Introducción. En las consultas de atención primaria realizamos captación y seguimiento de mujeres embarazadas1. Junto con la anamnesis y exploración física, solicitamos analíticas, realizamos labores de prevención y asesoramiento y prescribimos fármacos. Además de la profilaxis con ácido fólico2, algunos autores recomiendan el uso, controvertido, de un complejo vitamínico en el embarazo3. Presentamos un caso de astenia severa secundaria al uso de un complejo vitamínico.
Caso clínico. Mujer de 42 años, sin antecedentes patológicos ni alergias conocidas, que practicaba footing diariamente, con menarquia a los 14 años y tipo menstrual 2-3/28. Fecha de la última regla: 29 de noviembre de 2001 y prueba de gestación positiva el 3 de enero de 2002. Gestaciones-abortos-vivos: 2-1-0 (agosto 2001, espontáneo). Tomaba ácido fólico (5 mg diarios) desde varios meses antes de la gestación. Desde finales de diciembre tomaba dos comprimidos al día de un preparado que contenía B12 (1 µg), B1 (2 mg), B2 (2 mg), ácido fólico (1 mg), nicotinamida (7 mg), vitamina C (35 mg), vitamina D3-colecalciferol (100 UI), vitamina A-retinol acetato (1.000 UI), hierro-sulfato ferroso (6 mg), manganeso-sulfato de manganeso (0,12 mg), fósforo-fosfato cálcico dibásico (190 mg) y calcio-fosfato cálcico dibásico (250 mg).
En la primera visita tocológica (15 de enero de 2002) refirió que desde unas semanas antes presentaba astenia severa que le obligaba a reposar en cama, mareos y náuseas sin vómitos, hiporexia moderada, inestabilidad, disnea grados 2-3, mialgias en las piernas con el movimiento y cefalea frontotemporal bilateral opresiva ocasional. No refería otros síntomas cardiovasculares, respiratorios, neuropsiquiátricos, digestivos ni locomotores. La edad gestacional era de 7 semanas, el peso de 66,5 kg y la presión arterial de 90/60. Las exploraciones general y ginecológica fueron normales. El tocólogo atribuyó los síntomas al propio embarazo y añadió dos cápsulas de progesterona micronizada al día por vía vaginal. Se realizó analítica dos días después, con los siguientes resultados: hemoglobina, 11,7 g/dl; hematocrito, 33,8%; VCM, 82,4 fl; HCM, 28,5 pg; CHCM, 34,6 g/dl. Las cifras de leucocitos y plaquetas eran normales, al igual que la glucosa, colesterol, creatinina, GPT y ferritina. Las serologías de hepatitis C y virus de la inmunodeficiencia humana fueron negativas; el RPR, negativo; el anti-HBs, positivo, y el anti-HBc, negativo. La paciente era inmune a la rubéola y la IgG antitoxoplasma era positiva.
A los 20 días acudió a urgencias hospitalarias por la misma sintomatología. La ecografía ginecológica, no patológica, mostró gestación única intrauterina de 8 semanas. En la exploración ginecológica no se detectaron alteraciones. Remitida a medicina interna, la exploración física fue normal, con presión arterial de 90/60 mmHg y pulso de 76 lat/min. El electrocardiograma evidenció bloqueo de rama derecha y la bioquímica, que incluyó glucosa, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, proteínas totales, bilirrubina, GPT y CPK, fue normal. El hemograma reveló: hemoglobina, 11,5 g/dl; hematocrito, 35,3%; VCM, 84,5 fl; HCM, 27,5 pg; CHCM, 32,5 g/dl. La cifra de plaquetas era de 203.000, y la de leucocitos, de 10.620 (fórmula normal). Dímero D, 239 µg/l. Se dio de alta a la paciente sin diagnóstico etiológico ni tratamiento. Se solicitaron hormonas tiroideas con resultado diferido.
Tras esta visita a urgencias, la paciente retiró el complejo vitamínico por su cuenta y continuó con los otros dos fármacos, con mejoría franca al día siguiente. En dos días desapareció la sintomatología y realizaba vida normal sin limitaciones. La siguiente revisión ginecológica, una semana después, fue normal, con presión arterial de 110/70 y peso de 64,4 kg, y se continuó el tratamiento con ácido fólico y progesterona vaginal, como previamente. Las hormonas tiroideas resultaron normales.
Discusión y conclusiones. Las vitaminas del preparado que tomaba la paciente pueden producir reacciones adversas tras intoxicación aguda o crónica por sobredosis, pero no suelen hacerlo a las dosis habituales. En la búsqueda realizada en EMBASE Drugs and Farmacology 1991-junio 2003 y Medline 1996-junio 2003 a través de OVID no hemos encontrado ningún caso descrito de astenia durante el embarazo asociado a la administración de vitaminas, calcio, hierro, manganeso o fosfato. Los preparados que contienen hierro, calcio o manganeso pueden producir reacciones adversas. Con maganeso se han descrito miastenia gravis y parálisis muscular4,5, pero la sintomatología de esta paciente no se correspondía con ninguno de estos cuadros.
La secuencia temporal compatible con la administración del medicamento, junto con la ausencia de explicación por ninguna otra causa, nos llevó a comunicarlo al Sistema Español de Farmacovigilancia, que nos informó de que es la primera sospecha de reacción adversa notificada de esta especialidad, que además no ha sido previamente descrita en la bibliografía. Consideramos de interés la difusión de este caso a través de su Revista por el número de mujeres embarazadas que atendemos habitualmente en nuestras consultas y la frecuencia con que refieren astenia durante el embarazo.
