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Vol. 45. Núm. 5.
Páginas 235-243 (Mayo 2013)
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Vol. 45. Núm. 5.
Páginas 235-243 (Mayo 2013)
Original
DOI: 10.1016/j.aprim.2012.11.010
Open Access
Evaluación de la adecuación del tratamiento farmacológico en pacientes pluripatológicos
Evaluation of the appropriateness of pharmacotherapy in patients with high comorbidity
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Mercedes Galván-Banqueria,
Autor para correspondencia
mercedes.galvan.sspa@juntadeandalucia.es

Autor para correspondencia.
, Ana Isabel González-Méndeza, Eva Rocío Alfaro-Laraa, María Dolores Nieto-Martínb, Concepción Pérez-Guerreroc, Bernardo Santos-Ramosa
a Unidad de Gestión Clínica de Farmacia, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Unidad de Gestión Clínica de Atención Médica Integral, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
c Departamento de Farmacología, Facultad de Farmacia, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
Contenido relaccionado
Aten Primaria. 2013;45:233-410.1016/j.aprim.2013.04.002
Eladio Fernández-Liz
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Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (4)
Tabla 1. Características de los pacientes incluidos
Tabla 2. Clasificación de las intervenciones
Tabla 3. Principales interacciones farmacológicas
Tabla 4. Criterios Screening Tool of Older Person's potentially inappropriate Prescription/Screening Tool to Alert doctors to the Right
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Resumen
Objetivo

Analizar la adecuación del tratamiento farmacológico y realizar, si es necesario, intervenciones para su mejora en una cohorte de pacientes pluripatológicos.

Diseño

Estudio descriptivo, prospectivo, de 21 meses de duración.

Emplazamiento

Área Hospitalaria Virgen del Rocío.

Participantes

Pacientes pluripatológicos incluidos para un proyecto de atención integrada.

Métodos

La variable principal consistió en el número de inadecuaciones detectadas. Para evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico el farmacéutico especialista siguió un procedimiento normalizado que consistía en la aplicación del cuestionario Medication Aproppriateness Index (MAI) modificado como método implícito y de la lista de criterios Screening Tool of Older Person's potentially inappropriate Prescription/Screening Tool to Alert doctors to the Right (STOPP-START) como método explícito.

Resultados

Se incluyeron un total de 244 pacientes, con una edad media de 76 ± 8 (± DE) años siendo el 50% hombres. El número medio de diagnósticos por paciente fue de 8 ± 3 (± DE) y de fármacos de 12 ± 4 (± DE). Se detectaron un total de 840 inadecuaciones, siendo la mayoritaria la presencia de interacciones. Respecto a los criterios STOPP los más frecuentemente incumplidos fueron: clase de medicamento duplicada y uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga o con metabolitos de acción larga, y para los START los IECA en la insuficiencia cardiaca crónica y estatinas y antiagregantes en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores de riesgo.

Conclusiones

El gran número de inadecuaciones detectadas pone de manifiesto la importancia de evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico en el paciente pluripatológico. Para ello es recomendable utilizar una estrategia de intervención farmacéutica combinada que incluya tanto un método implícito como un método explícito.

Palabras clave:
Adecuación
Herramientas
Crónico
Paciente pluripatológico
Intervenciones
Abstract
Objetive

To analyze the appropriateness of pharmacotherapy and, if necessary, carry out interventions for its improvement in a cohort of patients with multiple chronic conditions.

Design

Descriptive, prospective study of 21 months duration.

Location

Hospital Universitario Virgen del Rocío.

Participants

Patients with multiple chronic conditions included in a project for integrated healthcare.

Methods

The primary endpoint was the number of inappropriate treatments. To evaluate the appropriateness of pharmacotherapy, the specialist in hospital pharmacy followed a standardized procedure consisting of the Medication Appropriateness Index (MAI) questionnaire, modified as an implicit method, and the list of criteria of the Screening Tool of Older Person's Potentially Inappropriate Prescription/Screening Tool to Alert doctors to the Right (STOPP-START) as an explicit method.

Results

A total of 244 patients were included, with a mean age of 76 ± 8 (± SD) years. Half (50%) of the patients were men. The mean number of diagnoses per patient was 8 ± 3 (± SD) and 12 ± 4 drugs (± SD). A total of 840 inappropriate treatments were detected, most of them being due to the presence of interactions. The STOPP criteria most not complied with, were duplicate drug class, and prolonged use of benzodiazepines with long half-life or long-acting metabolites, and START for ACE inhibitors in chronic heart failure and statins and antiplatelets in diabetes mellitus, if one or more coexisting risk factors.

Conclusions

We detected a large number of inappropriate treatments. This highlights the importance of evaluating the appropriateness of drug treatment in patients with multiple conditions. It is advisable to use a combined pharmacist intervention strategy that includes both an implicit method and an explicit method.

Keywords:
Appropriateness
Tools
Chronic
Patients with multiple chronic conditions
Interventions
Texto completo
Introducción

La adecuación es un término general que comprende un amplio rango de características y comportamientos relacionados con la calidad de la prescripción1. Una prescripción se considera adecuada cuando existe una evidencia clara que apoya su uso en esa indicación, es bien tolerada y presenta un perfil de coste-efectividad favorable2.

La prescripción inapropiada también incluye el uso de fármacos con duración incorrecta, interacciones y duplicidades. Además, en los pacientes de edad avanzada se deben considerar criterios como el pronóstico, la esperanza de vida y el estado funcional para promover la utilización de tratamientos con mejor relación beneficio-riesgo3,4.

La prescripción inapropiada de fármacos en el paciente crónico está considerada una cuestión de salud pública, relacionada con la morbilidad, la mortalidad y el uso de recursos sanitarios5. A pesar de la magnitud del problema, no existe consenso ni se dispone de evidencia científica sólida que ayude a prevenir la prescripción inapropiada6.

Dentro de este marco, el paciente pluripatológico (PP) se define como aquel con 2 o más enfermedades crónicas de una lista de categorías clínicas precisas que tienen en cuenta la gravedad o la incapacidad7. La prevalencia de estos pacientes en el medio hospitalario es muy alta, a pesar de ser baja en la población general8. Este grupo de pacientes son candidatos a sufrir inadecuaciones en el tratamiento farmacológico, ya que las continuas transiciones asistenciales, el gran número de fármacos que toman, así como la gran carga de mortalidad, condicionan un aumento de dicho riesgo9.

Pese a la previsible vulnerabilidad de este colectivo de pacientes a sufrir inadecuaciones del tratamiento farmacológico no existe en la literatura científica una caracterización de las mismas.

Para ello, nuestro grupo de investigación seleccionó, mediante un panel de expertos, siguiendo la metodología Delphi, las herramientas para la adecuación potencialmente útiles en este grupo de pacientes. Como resultado se eligieron, como método implícito, el cuestionario Medication Aproppriateness Index (MAI) modificado, y como método explícito, los criterios Screening Tool of Older Person's potentially inappropriate Prescription/Screening Tool to Alert doctors to the Right (STOPP-START)10.

Así, el propósito del presente trabajo es evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico en PP en función de las herramientas previamente seleccionadas por este grupo de trabajo y realizar, si es necesario, intervenciones para su mejora.

Material y métodos

Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo y con una duración de 21 meses.

Pacientes

Se seleccionaron todos los pacientes de la Unidad de Gestión Clínica de Atención Médica Integral del Área Hospitalaria Virgen del Rocío que cumplían los siguientes criterios de inclusión: tener la mayoría de edad; reunir los criterios de paciente PP según la definición recogida en el Proceso Asistencial Integrado de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía; pertenecer a una zona básica de salud que esté participando en el estudio; presentar la siguiente situación asistencial: ingreso hospitalario u hospitalización domiciliaria reciente y seguimiento ambulatorio en unidad de día.

Variables

Se recogieron variables demográficas (edad y sexo), clínicas (número de diagnósticos y número de fármacos prescritos), farmacoterapéuticas y otras.

Las variables farmacoterapéuticas fueron: indicación, eficacia, diagnóstico o síntoma no tratado, dosis, duración, pauta horaria incorrecta, instrucciones al paciente, contraindicaciones, interacciones relevantes, duplicidad terapéutica, coste-efectividad y vía de administración.

Otras variables fueron: porcentaje de informes que se realizan respecto al total de pacientes, porcentaje de respuesta y porcentaje de aceptación de los informes por parte del médico.

Se consideró la aceptación del informe cuando todas las intervenciones fueron aceptadas, la no aceptación cuando ninguna intervención fue aceptada y la aceptación parcial cuando se aceptaron unas intervenciones sí y otras no.

Procedimiento normalizado de trabajo

El circuito se explicita en la figura 1.

Figura 1.

Circuito de trabajo.

(0,21MB).

Los datos de los pacientes se consultaron en la historia clínica electrónica así como en la web del proyecto.

Para la detección de inadecuaciones y la consiguiente elaboración del informe de adecuación se siguió un procedimiento normalizado que consistía en una intervención compleja que incluía el cuestionario MAI modificado (fig. 2) como método implícito y de la lista de criterios STOPP-START como método explícito. Como herramientas de apoyo para responder adecuadamente a las preguntas planteadas por el cuestionario MAI modificado se utilizaron:

  • Fichas técnicas de los medicamentos.

  • Hoja de cálculo Excel 2005® para el ajuste de dosis de fármacos en la insuficiencia renal.

  • Base de datos de interacciones: Micromedex. Solo se seleccionaron como relevantes aquellas interacciones que presentaban riesgo alto (con documentación excelente o buena) o riesgo intermedio (con documentación excelente).

Figura 2.

Cuestionario MAI modificado.

(0,49MB).
Análisis estadístico

En el análisis descriptivo se utilizaron porcentajes para variables cualitativas, y medidas centrales (media) con medidas de dispersión (desviación estándar [DE]) para variables cuantitativas.

Todos los cálculos se realizaron con el programa estadístico IBM SPSS Statistics® versión 19.

Resultados

Se incluyeron un total de 244 pacientes, cuyas características se muestran en la tabla 1.

Tabla 1.

Características de los pacientes incluidos

Caracterización de los pacientes pluripatológicos (n = 244)
Edad media (años ± DE)  76 ± 8 
Sexo, n (%)
Hombres  122 (50) 
Mujeres  122 (50) 
N.omedio de diagnósticos (± DE)  8 ± 3 
Categorías de inclusión más frecuentes, n (%)
A1  51 (21) 
A2  37 (15) 
B2  34 (14) 
C1  29 (12) 
Enfermedades crónicas no definitorias de PP más frecuentes, n (%)
Hipertensión arterial  39 (16) 
Dislipidemia  22 (9) 
DM sin repercusión visceral  17 (7) 
Fibrilación auricular asociada a catergoría A  17 (7) 
N.omedio de fármacos (± DE)  12 ± 4 

A1: insuficiencia cardiaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado ii de la NYHA (síntomas con actividad física habitual); A2: cardiopatía isquémica; B2: enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (> 1,4mg/dl en varones, > 1,3mg/dl en mujeres) o proteinuria, mantenidos durante 3 meses; C1: enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con: disnea grado ii de la MRC (disnea a paso habitual en llano), o FEV1 < 65%, o SaO2 ≤ 90%; DE: desviación estándar; DM: diabetes mellitus.

En el 98% de los pacientes se realizó un informe de adecuación y se llevaron a cabo un total de 840 intervenciones (media de 3 intervenciones por paciente).

La clasificación de dichas intervenciones queda reflejada en la tabla 2.

Tabla 2.

Clasificación de las intervenciones

Clasificación  Número de intervenciones  Porcentaje  Principales fármacos implicados (%) 
No indicación  99  12  Omeprazol (55) 
      Losartán (19) 
No medicamento eficaz  Citicolina (40) 
      Cilostazol (20) 
      Troxuretina (20) 
      Hidroclorotiazida (20) 
Diagnóstico/síntoma no tratado  131  16  Estatinas (26) 
      IECA (21) 
      Antiagregantes (18) 
      Antidiabéticos (11) 
Dosis  50  Simvastatina (44) 
      AAS (14) 
      Enalapril (8) 
      Ramipril (8) 
      Omeprazol (6) 
Duración  51  Benzodiacepinas (66) 
Pauta horaria  52  Acetilcisteína (58) 
      Furosemida (25) 
      Estatinas (17) 
Instrucciones al paciente  145  17  Furosemida (97) 
      Zolpidem (2) 
      Paracetamol (1) 
Contraindicaciones  26  Metformina (42) 
Interacciones  237  28  Véase tabla 2 
Duplicidad  13  Tiotropio-ipratropio (46) 
Coste-efectividad  29  ARA II (28) 
      Estatinas (21) 
      Ácido nicotínico/laropiprant (10) 
Vía de administración  Omeprazol (50) 
      Hierro (50) 

Las principales interacciones farmacológicas se detallan en la tabla 3.

Tabla 3.

Principales interacciones farmacológicas

Principales interacciones  Número de intervenciones  Porcentaje 
Otras  117  49 
Clopidogrel-omeprazol  35  15 
Simvastatina-acenocumarol  19 
Acetilcisteína-nitroglicerina  18 
Acenocumarol-paracetamol  14 
AAS-acenocumarol 
Amiodarona-carvedilol 
AAS-citalopram 
Digoxina-espironolactona 

En 136 pacientes (56%) se aplicó alguno de los criterios STOPP-START. Se realizaron 63 intervenciones STOPP y 145 START. Esto implica que, respecto al total de intervenciones, estos criterios suponen un 25%.

En la tabla 4 se explicitan los criterios individuales STOPP y START más frecuentemente incumplidos.

Tabla 4.

Criterios Screening Tool of Older Person's potentially inappropriate Prescription/Screening Tool to Alert doctors to the Right

  Número de intervenciones  Porcentaje 
Criterios STOPP
A3: Diuréticos del asa como monoterapia de primera línea en hipertensión 
A4: Diuréticos tiazídicos con antecedentes de gota 
A7: Uso de diltiazem o verapamilo en la insuficiencia cardíaca grado iii o iv de la NYHA 
A8: Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico 
A12: AAS a dosis superiores a 150mg día  11 
A13: AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o un antecedente oclusivo arterial 
B7: Uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga o benzodiacepinas con metabolitos de larga acción  11  17 
B8: Uso prolongado de neurolépticos como hipnóticos a largo plazo  13 
B9: Uso prolongado de neurolépticos en el parkinsonismo 
B13: Uso prolongado (más de una semana) de antihistamínicos de primera generación 
E2: AINE con insuficiencia cardiaca 
E3: Uso prolongado de AINE (más de 3 meses) para el alivio del dolor articular leve en la artrosis 
E6: AINE con insuficiencia renal crónica 
G1: Glibenclamida o clorpropamida en la diabetes mellitus tipo 2 
G2: Bloqueadores beta en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia 
H1: Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse: benzodiacepinas 
H2: Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse: neurolépticos 
H5: Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse: opiáceos a largo plazo 
J: Clase de medicamento duplicada  13  21 
Criterios START
A3: AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica en pacientes con ritmo sinusal 
A4: Tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica sea normalmente superior a 160mmHg 
A5: Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica, cuando la actividad funcional sea de independencia para las actividades básicas de la vida diaria y la esperanza de vida superior a 5 años  11 
A6: IECA en la insuficiencia cardiaca crónica  34  23 
B1: Agonista beta-2 o anticolinérgico inhalado pautado en el asma o en la EPOC leve a moderada 
B2: Corticoesteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a grave, cuando la FEV1 es inferior al 50 
B3: Oxigenoterapia domiciliaria continua en la insuficiencia respiratoria tipo 1 bien documentada 
C2: Antidepresivos en presencia de síntomas depresivos moderados a graves durante al menos 3 meses 
D2: Suplementos de fibra en la diverticulosis sintomática crónica con estreñimiento 
E3: Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida (evidencia radiológica o fractura por fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida) 
F1: Metformina en la diabetes mellitus tipo 2 ± síndrome metabólico 
F3: Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hipercolesterolemia, consumo de tabaco)  23  16 
F4: Estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular  29  20 

De los 240 pacientes en los que se realizaron intervenciones para la adecuación del tratamiento farmacológico, en un 56% (133) de ellos se obtuvo respuesta por parte del médico. De las 498 intervenciones realizadas para estos 133 pacientes, 299 fueron aceptadas (60%). Así, la tasa de aceptación fue del 38%, la de aceptación parcial del 42% y la de no aceptación del 20%.

Entre las intervenciones rechazadas, las mayoritarias son las de interacciones (34%), seguidas de las de diagnóstico o síntoma no tratado (17%).

Discusión

En los PP, la principal herramienta terapéutica es la farmacoterapia11. Existen numerosos estudios sobre intervenciones realizadas en pacientes ancianos y crónicos de diversas afecciones12,13, así como artículos en los que se apuesta por el papel del farmacéutico4,14. No obstante, no existen evidencias de cuál o cuáles son las inadecuaciones más características en PP. Hasta donde se conoce, este es el primer artículo que analiza la adecuación del tratamiento farmacológico en este colectivo de pacientes.

Los PP se caracterizan por ser mayores, presentar un gran número de diagnósticos y tomar un gran número de fármacos. Todo ello los hace susceptibles a sufrir inadecuaciones del tratamiento farmacológico y en consecuencia son candidatos idóneos para realizar intervenciones farmacéuticas.

En las intervenciones realizadas observamos que para la no indicación existe un uso indiscriminado de omeprazol debido a la falsa creencia de la necesidad de prescribirlo en presencia de polifarmacia15,16, y que los ARA II se utilizan, pese a existir estudios que avalan una menor eficacia y a que presentan un precio más elevado17,18 con mayor frecuencia que los IECA.

La tasa de prescripción de medicamentos no eficaces es muy baja, rozando lo insignificante.

En las intervenciones para diagnóstico/síntoma no tratado llama la atención la infraprescripción en la diabetes, tanto en el caso de su tratamiento como en la prevención del riesgo cardiovascular en pacientes en los que coexisten otros factores mayores (hipertensión, hipercolesterolemia y consumo de tabaco). Respecto a los IECA, en muchas ocasiones no se prescriben a pacientes con insuficiencia cardiaca a pesar de ser el tratamiento de elección19. El rechazo de estas intervenciones vino motivado porque el clínico, en función del pronóstico del paciente, no consideró oportuna su prescripción.

En cuanto a las intervenciones en la dosis, para simvastatina, enalapril y ramipril se debe a que se trata de pacientes con insuficiencia renal, en los que se propone un ajuste de la misma. En el caso del ácido acetilsalicílico, las intervenciones se dirigen a reducir la dosis de 300 a 100mg, ya que la primera aumenta el riesgo de sangrado si haber demostrado una mayor eficacia6. Por último, dosis de omeprazol superiores a 20mg/día solo están justificadas en situaciones muy concretas, no siendo este el caso de los pacientes sobre los que se realiza la intervención de reducir la dosis a la pauta de mantenimiento habitual20.

Para la duración, la prescripción prolongada de benzodiacepinas se asocia a que nos encontramos ante pacientes ancianos con dificultad de sueño, no obstante conllevan riesgo de sedación, confusión, trastornos del equilibrio y caídas. Por ello, muchos criterios explícitos6,21 incluyen un ítem en el que se desaconseja su uso prolongado.

Las intervenciones en cuanto a la pauta horaria y las instrucciones al paciente se dirigen a administrar el medicamento de la mejor manera posible20.

El principal fármaco contraindicado es la metformina, por aumentar el riesgo de acidosis láctica en pacientes con aclaramiento de creatinina ≤ 60ml/min20.

Parece lógico que al tratarse de pacientes que toman una media diaria de 12 fármacos, la intervención para las interacciones sea a su vez la mayoritaria y la más rechazada.

Se producen pocas duplicidades, siendo la más frecuente tiotropio-ipratropio.

En cuanto al coste-efectividad, las recomendaciones para mejorar esta relación van dirigidas a los ARA II, a las nuevas estatinas y al ácido nicotínico/laropiprant. En los 2 primeros casos se recomienda la sustitución por fármacos más económicos del mismo grupo y en el tercero la suspensión del medicamento, por presentar poca experiencia de uso y un precio elevado22.

Finalmente, respecto a la vía de administración, las intervenciones van dirigidas a realizar terapia secuencial23,24.

Los criterios STOPP-START6, pese a su utilidad, ya que detectan inadecuaciones en más de la mitad de la población, dejan escapar un 75% de las intervenciones. Así, su uso exclusivo en pacientes pluripatológicos no estaría recomendado. Esta herramienta sería útil únicamente si se combina con otras estrategias que permitan un abordaje integral del paciente, como es el caso del presente trabajo, en el que se aplica simultáneamente al cuestionario MAI modificado.

La tasa de respuesta de los informes de adecuación por parte del médico es moderada, pudiendo estar justificada por fallos en la vía de comunicación. No obstante, la tasa de aceptación de aquellos que responden es elevada. Esto pone de manifiesto el valor añadido que tiene integrar a un farmacéutico en el equipo multidisciplinario.

El presente estudio no está exento de limitaciones. La principal viene determinada por el fallo del circuito en determinadas ocasiones, lo que condiciona la tasa de respuesta. Otra limitación sería la subjetividad asociada a la herramienta implícita, que restaría validez externa a los resultados.

Como consecuencia de todo lo expuesto y en función del elevado número de inadecuaciones detectadas cabe señalar la importancia de evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico en el PP. Para ello es recomendable utilizar una estrategia de intervención farmacéutica combinada que incluya tanto un método implícito como un método explícito.

Un nuevo reto en este colectivo de pacientes sería demostrar que la aplicación de estas herramientas para evaluar la adecuación y las intervenciones que se derivan de las mismas se traducen en una mejora de los resultados en salud.

Lo conocido sobre el tema:

  • Los pacientes pluripatológicos constituyen una población proclive a sufrir inadecuaciones del tratamiento farmacológico.

  • La inclusión de un farmacéutico en el equipo de atención integral al paciente mejora la calidad asistencial al mismo.

  • No existen evidencias de cuál o cuáles son las mejores estrategias para evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico en pacientes pluripatológicos.

Qué aporta este estudio:

  • Como estrategia para evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico es recomendable utilizar tanto un método implícito como un método explícito.

  • Se describe el perfil de intervenciones llevadas a cabo en una población tan específica como suponen los pacientes pluripatológicos.

Financiación

Proyecto financiado por la Fundación MAPFRE en la convocatoria de ayudas a la investigación del año 2010.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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C. Ripoteau, O. Conort, J.P. Lamas, G.R. Auleley, G. Hazebroucq, P. Durieux.
Effect of multifaceted intervention promoting early switch from intravenous to oral acetaminophen for postoperative pain: controlled, prospective, before and after study.
BMJ, 321 (2000), pp. 1.460-1.463

Han sido presentados resultados preliminares a los siguientes congresos/jornadas: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (2011 y 2012); Sociedad Andaluza de Farmacia Hospitalaria (2011 y 2012); Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (2011); Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico (2011), y Jornadas de Seguridad del Paciente (2011).

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