Objective. To describe an epidemic outbreak in an elderly persons' home.
Design. A descriptive, longitudinal study.
Setting. Elderly persons' home in the Riaza Health District, Segovia.
Patients and participants. 90 elderly people resident at this geriatric centre.
Measurements and main results. Between January 18 and 25, 1995, there was an epidemic outbreak. Some cases had digestive symptoms: diarrhoea and vomiting, but without a temperature. Other cases had respiratory symptoms with temperature, cough, expectoration, breathing difficulty and myalgia. 25 elderly people were affected: 68% suffering the respiratory symptoms; and 32%, the digestive ones. Three people were admitted to hospital and one died. The presence of Rotavirus was found in the faeces of patients with digestive symptoms. The study-period had the highest incidence of flu in this Health District. 20% of the elderly people were not vaccinated for flu.
Conclusions. Elderly persons' homes are an environment which favours the spread of germs which can cause epidemic situations.
Objetivo. Describir la presencia de un brote epidémico en una residencia de ancianos.
Diseño. Estudio descriptivo, longitudinal.
Emplazamiento. Residencia de ancianos en la Zona Básica de Salud de Riaza, Segovia
Pacientes y participantes. Noventa ancianos residentes en el centro geriátrico.
Mediciones y resultados principales. Entre el 16 y el 25 de enero de 1995, se produjo un brote en el que se detectaron casos que mostraban síntomas digestivos consistentes en diarrea y vómitos, sin fiebre, y otros que mostraban síntomas respiratorios consistentes en fiebre, tos, expectoración, dificultad respiratoria y mialgias. Estuvieron afectados 25 ancianos, el 68% padeció un cuadro respiratorio, y el 32%, digestivo. Tres enfermos fueron hospitalizados y uno falleció. Se demostró la presencia de rotavirus en heces de enfermos con cuadro digestivo. En el período de estudio es en el que hubo una mayor incidencia de gripe en la zona básica. El 20% de los ancianos no estaban vacunados de gripe.
Conclusiones. Las residencias de ancianos propician la circulación ambiental de gérmenes, susceptibles de provocar situaciones epidémicas.
Introducción
La vigilancia epidemiológica es un sistema de información para la acción, que se encuentra dentro de la administración sanitaria. Está diseñado de tal manera que nos permita diagnosticar las modificaciones producidas en el medio y su repercusión directa en el estado sanitario de la población1. Dentro de este sistema, uno de sus componentes es el estudio de brotes epidémicos, que consiste en la detección, estudio y control de éstos2. En la Comunidad Autónoma de Castilla y León está normativizada la declaración urgente de cualquier proceso morboso que aparezca con las características de brote epidémico3, así como la investigación subsiguiente4.
El objetivo del presente trabajo es describir las actuaciones que se llevaron a cabo al detectarse un brote epidémico en una residencia de ancianos, y los resultados de éstas.
Material y métodos
La Residencia de Ancianos de Riaza está situada en las afueras de la localidad, allí viven 90 personas, de las que 44 son varones y 46 mujeres. Las habitaciones son mayoritariamente dobles, y hay un módulo para 13 ancianos con problemas de salud muy incapacitantes. Los residentes, en el comedor, siempre se sientan en lugares fijos. Hay un menú único para todos los residentes. Esta residencia tiene zonas comunes de reunión para sus habitantes y la mayoría de los ancianos tiene contacto con el exterior, bien porque salen al pueblo, bien porque reciben visitas de familiares.
En el mes de octubre tuvo lugar, en la residencia, la vacunación antigripal; se vacunaron 72 de los 90 residentes. Respecto a los trabajadores se vacunaron 7 de los 22.
El día 22 de enero de 1995, se detectó la instauración de un estado epidémico que, hasta ese momento, había afectado a 11 ancianos.
Control del brote
Definición de caso: en función de las características clínicas de las personas afectadas, se comprobó que había dos tipos de cuadros, que cumplían los siguientes criterios: a) cuadro respiratorio con tos persistente, fiebre, mialgias, expectoración y dificultad respiratoria, y b) cuadro digestivo con diarrea o vómitos.
Aislamiento de los enfermos en sus habitaciones y tratamiento sintomático.
Toma de muestras de: a) agua de abastecimiento; b) alimentos que se habían utilizado para la preparación de los menús sospechosos; c) escobilladuras nasales de los trabajadores que habían estado ese fin de semana en la residencia; d) heces, frotis faríngeos, suero sanguíneo de los ancianos enfermos.
Recogida de datos: el ámbito de estudio comprendió a todas las personas que tenían vinculación con la residencia por motivos de vivienda o de trabajo. Para conocer la extensión en el tiempo del brote, se realizó una búsqueda retrospectiva en las historias clínicas de los ancianos, además se dispuso un sistema de vigilancia activa. Se diseñó un cuestionario que se pasó a todos los ancianos, en el que se preguntaba sobre el sexo, habitación, lugar que ocupaba en el comedor y los antecedentes de vacunación antigripal.
Análisis de datos
Se describen, a través de las frecuencias absolutas y relativas de las variables estudiadas, las características de los ancianos que cumplían las definiciones de caso y de los que no las cumplían, que fueron tomados como controles. Se calcularon las razones de ventaja (OR) para estudiar la fuerza de asociación entre las variables de estudio y el padecimiento de la enfermedad y se calculó por el método de la ji al cuadrado la significación de la OR, pero en los casos en los que en las tablas de contingencia de valores esperados había alguno con menos de cinco elementos, se realizó el cálculo de significación a través del método del test exacto de Fisher. En los casos en los que la variable constaba de más de dos categorías, se tomó como valor de referencia para calcular las OR la categoría con menor porcentaje de enfermos. Se calcularon límites de confianza de las OR con p significativas. El nivel * de significación utilizado fue del 95%.
Resultados
El total de ancianos que enfermaron fue de 25 (9 varones y 16 mujeres). La tasa global de ataque fue del 27,8%. El intervalo de edades de los enfermos era de 68 y 97 años, la moda y mediana de la edad era de 82 años, la media de 81,2 y la desviación típica de 7,02. Hubo 4 ancianos que tuvieron problemas graves, uno falleció y tres fueron ingresados en el Hospital General de Segovia. Diecisiete ancianos padecieron los problemas respiratorios, y ocho, los digestivos. El brote se extendió desde el 16 hasta el 25 de enero.
En la tabla 1 se muestran, por frecuencias absolutas y relativas, la distribución de los casos a través de las variables, las OR y su correspondiente valor de p.
No se ha encontrado ninguna variable que diferencie significativamente a los enfermos de los no enfermos, ni a los que presentaron un cuadro respiratorio, respecto a los que padecieron problemas digestivos, excepto que existe mayor riesgo de padecer el trastorno respiratorio entre las personas del piso 2 respecto a las del piso 1, pero el límite de confianza inferior de esa OR es menor de 1.
De las personas que enfermaron y no estaban vacunadas, el 86% tuvieron problemas respiratorios, y el 14% restante los tuvieron digestivos.
La curva epidémica de la distribución temporal de casos (fig. 1) muestra que los casos respiratorios se distribuyen en dos períodos, uno que comienza el lunes 16 de enero, pero que tiene su máxima incidencia el sábado 21, y un segundo período que comienza el lunes 23 y que se mantiene hasta el miércoles 25. Los problemas digestivos aparecieron más agrupados, tuvieron la mayor incidencia durante los días 21 y 22; hubo un segundo pico, más débil, 48 horas más tarde.
Los análisis realizados a las muestras tomadas dieron los siguientes resultados:
1. El agua recogida en la residencia de ancianos el día 23 de enero, procedente de la red general de Riaza, tiene todos los parámetros analizados dentro de la normalidad, excepto el contenido en cloro, que es nulo.
2. No hay alteraciones de interés en los alimentos.
3. En los frotis nasales de los trabajadores, se detectó la presencia de Staphylococcus aureus en dos de ellos.
4. Respecto a la muestras tomadas en los ancianos enfermos, había presencia de rotavirus en dos muestras de heces. Las determinaciones de adenovirus en heces y en suero sanguíneo, y el estudio de anticuerpos en suero de Legionella pneumophila, virus influenza, parainfluenza, virus respiratorio sincitial, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia y Coxiella, no mostraron resultados significativos.
En la misma fecha, en Riaza, no apareció ningún cuadro diarreico con características epidémicas. Ese período fue el de máxima incidencia de gripe en Riaza.
Discusión
Es difícil demostrar, a través de los datos que tenemos, cuáles han sido las causas y el desarrollo de estos procesos. Sin embargo hay hechos comunes al rotavirus y al virus gripal que permitirían sugerir algunas explicaciones teóricas.
El invierno es la época más propicia para la circulación de ambos virus5. Ambos virus comparten vía de transmisión (respiratoria), aunque la fundamental del rotavirus es la digestiva6,7. Los períodos de incubación de los dos virus son superiores a 24 horas y el período de transmisibilidad dura entre 3 y 5 días8, este dato facilita la explicación de por qué aparecen, para ambos tipos de cuadros clínicos, dos brotes, que duran unas 48 horas y tienen una separación entre ellos de otras 48, y también, por qué es posible descartar la posible influencia de estafilococos aislados de manipuladores, dado que en los brotes provocados por este germen, los problemas digestivos aparecen de forma más brusca y la resolución del brote es más rápida.
A pesar que el rotavirus es el responsable fundamental en nuestro medio de diarreas en niños9 y la inmunidad a este agente aumenta con la edad10, los brotes provocados por rotavirus en residencias de ancianos se describen con relativa frecuencia11. Cursan con un comienzo agudo, con afectación fundamentalmente de la mucosa del intestino delgado, aunque pueden provocar complicaciones sistémicas; esto se comprueba con más frecuencia en ancianos que tienen otras enfermedades de base12.
Se han descrito brotes ocurridos en residencias de ancianos, en los que coincidió la presencia de varios tipos de virus. En 1992, Steel et al demostraron que en un brote de diarrea por rotavirus, en pacientes de dos zonas diferenciadas de una unidad geriátrica, habían participado dos serotipos diferentes de rotavirus, uno en cada zona, sin que hubiese mediado ningún tipo de comunicación entre ellas13. En 1989, Lewis et al describieron dos brotes de gastroenteritis viral en un hospital psicogeriátrico de 469 camas, que tuvieron lugar en un período de 8 semanas: el primero fue producido por rotavirus, y el segundo, por astrovirus14. En 1988, Geller et al detectaron un brote de gastroenteritis que ocurrió en una residencia geriátrica de 210 camas, la tasa de ataque fue del 55% entre los residentes y del 25% entre los empleados. Se identificaron como agentes etiológicos rotavirus y virus influenza tipos A y B. La vía de transmisión fue la aérea15.
Tomando en consideración los hechos descritos por otros autores y los resultados de nuestros análisis, y teniendo en cuenta que las personas de la Residencia de Riaza son muy ancianas y con mayor dificultad para desencadenar respuestas inmunológicas, con una tasa importante de desprotección contra el virus de la gripe, que viven en un ambiente cerrado y por lo tanto con mayor dificultad para que se diseminen agentes infecciosos, proponemos que los trastornos observados en el período de estudio fueron debidos a la coincidencia de la acción patógena de dos virus, el virus gripal y el rotavirus. La aparición de este brote y las conclusiones extraídas de su estudio nos permiten enfatizar en la importancia de los programas de vacunación antigripal y en la imperiosa necesidad de conseguir, en instituciones asistenciales cerradas, una cobertura próxima al 100% de vacunación, tanto en los ancianos como en sus cuidadores.
Creemos que en otros brotes que pudieran producirse en colectivos cerrados, en los que sus componentes tienen por lo general circunstancias muy similares, deberían intensificarse las investigaciones en las características estructurales y funcionales de la institución, pues es posible que sean éstas las que determinen la aparición y diseminación del agente patógeno.
Agradecimientos
Agradecemos al Dr. Ortiz de Lejarazu, de la Facultad de Medicina de Valladolid, sus consejos y trabajos en el análisis de las muestras, a Marta Arribas Domínguez y a Carmen Aguado San José, su dedicación para la resolución del brote, y a la Residencia de Ancianos de Riaza, las atenciones facilitadas. Agradecemos al Profesor Ángel Gil Miguel los valiosos comentarios aportados en la elaboración de este documento.
