estrategias sometidas a prueba, probablemente debido a problemas de potencia estadística. En cualquier caso, consideramos que los hallazgos de nuestro trabajo proporcionan información relevante para comprender el problema del cumplimiento de los pacientes hipertensos en atención primaria y pueden servir a otros investigadores que inicien estudios de este tipo.
