Objetives. To obtain data on the use of medicaments dispensed through pharmacies in primary rural care.
Design. Long-term descriptive observational study.
Setting. Nivar and Güevejar municipalities, Sanitary Health District in north-Granada (Spain). There were 2.7% losses.
Patiens. A randomised sample of 589 inhabitans, 18 years o more, included in the census of two villages.
Measurements and main results. The number of visits to the pharmacy, number of medicaments dispended, prescribing physician and adverse effects to medicaments were recorded and compared between age groups, and between men and women.
Prescriptions accounted for 75% of all medicaments, and 67.4% of the prescriptions were written by the primary care physician. Greter numbers of prescriptions were written for elderly persons and women than for younger person and men. Adverse reactions occurred in 3.3% of all subjects. Most reactions were mild (93.6%), and the greatest number of reactions were caused by nonsterid antiiflammatory agents.
Conclusions. Age and female sex influence the consumption of medicaments. Long-term studies of dispensation patterns in pharmacies can represent a useful method.
Objetivos. Obtener datos sobre la utilización de medicamentos en atención primaria, a través de la dispensación farmacéutica de medicamentos.
Diseño. Estudio descriptivo, observacional, a largo plazo.
Emplazamiento. Nivel comunitario rural, municipios de Nivar y Güevejar, Distrito Sanitario Granada-norte.
Pacientes. Muestra de 589 pacientes escogidos al azar, de una población de 1.818 habitantes mayores de 18 años; ello permitió un margen de confianza del 95%. Hubo un 2,7% de abandonos.
Mediciones y resultados. Se analizó edad, sexo, número de visitas a la farmacia, de medicamentos, origen de la prescripción y reacciones adversas. La prescripción por receta médica fue del 96,7%, destacando el médico de cabecera como mayor prescriptor (92,6%); los ancianos y las mujeres tuvieron índices mayores de dispensaciones frente a jóvenes y hombres, respectivamente (50± 33 vs 24±23, p < 0,0001) y (26,8± 23 vs 20,5± 24, p < 0,001). Las reacciones adversas se dieron en un 27% de sujetos, siendo la mayoría leves (93,6%) y destacando los AINE.
Conclusiones. Cabe destacar la influencia de la edad y el sexo en el consumo de medicamentos. Y la utilidad de los estudios a largo plazo en farmacoepidemiología.
Introducción
Actualmente los estudios sobre consumo de medicamentos son un tema de creciente interés, porque, además de ofertar información especifica sobre ello1,2, aportan datos epidemiológicamente útiles sobre la patología prevalente en la zona donde se lleven a cabo3-6.
Entre las posibles estrategias a desarrollar en los estudios sobre utilización de medicamentos están los trabajos sobre dispensación de medicamentos, prescripción de los mismos y farmacovigilancia, entre otros. Mientras que los estudios sobre dispensación no son muy numerosos y están diseñados por lo general para cortos períodos de tiempo7,8, los estudios sobre prescripción y farmacovigilancia son abundantes y abarcan diversos temas relacionados con el consumo global o específico de grupos de medicamentos9-19; o con situaciones especiales, tales como el embarazo20,21 y la vejez22-24.
En el consumo y dispensación de medicamentos intervienen numerosos factores de naturaleza distinta, entre los que destacamos edad, sexo, nivel de desarrollo y oferta de los propios medicamentos. Actualmente, uno de los factores que más influyen en el consumo de medicamentos en los países occidentales es la edad, siendo un hecho conocido que los ancianos utilizan mayor número de medicamentos para sus múltiples dolencias22-25.
Dado que en nuestro medio, la farmacia es el lugar adecuado para realizar estudios de dispensación de medicamentos, y siguiendo las directrices de la OMS en cuanto a la conveniencia e interés de realizar estudios de este tipo en orden a conseguir una base de datos lo más amplia posible1,26, nos planteamos un trabajo de seguimiento a largo plazo sobre la dispensación de medicamentos por la oficina de farmacia en atención primaria rural y su relación con el sexo y la edad, cuyos primeros resultados son objeto de esta publicación.
Pacientes y métodos
El estudio se llevó a cabo sobre 589 personas, varones y mujeres (56±0,9 años), escogidos al azar, de un total de 1.818 habitantes mayores de 18 años censados en dos municipios próximos entre sí (Nivar y Güevejar) incluidos en el Distrito Sanitario Granada-Norte. Tras 11 abandonos por distintas causas y 5 sujetos que no fueron nunca a la farmacia durante el tiempo que duró el estudio, la muestra se redujo a 573 personas, 243 varones y 330 mujeres; 372 personas menores de 65 años y 201 mayores de 65 (tabla 1). Este tamaño de muestra fue lo suficientemente representativo como para realizar el estudio con una precisión del 4% y un margen de confianza del 95%
La duración del estudio fue de 12 meses ininterrumpidos (octubre 1993-1994) durante los que el farmacéutico titular de la zona recogió la información en la oficina de farmacia de ambos municipios tras el cumplimiento de un cuestionario diseñado ad hoc y en el que figuraban datos personales, de la edad, sexo, fecha de cada dispensación con el número y clase de medicamentos dispensados, tipo de prescripción (médica y no médica), origen de la prescripción médica (médico general, especialista, hospital, servicio de urgencia), y, por último, la posible aparición de reacciones adversas con la medicación dispensada, qué tipo de reacciones y el pronóstico de las mismas. No fue posible estudiar la autoprescripción, porque a través de la dispensación farmacéutica es difícil controlar este parámetro. Los medicamentos dispensados se catalogaron siguiendo la clasificación anatómica-terapéutica-química de la European Pharmaceutical Market Research Association (EPHMRA) aceptada por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos para el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas vigente en España (Madrid, 1993) que contempla 14 grupos terapéuticos. En nuestro estudio no se tuvieron en cuenta el apartado de terapia antineoplásica por las connotaciones especiales de esta terapéutica y su control hospitalario; ni el apartado de varios por abarcar este grupo sustancias de diversa índole como los medios de diagnóstico, cosmética, nutrición y modificadores de la inmunidad.
Las reacciones adversas que pudieran inducir los medicamentos dispensados se definieron, según la OMS, como todo signo o síntoma que se manifiesta en los pacientes tras la toma de medicamentos con una intencionalidad terapéutica, diagnóstica o profiláctica. En este apartado se valoraron tres categorías: reacción adversa leve (aquella que no necesitó cambio de medicación); reacción adversa importante (aquella que indujo cambio de medicación o tratamiento especifico por el médico) y la no aparición de reacción adversa.
Como criterios de exclusión se aplicaron los siguientes: tener menos de 18 años, hallarse el paciente en fase terminal, presentar un deterioro psíquico manifiesto, el traslado a otra ciudad, y no estar censado en alguno de los dos municipios incluidos en el estudio.
Toda la información recogida fue procesada e informatizada en un ordenador, previa depuración de errores, y valorada por un comité externo al estudio formado por un médico, un estadístico, un epidemiólogo y un informático. Como programa informático se utilizó el BMDP.
Método estadístico: tuvo dos fases, la primera consistió en un análisis descriptivo de los resultados expresándolos en forma de media con su desviación estándar. En una segunda se llevó a cabo un análisis de efectos aleatorios en los que la edad y el sexo eran los factores fijos; mientras que el numero de visitas, los medicamentos dispensados y los efectos adversos representaron las variables aleatorias. Cuando la comparación entre grupos fue estadísticamente significativa, se realizaron la comparación por parejas, aplicando el método de Bonferroni. Para el caso de asociación entre caracteres cualitativos se empleó una modificación de la ji cuadrado que tenía en cuenta los efectos aleatorios. El nivel de significancia se estableció para todos los resultados en p<0,05.
Resultados
Del total de 589 sujetos elegidos hubo 11 abandonos, nueve por muerte debido a una patología cardiovascular en personas mayores de 65 años, uno por accidente de tráfico y otro por traslado; en total sólo se perdió un 2,7% de la muestra. Únicamente 5 personas pertenecientes al estudio no aparecieron por la oficina de farmacia a lo largo de los 12 meses.
Se registraron un total de 19.304 dispensaciones, correspondiendo 18.668 (96,7%) a receta médica y el resto sin receta; el médico de cabecera fue el mayor sujeto prescriptor (92,6%) frente a las prescripciones procedentes del médico especialista (5,6%), servicio de urgencias (1,5%) y del alta hospitalaria (0,3%). Se registró un total de 8.891 visitas a la farmacia, y un total de 640 signos y síntomas catalogados de reacciones adversas a la medicación dispensada (tabla 2).
La mayoría de las 19.304 dispensaciones registradas (33,7 dispensaciones/persona/año) fueron hechas durante los meses de invierno (5.475), primavera (4.848) y otoño (4.812) respecto del verano (4.169), para tratar dolencias relacionadas con el aparato respiratorio (3.700), digestivo (3.359), sistema nervioso (3.137), cardiocirculatorio (3.127), locomotor (2.239) y cuadros infecciosos sistémicos (1.217) principalmente.
La dispensación global de medicamentos fue mayor para las mujeres, respecto de los varones (26,8±23 vs 20,5±24,1 dispensaciones/persona/año p<0,001), salvo para los medicamentos relacionados con las enfermedades del aparato respiratorio, donde la diferencia fue mayor a favor de los segundos (tabla 3). Y cuando se correlacionó la edad con las dispensaciones, los menores de 65 años tuvieron un menor número global de dispensaciones frente a los mayores de esta edad (24±23,6 vs 50±33 dispensaciones/persona/ año p<0,0001), a excepción del grupo de los antiinfecciosos por vía general, en el que no hallamos diferencias con la edad (tabla 4).
En cuanto al número de visitas a la farmacia, estas fueron de 8.891 en total (15,5 visitas/persona/año) con un promedio de 2,2 dispensaciones/visita/ persona y año; hubo 5 sujetos que no visitaron la farmacia y una persona lo hizo 75 veces a lo largo del año. Las personas mayores de 65 años visitaron más veces la farmacia para obtener medicamentos que los menores de esta edad (21,8±12,4 vs 12±9,7 visitas/persona/año p<0,0001); al igual que las mujeres frente a los varones (16,5±11,6 vs 13,4±11 visitas/persona/año p<0,001).
El número de sujetos afectados por una o más reacciones adversas a los medicamentos dispensados fue de 155 (27% de la muestra), y el de síntomas catalogados como efectos adversos de 640. Del total de síntomas catalogados como reacciones adversas, 599 (93,6%) fueron leves y las 41 restantes (6,4%) de efectos adversos graves o importantes (tabla 5). Ni el sexo ni la edad marcaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la incidencia de inconvenientes a la medicación dispensada. El promedio de iatrogenia medicamentosa fue de una reacción adversa/30,2 dispensaciones de medicamentos/ persona y año.
Del total de 41 síntomas catalogados como reacciones adversas importantes, los AINE fueron el grupo que más inconvenientes produjo (13), seguidos de los antiinfecciosos por vía general (6), las teofilinas (6), la codeína (4), los sedantes (4), la calcitonina (4), las vacunas (2), los parches de nitroglicerina (1) y el nifedipino (1). Hallamos 2 casos muy graves de reacciones adversas: un broncospasmo y un edema de glotis en jóvenes que recibieron cada uno por separado una dosis de vacuna antipolen y otra de antigripal.
Discusión
Los datos que presentamos en esta publicación son los primeros resultados de un estudio farmacoepidemiológico realizado a largo plazo sobre la utilización de medicamentos en atención primaria rural, basándonos en la dispensación farmacéutica como un método válido que nos permitió obtener información de primera mano sobre el consumo de medicamentos en adultos.
Los grupos de medicamentos más dispensados, según nuestro estudio, corroboran los datos publicados a partir de las encuestas nacionales de salud, tanto para las enfermedades como acerca del uso de medicamentos, citadas con anterioridad, que dan como diagnósticos frecuentes en personas adultas y en atención primaria a la hipertensión arterial, artrosis, bronquitis, estreñimiento, ansiedad e insomnio27-29, que coincidió con los grupos de fármacos que más se dispensaron a lo largo de los 12 meses en la muestra de población rural estudiada, fueron para tratar dolencias relacionadas con el aparato respiratorio, digestivo, sistema nervioso, cardiocirculatorio, locomotor y antiinfecciosos por vía sistémica, respectivamente.
Por otro lado, una reciente publicación del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre el consumo de medicamentos entre la población española de los años 1979-89, da como medicamentos más utilizados los relacionados con las patologías anteriormente descritas, y por tanto pertenecientes a los grupos terapéuticos del aparato digestivo, respiratorio, sistema nervioso y locomotor, entre otros29.
Tanto la dispensación de medicamentos como el número de visitas a la farmacia estuvieron relacionados con la climatología, siendo más numerosas durante los meses fríos de otoño, invierno y primavera, lo cual coincidió con el período de mayor número de consultas médicas y de recetas de medicamentos, y también cuando mayor número de reacciones adversas se registraron.
Es de resaltar que las mujeres, independientemente de la edad, tuvieron siempre dispensaciones de medicamentos superiores a los varones. Esta tendencia observada en la mujer pensamos que se debe a que presentan mayor número de molestias condicionadas por sus variaciones hormonales tanto en la etapa fértil como en la menopausia.
De otra parte, es un hecho ampliamente conocido que los ancianos tienen numerosas dolencias para las que consumen un elevado número de medicamentos, a veces innecesariamente, inducidas por las modificaciones fisiológicas propias de la edad25. Hemos registrado a lo largo de 12 meses, una mayor dispensación de medicamentos entre los ancianos en todos los apartados correspondientes a los distintos grupos terapéuticos, destacando de forma relevante el relacionado con la patología cardiovascular. Diversos trabajos, entre ellos el estudio Framingham, han puesto de manifiesto que los ancianos tienen incidencias más altas de enfermedades cardiovasculares, tales como infarto de miocardio, infarto cerebral e hipertensión arterial, respecto de los adultos jóvenes30. Concretamente en nuestro estudio, de los 10 fallecimientos registrados, nueve lo fueron por enfermedad cardiovascular en personas ancianas.
En cuanto al número de personas que presentó algún incidente inducido por la medicación dispensada, fue del 27% de la muestra y el porcentaje de reacciones adversas consideradas como importantes del 6,4%, en el que destacaron por su especial gravedad un edema de glotis como respuesta a una dosis de vacuna antigripal y un broncospasmo por una dosis de vacuna antipolen en 2 personas jóvenes; y por otro lado, la alta incidencia registrada de gastropatías (48%) por causa de los AINE, tanto en sujetos mayores como menores de 65 años. Mientras que el edema de glotis y el broncospasmo son efectos indeseables de origen alérgico raros e inesperados, las dispepsias gástricas causadas por los AINE son un hecho frecuente y conocido, donde un porcentaje elevado de las mismas puede evitarse31,32.
También hallamos una mayor incidencia, estadísticamente no significativa, de reacciones adversas a los medicamentos dispensados en la mujer e independientemente de la edad; en este sentido hay publicaciones que implican al género femenino como un factor de riesgo en la aparición de iatrogenia medicamentosa por las causas anteriormente descritas, como son los ciclos de fertilidad/infertilidad33.
Concluimos destacando el interés de este trabajo sobre la dispensación de medicamentos como un método válido en farmacoepidemiologia, capaz de aportar datos importantes en cuanto a la utilización de medicamentos en atención primaria.
Y, de otra parte, al ser el médico de atención primaria el mayor sujeto prescriptor, tanto en número como en variedad de medicamentos, se justifica la necesidad de los cursos de formación continuada en materia de diagnóstico y tratamiento con medicamentos, entre dicho colectivo.
