Sr. Director: Debemos agradecer al Dr. Plans Rubió los comentarios al artículo sobre la efectividad de la vacuna frente al neumococo en el anciano1; sin embargo, es oportuno realizar las siguientes puntualizaciones a aquéllos.
En primer lugar, resaltar que en la carta se realiza una revisión no sistemática de recomendaciones y resultados. Nada hay que añadir, si no dirigir al lector interesado al artículo de referencia comentado1, ya que no cabe realizar de nuevo la revisión sistemática, el metaanálisis y la discusión de los resultados de los trabajos incluidos en ella. El relato de las pruebas científicas disponibles, a modo de revisión no sistemática, que se hace en la carta, no es el mejor argumento que contraponer a un examen crítico y estructurado de la bibliografía, ni tampoco sobre el que basar recomendaciones2.
No se ajusta a la realidad que las revisiones sistemáticas sobre la efectividad de la vacuna neumocócica en el anciano realizadas hasta la fecha1 no hayan sido consistentes en la conclusión de que no existe evidencia suficiente sobre la efectividad de la vacuna de polisacáridos para prevenir enfermedad neumocócica en el anciano; de hecho, añadimos dos más3,4, que son coincidentes en la no existencia de pruebas sobre la efectividad de la vacuna. Sólo una de 6 revisiones sistemáticas publicadas hasta hoy discrepa de esta conclusión en su resumen, que no en el cuerpo de su artículo. Las razones de esta discrepancia están expuestas en la discusión de nuestro trabajo, ya referido, y residen en la agregación de resultados de la eficacia estimada para la vacuna en adultos jóvenes con la estimada en ancianos. Ya era conocido que la vacuna «funciona» en adultos jóvenes y sanos, a partir de los estudios realizados en la década de los setenta en mineros sudafricanos, pero ello no implica la efectividad en el anciano.
Por otra parte, las evaluaciones económicas carecen de validez si una de las variables principales no se ajusta a la realidad; así, si no hay efectividad huelga cualquier consideración económica.
Tampoco un límite negativo del intervalo de confianza de la efectividad significa que el límite inferior del intervalo de confianza del número necesario de sujetos a vacunar (NNV) para evitar un caso sea 0, sino que el límite inferior es el número, distinto de cero, de sujetos a vacunar para producir un caso5; y que el intervalo del número de sujetos a vacunar incluye el valor infinito, o sea, que por mucho que se administre la vacuna se obtendrá un efecto nulo.
¿Es razonable recomendar la vacunación porque es segura, a pesar de su efectividad desconocida?
De hecho, la inquietante posibilidad de que la intervención sea causa de la enfermedad que se intenta evitar altera radicalmente el escenario ético y de toma de decisiones. Esta hipótesis es lo suficientemente grave como para que merezca ser falsada.
En este sentido, mientras es evidente que la inyección de polisacáridos capsulares no tiene capacidad para infectar (transmitir S. pneumoniae) a los individuos vacunados, sí se ha descrito que la exposición repetida a antígenos polisacarídicos produce una inhibición de clones específicos de linfocitos B1 CD56, como de hecho se ha observado con otras vacunas de polisacáridos tras la vacunación de individuos previamente inmunes7, produciendo una disminución de las concentraciones séricas de anticuerpos específicos y, por tanto, disminuyendo el nivel de protección de los vacunados frente a la enfermedad, hecho que explicaría los sorprendentes resultados de al menos 2 de los ensayos clínicos más potentes y con mejor diseño, con asignación al azar oculta de los sujetos y doble enmascaramiento, en los que la estimación puntual del riesgo de neumonía clínica fue mayor en los vacunados que en los no vacunados8,9.
El título de la carta que comenta nuestro trabajo induce a la confusión; una doble negación es una afirmación y la afirmación subyacente no se corresponde desgraciadamente con las pruebas disponibles. Hoy por hoy, no hay pruebas convincentes de la efectividad de la vacuna de 23 polisacáridos del neumococo para evitar enfermedad neumocócica en el anciano; mientras, algunas hipótesis biológicamente plausibles deben ser falsadas.
