Introducción
Las enfermedades que afectan al aparato locomotor representan uno de los motivos principales de consulta a los médicos de atención primaria, cursando con importante dolor e impotencia funcional y generando una elevada morbilidad en la población general1. Así, se ha estimado que constituyen un 10-35% de la demanda asistencial en estas consultas, según diversos autores2,3. De todos estos procesos la artrosis, la afección articular y periarticular y las lumbalgias son las causas más frecuentes2. Además, son el origen de un elevado porcentaje de incapacidades laborales transitorias (ILT) que producen un elevado coste sanitario4.
Desde hace 40 años aproximadamente los médicos de atención especializada en enfermedades del aparato locomotor (traumatólogos y reumatólogos, principalmente) vienen utilizando las infiltraciones locales con corticoides como terapia de la patología articular y periarticular con mucho éxito y de una manera habitual5. Sin embargo, los médicos de atención primaria lo vienen haciendo desde hace menos tiempo (10-15 años)6; no es una práctica lo suficientemente generalizada a pesar de los beneficios que con ésta se consiguen, probablemente debido a que no está exenta de riesgos potenciales aunque muy poco frecuentes4.
Entendiendo que el proceso patológico mencionado es lo suficientemente importante en relación con la escasa utilización de la inyección local de corticoides en atención primaria y que no existe ningún estudio en la literatura biomédica que evalúe la cantidad de altas que son posibles dar a los pacientes que son infiltrados y están en situación de ILT, diseñamos un estudio con dos objetivos principales: describir la disminución del dolor y de la impotencia funcional de los pacientes con afección articular o periarticular al ser infiltrados y analizar la cantidad de altas que se pueden dar a los pacientes que están en ILT durante la primaria semana postinfiltración, todo ello en la práctica habitual de las consultas de varios médicos de asistencia primaria.
Pacientes y método
Se trata de un estudio de intervención sin grupo control que se ha llevado a cabo en las consultas del Área Básica de Salud de Piera, y es un centro de salud semiurbano. Este municipio contaba en febrero de 2001 con una población de 9.412 habitantes. Está situado en la comarca del Anoia, de la Comunidad Autónoma de Cataluña y está en pleno crecimiento (11.896 personas censadas en febrero de 2004), localizado a unos 40 kilómetros de Barcelona.
Se infiltró a todos los pacientes mayores de 18 años de edad con afección articular o periarticular que acudieron a consulta a demanda durante el período de reclutamiento, que fue desde diciembre de 2001 hasta febrero de 2003 (15 meses), que no respondieron a un tratamiento conservador estándar previo y que no presentaban criterios de exclusión.
Los criterios de exclusión que se establecieron fueron los siguientes:
Haber recibido rehabilitación, fisioterapia o cualquier tratamiento con analgésicos y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a dosis terapéuticas desde la aparición del episodio clínico que se evaluaba. Con este criterio de exclusión pretendíamos que la evaluación del beneficio observado tras la infiltración fuese realmente por esta técnica y no tuviese ninguna relación con los anteriores tratamientos. De esta forma, evitábamos un posible sesgo de selección (método de depuración de la muestra).
Enfermos en los que estuviese contraindicado el empleo de las infiltraciones4,7-11.
El tratamiento conservador estándar previo a la infiltración que se propuso fue el siguiente: naproxeno 500 mg cada 8 h durante 10 días con/sin fármacos gastroprotectores, según si se presentaba o no afección o riesgo gastrointestinal para el uso de AINE. En caso de alergia a naproxeno u otros AINE se prescribió paracetamol 1 g cada 6 h. Los fármacos gastroprotectores que se utilizaron fueron omeprazol 20 mg cada 24 h o ranitidina 150 mg cada 12 h.
En todos los casos estudiados se registraron los siguientes parámetros, anotándose en una hoja de recogida de datos para su posterior procesamiento informático y análisis estadístico tras ser introducidos en una base de datos:
Factores sociodemográficos: edad, sexo, situación laboral, rango laboral.
Diagnóstico.
Respuesta: a través de una escala analógica visual (EAV), donde 0 era nada y 10 lo máximo, se midió la valoración subjetiva del dolor y de la impotencia funcional, al inicio, a la semana, a los 3 meses y al año postinfiltración.
Número de infiltraciones por paciente.
Efectos secundarios.
Durante la primera semana tras la infiltración se siguió la evolución de las ILT. Desde el primer día hasta el séptimo día, se registró el número de altas que se dieron en pacientes que estaban en situación de ILT.
En la técnica de infiltración se administró conjuntamente corticoide depot (40 mg de acetónido de triamcinolona diluidos en 1 ml) y anestésico local (2 ml de bupivacaína al 2%), variando el volumen infiltrado dependiendo de la zona. Así, en hombro y trocanteritis se utilizó 1 ml de corticoide y 1 ml de anestésico; para el resto de las localizaciones, se empleó 0,5 ml de corticoide y 0,5 ml de anestésico.
El método de asepsia que se utilizó fue un buen lavado de manos, aplicación de povidona yodada sobre el lugar de la punción, no dirigir la aguja con el dedo enguantado y no hablar directamente sobre la aguja distinta para realizar la infiltración.
Cada afección se infiltró de 1 a 3 veces, según la respuesta obtenida en la escala analógica visual (EAV). El intervalo establecido entre las infiltraciones fue de 1-2 semanas, siguiendo las recomendaciones de otros autores4,6.
La evaluación de la infiltración finalizaba cuando se cumplía uno de los siguientes criterios: control óptimo de la clínica tras las infiltraciones practicadas (de 1 a 3); ningún tipo de mejoría tras infiltrar 2 veces; mejora muy poco valorable tras 3 punciones.
La respuesta terapéutica del tratamiento con infiltraciones se evaluó a través de los resultados de la media e IC del 95% obtenidas en la EAV para la valoración subjetiva del dolor y de la de impotencia funcional, al inicio, a la semana, a los 3 meses y al año postinfiltración. Así, se consideró elevada si la media estaba entre 0 y 3; escasa, si se encontraba entre 3 y 7; nula, si se hallaba entre 7 y 10.
Se utilizó la base de datos Microsoft Access y el análisis estadístico de los datos del estudio se llevó a cabo mediante el programa informático SPSS para Windows, versión 10,0 en castellano. Se emplearon como unidades de medida la media y los IC del 95% y para la comparación de las medias obtenidas en la EAV para el dolor e impotencia funcional, al inicio, a la semana, a los 3 meses y al año postinfiltración se usó la prueba de la t de Student de comparación de medias para datos apareados. El nivel de significación estadística que se estableció fue de 0,05.
Resultados
Se diagnosticaron 122 pacientes con afección articular y periarticular; 37 de ellos (30,4%) presentaban criterios de exclusión: 32 (26,3%) habían recibido algún tipo de tratamiento que excluía de este estudio y en 5 (4,1%) existía contraindicación para infiltrar; 20 pacientes (16,4%) mejoraron con el tratamiento conservador estándar previo. El número total de enfermos infiltrados tras no mejorar con este tratamiento conservador estándar previo fue de 65 (53,2%), con un ligero predominio de varones (37,57%); 44 pacientes (67,7%) tenían de 31 a 65 años estando en activo la gran mayoría (46, 70,7%), sobre todo en trabajos manuales (36 de 46, 78,4%). Los factores sociodemográficos de los pacientes infiltrados se describen en la tabla 1.
La localización fue la siguiente: hombro, 30 (46,2%); codo, 24 (36,9%); cadera, 3 (4,6%); rodilla, 6 (9,2%); pie, 2 (3,1%). Las afecciones articulares y periarticulares tratadas se describen en la tabla 2.
Las medias y el IC del 95% hallados en la EAV para la valoración subjetiva del dolor e impotencia funcional se recogen en la tabla 3. La evaluación terapéutica del tratamiento con infiltraciones en cuanto a la respuesta observada tras su aplicación en la disminución del dolor e impotencia funcional de la patología articular y periarticular es elevada, puesto que en todos los puntos de corte en el tiempo la media observada es inferior a 3, tras infiltrar (fig. 1).
El número medio de infiltraciones por paciente fue de 1,6. Precisaron una infiltración 32 (49,3%). En 27 (41,5%) se requirió 2 y en 6 (9,2%), 3.
Se registró un efecto secundario: un episodio de equimosis superficial tras la infiltración de una epicondilitis que se reabsorbió espontáneamente. La intervención se practicó en 7 diabéticos y no se produjo ningún descontrol metabólico.
El estudio se inició con 25 ILT. En el primer día postinfiltración no se registró ninguna alta, ya que se aconsejaba al paciente que no realizase mucho esfuerzo físico durante las primeras 24 h (durante éstas puede ser dolorosa esta técnica) y que permaneciese en ILT. En el segundo día, se dieron 11 altas; en el tercero, 3; en el cuarto, 1; en el quinto, 3; en el sexto, 1; en el séptimo, no se dio ninguna alta. En la figura 2 se representan las altas que se dieron durante la primera semana postinfiltración.
Discusión
La eficacia y efectividad de las infiltraciones con corticoide y anestésico local para el tratamiento de la afección articular y periarticular ha sido demostrada por algunos trabajos4,5,9-13. Los resultados que hemos obtenido en nuestro estudio en cuanto a la disminución experimentada en el dolor e impotencia funcional por parte de los pacientes tras ser infiltrados concuerdan con estas publicaciones, en el sentido de que es alta. Estos artículos analizados comparan el momento inicial del proceso patológico con 15-30 días después de la infiltración, lo cual no nos permite valorar si el efecto terapéutico es duradero. Verdú et al14, en un estudio con el mismo diseño que el nuestro, hacen un seguimiento a las 2 semanas, 3 meses y al año, encontrando una respuesta terapéutica elevada similar en los 3 puntos de corte, al igual que nosotros. Ambos resultados irían a favor de que esta técnica tiene un efecto muy duradero en el tiempo, no inferior a 1 año.
En la gran mayoría de series publicadas sobre las inyecciones locales de corticoides no aparecen efectos secundarios importantes4,5,9,13-15, de la misma manera que en la nuestra. Una de las contraindicaciones relativas para el uso de esta técnica es la diabetes mal controlada4,7, pero el hecho de que varios artículos no hayan descrito ningún descontrol metabólico en diabéticos12,14,16 y coincidan con nosotros, podría poner en tela de juicio tal contraindicación relativa.
Hay discusión en cuanto al método de asepsia a utilizar. Algunos autores proponen un buen lavado de manos, aplicación de povidona yodada sobre el lugar de la punción, no dirigir la aguja con el dedo enguantado y no hablar directamente sobre la aguja distinta para realizar la infiltración1,6,8,17,18 y otros plantean la necesidad de una técnica con total asepsia4,10,11. Nosotros somos partidarios del primer método aséptico, apoyándonos en que nuestro estudio no se producen efectos adversos de tipo infeccioso y que la aparición de una artritis séptica secundaria a infiltrar es muy baja (1/14.000-50.000 infiltraciones)19.
Consideramos un dato muy importante de nuestro estudio el elevado número de altas que se pueden dar en pacientes que están en situación de ILT durante la primaria semana postinfiltración. Este hecho podría implicar una importante bajada del coste sanitario indirecto que suponen las ILT. Estos resultados no se pueden comparar con otros trabajos, puesto que no hemos encontrado en la literatura biomédica investigaciones que hagan referencia a tal fenómeno.
Una de las limitaciones de nuestro trabajo es que se trata de un estudio observacional de tipo descriptivo, lo cual implica la posible aparición de algunos sesgos: efecto placebo, regresión a la media tras un período de observación, evolución natural de la enfermedad, efecto Hawthorne, factores de confusión no identificados y sesgos de selección de pacientes4 (a pesar de la depuración de la muestra que se efectuó). No obstante, creemos que las infiltraciones serían cuando menos una terapia alternativa y/o complementaria de los analgésicos, AINE, fisioterapia y rehabilitación, dada la disminución del dolor e impotencia funcional que hemos obtenido en una EAV tras su aplicación en una muestra con afección articular y periarticular. Desde aquí incitamos a los médicos de atención primaria a realizar ensayos clínicos para comparar esta técnica con el arsenal terapéutico de que ya se dispone y a proseguir la línea que hemos iniciado de evaluar el número de altas que se pueden dar en pacientes que se encuentran en situación de ILT tras ser infiltrados por afección articular y periarticular y cómo esto podría influir para disminuir el gasto sanitario indirecto que suponen aquéllas.
