Introducción
Ser viejo es actualmente un acontecimiento tan frecuente como nunca lo fue. De ser un hecho poco probable y antinatural (hace 50 años), se ha convertido en una realidad que ha cambiado no sólo nuestra esperanza de vida sino, sobre todo, la estructura social y económica de nuestra comunidad. La población mayor de 80 años es 4 veces superior a la de hace 30 años y produce un tasa de ingreso hospitalario 4,3 veces mayor que la población menor de 25 años1, de forma que actualmente el 44% de las muertes se da en ellos (en 1980 era el 32%)2 .
Y es que sólo el ser humano protege su envejecimiento el resto de los animales viejos, simplemente, no sobrevive incluso cuando las funciones típicamente humanas como la abstracción y la comunicación desaparecen3.
La prevención es en el anciano la mayor esperanza para el mantenimiento de una vida natural y equilibrada que no constituya una rémora para nuestra existencia como especie. En este sentido, la prevención secundaria, y concretamente el diagnóstico precoz, es en lo que más tenemos que apoyarnos para garantizar una vejez con salud4.
El concepto de fragilidad del anciano está enmarcado en la prevención secundaria y se define como la pérdida de la capacidad de adaptación fisiológica u homeostática que le hace vulnerable a la dependencia, la institucionalización y la muerte4-11. Esta fragilidad no está determinada sólo por la edad, sino también por factores genéticos, enfermedades, hábitos tóxicos, aspectos sociales y asistenciales del entorno. La detección temprana de la reserva funcional que precede a la incapacidad y a la dependencia es crucial para mantener al anciano en su domicilio con calidad de vida. La fragilidad es, pues, el determinante de la fisiopatología básica que caracteriza las manifestaciones de la enfermedad en el anciano y sus necesidades de atención, de tal manera que se ha demostrado que una actuación específica y especializada sobre los frágiles mejora su calidad de vida, disminuye su mortalidad y reduce considerablemente los gastos sanitarios (un 50% de los derivados de las estancias hospitalarias, un 23% de los gastos de laboratorio y un 13% de los destinados a fármacos)11.
Nuestro trabajo se ha realizado en Guadalajara, una provincia envejecida de España, con un 21% de mayores de 65 años en enero de 2002, según los datos de la Gerencia del Servicio Salud de Castilla-La Mancha; cifra previsible en España12 para el año 2026. En los ancianos residentes en ella hemos analizado 7 marcadores de fragilidad ampliamente estudiados en la bibliografía4-6,10, para aproximarnos a las esferas física, psíquica y social que constituyen el marco de la fragilidad.
Nos hemos planteado como objetivos: describir la prevalencia de los 7 predictores de fragilidad y su presentación según la edad, el sexo y el ámbito rural o urbano, y analizar su interacción, de tal manera que podamos establecer un perfil de fragilidad según estos predictores.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo y transversal realizado en mayores de 64 años con Tarjeta Sanitaria en el Área de Guadalajara en enero de 2002. El tamaño de la muestra para una prevalencia del 50%, un error muestral del 5% y unas pérdidas probables del 50% se concretó en 591 sujetos13.
La selección de los sujetos se hizo con una ponderación previa área urbana/rural. Se eligieron 4 zonas rurales y 2 urbanas para realizar la captación de los sujetos de manera aleatoria.
El consentimiento informado y la propuesta de participación los ofrecimos por escrito a través del médico de cabecera de los sujetos, según el modelo obtenido de protocolos de ética médica14, y la cita se confirmó telefónicamente. Todas las entrevistas las realizó la misma enfermera, con experiencia en investigación y evaluación geriátrica, y las 5 primeras se grabaron en vídeo para su estandarización15.
El cuestionario se estructuró en 3 apartados: variables sociodemográficas (edad, sexo y ámbito), variables asistenciales (medicamentos con adherencia de al menos 6 meses, enfermedades crónicas diagnosticadas y activas) y escalas evaluativas (índice de Barthel16, con punto de corte en 80; test de Folstein versión de Lobo17, con punto de corte en 24; escala de Yesavage18,19, con punto de corte en 10, y escala de Díaz-Palacios20, con punto de corte en 10).
Tomamos como marcadores de fragilidad los siguientes:
Tres o más enfermedades incapacitantes diagnosticadas, que originan habitualmente pérdida funcional en el anciano21,22: accidente cerebrovascular con secuelas, infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca diagnosticados en los últimos 6 meses, enfermedad de Parkinson, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad osteomuscular que el enfermo refiere con dolor que le limita funcionalmente, caídas en el último año, déficit visual a pesar de lentes correctoras, déficit auditivo en un lugar ruidoso a pesar de audífono, diabetes en tratamiento, obesidad superior a un 25% del peso ideal, trastornos de la marcha de origen neurológico no compensados con tratamiento y alteración de la micción no resuelta y limitante en la vida diaria.
Polifarmacia de 6 o más fármacos de acción sistémica, usados diariamente en los últimos 6 meses4-6,23.
Demencia diagnosticada por especialista de área (criterios del Diagnostic and statistical manual of mental disorders, tercera edición revisada [DSM-III-R]).
Positividad en alguna de las 4 escalas evaluativas.
Así, consideramos frágil al anciano que tenía al menos un marcador positivo en el momento de la realización de la encuesta y agrupamos los criterios en fragilidad física (pluripatología, polimedicación, índice de Barthel), social (escala de Díaz-Palacios) y psíquica (demencia, Yesavage y test de Folstein).
El análisis estadístico y epidemiológico se hizo utilizando la prueba de la *2 y calculando las odds ratio. Los intervalos de confianza (IC) en la estimación de los valores se construyeron con un error tipo I de 5%. El análisis multivariado lo realizamos mediante regresión logística (método stepwise, criterio de entrada de las variables: p = 0,05). El programa utilizado para el análisis fue Epi-Info (6.2) módulo Csample, y SPSS versión 4.0 para la regresión logística.
Resultados
Se encuestó a 434 sujetos (1,24% de la población). Se produjeron 157 pérdidas (26,6%), un 55,4% porque no se les pudo localizar, un 36,9% porque no aceptaron participar en el estudio y el 7,7% porque estaban institucionalizados o habían muerto. La muestra estudiada no mostró diferencias significativas en edad, sexo y ámbito con la población general.
No observamos un mayor número significativo de mujeres (51,4%), pero sí de residentes en el ámbito rural (56,7%; IC del 95%, 52-61,3), que además eran más mayores el 67,2% (IC del 95%, 60,4-73,9) de los mayores de 80 años vivía en zonas rurales. La mayoría de los sujetos tenía edades comprendidas entre los 70 y 80 años (47,2%) y los mayores de 85 representaban el 12,7% de la población (tabla 1).
Resultaron ser ancianos de riesgo (AR) 257 de los encuestados (59,2%; IC del 95%, 54,6-63,8). Éstos eran con más frecuencia mujeres (p = 0,006), residían en el ámbito rural (p = 0,03) y tenían mayor edad (p < 0,001) (tabla 2). Mediante el ajuste multivariado obtuvimos que el ser mujer comporta 2 veces más riesgo de ser frágil que el ser varón, y a partir de los 70 años aumenta el riesgo desde 1,9 hasta 8 en los mayores de 85. Sin embargo, el ámbito rural o urbano no se asocia a la distribución de la fragilidad al considerar estas variables conjuntamente.
Las causas de fragilidad estudiadas se presentaron con distinta frecuencia en la población, y las más prevalentes resultaron ser la pluripatología, el deterioro cognitivo y el riesgo social (tabla 1).
Al estudiar exhaustivamente la vinculación de todas las características con el hecho de ser mujer y con la edad mayor de 80, se encontró una asociación consistente, en el análisis multivariado, entre el ser mujer y el deterioro cognitivo, y entre la edad mayor de 80 años y el riesgo social, la dependencia según el índice de Barthel y el deterioro cognitivo (tabla 3).
Según las tipologías resultantes de la agregación de criterios, en el 39,3% de los ancianos frágiles se observó una superposición, destacando la fragilidad fisicopsíquica en un 17,9% (IC del 95%, 13,2-22,6) y la existencia de un 9% de la población que al menos tenía un marcador de los 3 grupos. La fragilidad física fue la más frecuente (35,4%) (fig. 1).
Discusión
Hemos estudiado una población envejecida (un 21% mayores de 65 años) en relación con la nacional (16,3%) y con la de la Unión Europea1 (15,9%), con más mayores de 80 años (12,7%) que el total nacional2 (10%).
Nos encontramos un porcentaje de AR superior al que esperábamos (59,2%). Las prevalencias de AR cuando no se utilizan criterios demográficos se acercan al 40% en estudios próximos en el espacio y en el tiempo24-26, lo que indica que la cifra obtenida en nuestro trabajo es alta.
La mujer tiene más riesgo, sea cual sea el ámbito estudiado9,25. La edad añade más personas frágiles a la comunidad. Pero tanto en un caso como en otro se sigue debatiendo en qué medida intervienen el estilo de vida y el acceso a cuidados sanitarios en su presentación4,7,27.
La prevalencia de 3 o más enfermedades en un 30,2% de la población analizada en el presente estudio está dentro del rango de valores (22,7-35%) que aparece en la mayoría de los trabajos revisados2,9,21 y por debajo de algún estudio urbano28 (Barcelona: 44%).
En cuanto al deterioro cognitivo (22,6% de los encuestados), encontramos algún resultado discordante fuera de nuestras fronteras29,30 (Francia: 32,6%; Estados Unidos: 9-15%), pero otros muy similares en nuestro país31,32 (Albacete: 17-22%; Navarra: 22%).
Ccmprobamos que el porcentaje de depresión que hemos encontrado (un 5,3% de la población) es inferior a los publicados en estudios que utilizan las mismas escalas en ámbitos urbanos30,31 y rurales21,32, así como escalas similares9,29. Nuestros resultados se pueden deber al punto de corte utilizado, que ha sido conservador premeditadamente para detectar situaciones de depresión estable clínicamente. Revisiones recientes muestran que, en nuestro país, la proporción de ancianos con estados depresivos33 (criterios del DSM-III-R) está en torno al 4,8%, porcentaje muy similar al nuestro, aunque hayamos utilizado una escala evaluativa de cribado.
Para medir el riesgo social empleamos una escala de introducción reciente20 (1999), lo que ha impedido comparar nuestros resultados (20,8%) con los de otros estudios, a excepción del realizado en esta misma provincia26, donde se hallaron cifras discretamente inferiores (16%). Sin embargo, los indicadores de soledad y aislamiento presentan prevalencias parecidas en nuestro país34.
Respecto a la polifarmacia, nuestros datos (18,7%) están por encima de los encontrados en residentes en la comunidad5 (10,8%) y más próximos a los de ancianos institucionalizados (29%), o a los que se presentan cuando se analiza el uso de 3 o más fármacos34 (25%). Esto es coherente con que el número medio de fármacos usados por cada anciano34,35 sea de 3 y creemos que es un resultado relevante, puesto que, a pesar de la mayor potencia y seguridad de los nuevos fármacos, el hecho de añadir un medicamento más comporta un riesgo de un 30% de sufrir interacciones, y la declaración de reacciones adversas sigue aumentando (5-41% según distintos autores)34. La polifarmacia, cuya capacidad pronóstica está aceptada en atención primaria35,36 y en geriatría4-6,23, se ha asociado a depresión, incapacidad física, pobre percepción de la salud y un mayor uso de servicios sanitarios36.
El hallazgo de un 11,7% de incapacidad para las actividades de la vida diaria es similar al de la mayoría de los estudios25,26,30,37, aunque inferior al encontrado en algunas ciudades españolas38,39.
Por último, la demencia clínica tiene en nuestro estudio una frecuencia baja (3,2%) si la comparamos con la encontrada por otros autores21,40. Es posible que los ancianos dementes de nuestro estudio no hayan sido diagnosticados, como ocurrió en el estudio de Leganés41 (sólo se había diagnosticado al 30%) o que se encuentren en instituciones. Este trastorno se encuentra en nuestro país en torno a un 10% en la comunidad40,41 y los resultados del cribado del test de Folstein no ofrecen indicios de su disminución.
En relación con la asociación entre edad y riesgo social, de manera independiente de los otros marcadores, es coherente con el aumento de la soledad, el aislamiento y la pobreza que acompañan al envejecimiento42.
La asociación independiente de la edad con la incapacidad física también está documentada en revisiones recientes34. La relación de la edad con el deterioro cognitivo ya fue descrita por los propios creadores del test43,44 y por otros autores45-47.
Igualmente, la asociación consistente entre el hecho de ser mujer y el deterioro cognitivo encontrada en este estudio, de forma que es el único marcador asociado al sexo, la han descrito quienes validaron el test en España44 y otros autores45,47. Tanto es así que se aconseja, en mujeres mayores, realizar el test de deterioro cognitivo ante la posibilidad de que permanezca oculta esta patología48. En la explicación de sus causas, al igual que en la feminización de la fragilidad, el envejecimiento y la morbilidad, se han aportado distintas teorías que hacen hincapié, además de en la mayor longevidad de la mujer, en el posible sesgo diagnóstico en las consultas49 y en la discriminación cultural50. En un estudio reciente en ancianos gemelos de distinto sexo se apuntan como causas de mayor morbilidad general y psíquica de la mujer tanto los factores biológicos y hormonales como los conductuales y culturales51.
En definitiva, nuestra comunidad, aunque más envejecida y con mayor presencia de AR, es parecida a las ya estudiadas, con la peculiaridad de una menor presencia de demencia y una mayor polimedicación. Respecto al perfil de los ancianos frágiles, de acuerdo con los tipos de fragilidad definidos, podemos hablar de una tipología de AR físico que afecta más a los más mayores y una tipología de AR psíquico que afecta más a las mujeres de cualquier edad. Se da una superposición importante de problemas físicos y psíquicos debida, probablemente, a una alta frecuencia de deterioro cognitivo en los AR físicos (fig. 1).
Frágiles según las esferas.
Confiamos, y es nuestro deseo, que próximos estudios, sin las limitaciones del nuestro, con muestras más grandes y estrategias de seguimiento, nos permitan profundizar en la capacidad predictiva de los diferentes marcadores de fragilidad. Mientras tanto proponemos implementar medidas preventivas en todos los tramos de edad para evitar la discapacidad y la dependencia.
