Introducción
Las enfermedades del aparato circulatorio constituyen la primera causa de muerte en los países occidentales. Las 2 principales manifestaciones patológicas son la enfermedad cerebrovascular y la cardiopatía isquémica que, en conjunto, producen cerca del 60% de la mortalidad cardiovascular total1,2.
Las observaciones epidemiológicas han demostrado firmemente una potente relación positiva, continua, independiente y progresiva entre el colesterol plasmático y la incidencia de cardiopatía isquémica3. El desarrollo de la arteriosclerosis y la enfermedad coronaria está muy relacionado con 2 hechos fundamentales: la formación y progresión de la placa de ateroma y la posterior generación del trombo oclusivo. El fibrinógeno (FBG) tendría un importante papel en estos procesos, mediado por su participación en la hemostasia o por otros mecanismos4.
Estudios epidemiológicos han demostrado que el FBG puede ser considerado como un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) independiente5. Sin embargo, algunos trabajos indican una interdependencia entre el colesterol y el FBG6. También se ha argumentado que los valores de FBG pueden estar influidos por los factores ambientales, la dieta, el tabaquismo, el sobrepeso, el ejercicio físico7. Las implicaciones de los valores elevados de FBG en el plasma como FRCV en las enfermedades coronaria, cerebral y de las arterias periféricas han sido descritas en diversos estudios clínicos y epidemiológicos. El estudio Northwick Park Heart describe una relación entre las concentraciones elevadas de FBG plasmático y el riesgo de isquemia coronaria8. En el estudio REGICOR9, la media de FBG fue de 2,92 g/l en varones y 3,09 g/l en mujeres, y fue más alto en fumadores. En otro trabajo sobre FRCV realizado en pacientes con una edad media de 72,6 años, la prevalencia de la hiperfibrinogenemia fue del 26,5%10. Otros estudios realizados en pacientes con una media de edad de 57 años y con clínica de enfermedad cardiovascular, la prevalencia fue del 60%11,12. En estudios epidemiológicos se ha demostrado un aumento de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con valores plasmáticos de FBG > 300 mg/dl13.
Hay pocos estudios que analicen los efectos de los cambios de estilo de vida (dejar de fumar, dieta y ejercicio físico) con los valores del FBG. Además, estos trabajos se han realizado en poblaciones diferentes de la nuestra y durante breves períodos7,8.
Por las razones antes expuestas, se propone hacer un estudio de intervención en el que se evalúe el efecto en el FBG plasmático de una intervención intensiva (en frecuencia e intensidad) en los cambios en el estilo de vida, en comparación con la intervención habitual recomendada, en pacientes con FBG > 300 mg/dl, colesterol < 250 mg/dly riesgo cardiovascular moderado o alto según las tablas de Framingham14 y corregido según los valores de FBG plasmático15,16 durante un período de 2 años en el ámbito de la atención primaria.
1.Objetivo primario: evaluar el efecto de una intervención intensiva de modificación del estilo de vida (dieta hipocalórica, dejar de fumar y ejercicio físico) sobre los valores de FBG plasmático en pacientes sin enfermedad cardiovascular, con valores de colesterol plasmático < 250 mg/dl e hiperfibrinogenemia.
2.Objetivos secundarios: a) evaluar el efecto de esta intervención intensiva sobre los factores de riesgo y la calidad de vida de estos pacientes; b) comprobar si el efecto de la intervención sobre el FBG es independiente de las variaciones del colesterol plasmático.
Pacientes y método
Diseño del estudio
Ensayo clínico controlado y aleatorizado. Se establecerán 2 grupos de pacientes: uno recibirá la intervención intensiva, en frecuencia e intensidad, sobre cambios de estilo de vida, y el otro recibirá los cuidados habituales (grupo control).
Criterios de inclusión
1. Pacientes de ambos sexos de edades entre 30 y 75 años que en 2 analíticas consecutivas, separadas por un intervalo mínimo de 15 días, presenten unos valores plasmáticos de FBG > 300 mg/dl y de colesterol < 250 mg/dl.
2. Aceptación del paciente, mediante consentimiento informado, para participar en el estudio.
Criterios de exclusión
1. Pacientes que reciban tratamiento hipolipemiante (incluimos medidas dietéticas o farmacológicas).
2. Infección local o generalizada, aguda o crónica.
3. Pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular (se obtienen por la historia clínica y/o anamnesis).
4. Tratamiento con fármacos reductores del FBG (ticlopidina, pentoxifilina, bezafibrato, etc.).
5. Pacientes con alguna enfermedad crónica severa (enfermos terminales, demencia, etc.).
Cálculo del tamaño de la muestra
Para el cálculo del tamaño muestral asumimos:
1. Que nuestra población de estudio presenta prevalencias de tabaquismo, de sobrepeso, obesidad y sedentarismo del 28, el 48 y el 84%, respectivamente9.
2. Que la eficacia de las intervenciones habituales son las siguientes7,15:
Consejo antitabáquico en fumadores: 38%.
Consejo dietético en pacientes con sobrepeso y obesos: 20%.
Consejo para incrementar la actividad física en sedentarios: 30%.
3. Dejar de fumar y realizar una unidad de actividad deportiva reducen, cada una de ellas, el fibrinógeno plasmático en 0,4 g/l en promedio, y una dieta de 1.000-1.400 cal/día reduce el fibrinógeno de 3 a 2,8 g/l7.
Teniendo en cuenta la prevalencia de los citados factores de riesgo, la eficacia de cada una de las intervenciones habituales, su repercusión sobre el FBG plasmático y suponiendo un efecto aditivo de todas ellas, podríamos lograr una reducción promedio del FBG de 17,2 mg/dl.
4. Que con la intervención intensiva se obtendrá una reducción promedio del FBG plasmático el doble que con la estándar, es decir, una reducción de 34,4 mg/dl.
5. Un riesgo alfa del 5%, una potencia (1beta) del 80% y una desviación estándar del FBG en el grupo de intervención habitual de 55 mg/dl7.
6. Un porcentaje de pérdidas del 20%.
A partir de estas asunciones necesitaríamos 436 pacientes en total.
Formación de los grupos
La asignación de los pacientes a los grupos control e intervención se realizará de forma aleatoria.
Grupo intervención
Se realizará un seguimiento activo de este grupo de pacientes. Una psicóloga efectuará llamadas telefónicas para refuerzo y se enviarán cartas para recordar cada una de las visitas con el médico y animar a perseverar en los cambios de estilo de vida, que se realizarán cada 2 meses. En cada visita se pasarán los cuestionarios de actividad física y tratamiento pautado por el médico y se estimulará a los pacientes a adoptar cambios de estilo de vida saludables17-20. Se realizará una analítica cada 8 meses (tabla 1).
Grupo control
Se ofrecerá consejo sobre los cambios de estilo de vida (dieta, ejercicio físico y dejar de fumar) según los protocolos de cada centro, sobre la base de los consensos internacionales14 y las guías de práctica clínica del Instituto Catalán de la Salud (ICS).
Definiciones y métodos de medida de las variables
Datos administrativos:nombre y apellidos, dirección y teléfono de contacto, nombre del centro de atención primaria, número de historia clínica, médico de familia, fecha de registro, fecha de nacimiento y sexo.
Antecedentes tóxicos:tabaquismo (consumo diario de tabaco en número de cigarrillos), consumo alcohol (en g/día).
Antecedentes patológicos:hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipemia, sobrepeso u obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Examen físico:peso (kg), talla (cm), índice de masa corporal (IMC), presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD).
Actividad física:clasificación del paciente, según la intensidad de su actividad física, en activo, parcialmente activo o inactivo.
Medición de la calidad de vida:cuestionario de salud SF-36.
Datos analíticos: FBG, colesterol total (CT), colesterol unido a lipoproteínas de baja (cLDL) y alta (cHDL) densidad, triglicéridos, glucosa, ácido úrico, hematocrito (%), leucocitos y plaquetas.
Recogida y análisis de datos: diseño de una hoja de recogida de datos en la que constarán los datos de identificación y las variables de estudio, así como la periodicidad de las visitas.
Análisis estadístico
Inicialmente se compararán los 2 grupos mediante técnicas bivariantes: test de la *2 en caso de proporciones y test de la t de Student para las medias o su equivalente no paramétrico, cuando proceda. Para analizar la posible asociación entre el tipo de intervención (variable cualitativa dicotómica) y la variable respuesta, es decir, la cifra de FBG plasmático (variable cuantitativa), se utilizará el análisis de la covarianza (ANOVA). Dicha técnica estadística nos permitirá obtener 2 rectas de regresión paralelas que relacionarán los resultados de FBG plasmático postintervención con los basales de cada individuo en cada uno de los 2 tipos de intervención, sin que resulten afectados por posibles diferencias del FBG plasmático basal o preintervención entre los 2 grupos.
Discusión
Aplicabilidad práctica e interés en atención primaria
Las enfermedades del aparato circulatorio constituyen la primera causa de muerte en España y los principales factores de riesgo cardiovascular, como el hábito tabáquico, la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial, sólo explican el 50% de los episodios cardiovasculares. El FBG puede ser un indicador del riesgo cardiovascular tan importante o más que el colesterol. La instauración de una intervención intensiva de prevención primaria (cambios de estilo de vida) en los pacientes que presentan hiperfibrinogenemia podría ser una medida más eficaz que la intervención habitual para reducir las cifras de fibrinógeno plasmático. Además, estas medidas podrían traducirse en una disminución del riesgo cardiovascular y en una mejoría de la calidad de vida del paciente.
Limitaciones del diseño
Las características de las intervenciones hacen imposible la utilización de técnicas de enmascaramiento y, aunque la asignación aleatoria de ellas no depende del criterio del médico participante, podría darse algún efecto de contaminación por 2 motivos principalmente: a) el mismo profesional es el que aplica una u otra de las intervenciones y, consciente o inconscientemente, podría influir en la manera de llevarlas a cabo, y b) el paciente podría influir durante el desarrollo del estudio intentando modificar la frecuencia o intensidad de la intervención que aleatoriamente le ha sido asignada.
La variable principal de resultado, el fibrinógeno plasmático postintervención, es una variable «intermedia» cuya disminución nos informa de la reducción del riesgo cardiovascular. Aunque sería ideal utilizar como variable de resultado el número de eventos cardiovasculares isquémicos (arteriopatía coronaria: angina o infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica) aparecidos, como de hecho pretendemos medir, la duración del estudio limitada a 2 años imposibilita que la consideremos como variable principal, ya que durante dicho período no se producirán suficientes eventos para poder encontrar diferencias entre ambos tipos de intervención.
