Introducción
El riesgo cardiovascular (RCV) es la probabilidad de presentar una enfermedad cardiovascular en un determinado período, generalmente 10 años1. Aunque los métodos de predicción del riesgo calculan fundamentalmente el riesgo coronario, éste es una aproximación razonable del RCV global2-4. Los métodos de estimación de RCV más utilizados se han inspirado en los datos del estudio de Framingham2-7. El proyecto SCORE8 ha elaborado unas tablas con población europea, diferentes para el norte y el sur de Europa, que estiman el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y cerebrovascular. Las principales guías clínicas para el tratamiento de la hipertensión arterial9-12 recomiendan la medición del RCV para decidir la intensidad, los objetivos del abordaje terapéutico y evaluar la efectividad de las diferentes intervenciones terapéuticas que se realizan en estos pacientes. Los ciclos de mejora de calidad son una herramienta efectiva y poco utilizada en el abordaje de la prevención de enfermedades cardiovasculares13. El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad de una intervención sobre los profesionales sanitarios, basada en la metodología de mejora de la calidad, mediante la reducción del RCV en pacientes con hipertensión arterial.
Sujetos y método
Diseño
Es un estudio de evaluación de calidad, con un diseño cuasi-experimental.
Ámbito del estudio
La investigación se ha realizado en 2 centros de salud urbanos de la ciudad de Salamanca, ubicados en el mismo edificio, con características y metodología de trabajo similares. Uno de los centros recibió la intervención de mejora de calidad (grupo intervención, GI) y el otro actuó como control (GC). Ambos tienen una plantilla, mayoritariamente estable desde 1990, de médicos de familia y enfermeras, con médicos internos residentes de tercer año de medicina de familia y comunitaria todos los años desde entonces. Las sesiones de formación continuada se desarrollan conjuntamente, salvo las específicas de la intervención de mejora de calidad realizada.
Sujetos del estudio
En un estudio de contraste de hipótesis, en el que utilizamos como variable principal el riesgo coronario absoluto (DE = 7,65), asumiendo un riesgo * de 0,05 y un riesgo ß de 0,2 y considerando clínicamente relevante la detección de una diferencia de 1,5 puntos, el número mínimo de sujetos estimado que necesitamos en cada grupo es de 408. Del total de pacientes hipertensos censados en los 2 centros de salud (1.885 en el GI y 1.803 en el GC), sin establecer límite de edad ni excluir a los pacientes con enfermedad cardiovascular previa, seleccionamos mediante muestreo aleatorio estratificado por médicos de familia a 500 pacientes en cada uno. Incluimos en el estudio a los hipertensos, que llevaban a cabo el control y seguimiento de su hipertensión en el centro de salud desde hace más de un año y que habían realizado al menos una visita de control de su presión arterial en el último año.
Fases del estudio
Fase de evaluación preintervención. Se recogió la información de los pacientes hipertensos incluidos en el estudio, desde el 1 de marzo de 2001 hasta el 28 de febrero de 2002, y se analizó el RCV.
Fase de intervención. Las actividades realizadas en la intervención de mejora de la calidad sobre los profesionales sanitarios (médicos y enfermeras) han sido:
1. Nueve sesiones de educación grupal en las que se han desarrollado los siguientes contenidos: presentación y análisis de los resultados obtenidos en la evaluación inicial, estableciendo recomendaciones concretas para la mejora global de la calidad, revisión de las recomendaciones de las principales guías clínicas sobre la hipertensión arterial, dislipidemias, diabetes mellitus y obesidad9-11,14-17, y de las escalas para calcular el RCV4,8.
2. Una sesión con cada unidad básica (médico, enfermera y MIR de medicina de familia) cuyo contenido ha sido: presentación y análisis de los resultados de la evaluación inicial de su unidad básica. Discusión y evaluación de las causas de los problemas detectados en el control y seguimiento de sus pacientes hipertensos y recomendaciones concretas para la mejora de la calidad.
En todas se entregó documentación de apoyo para facilitar la implementación de las actividades de mejora de calidad.
Fase de evaluación postintervención. Evaluación, idéntica a la inicial, tras un año de la intervención, en la que se recogió la información desde el 1 de marzo de 2003 hasta el 29 de febrero de 2004.
Variables y criterios de evaluación
La información ha sido obtenida de la historia clínica de los pacientes hipertensos por 6 evaluadores entrenados previamente para ello. Además de las variables universales (edad y sexo), se registraron las enfermedades cardiovasculares y los factores de RCV asociados para valorar la comparabilidad de los grupos. Las variables medidas han sido: presión arterial, lípidos, tabaquismo, diabetes mellitus, índice de masa corporal y fármacos utilizados para el tratamiento de la hipertensión arterial y de la hiperlipemia. Como criterios de evaluación de la efectividad de la intervención hemos utilizado la reducción del riesgo coronario (Framingham [Grundy 1999])4 y de mortalidad por enfermedad cardiovascular (SCORE)8. La escala de Framingham considera como riesgo coronario total: la angina de pecho, el infarto de miocardio silente o clínicamente manifiesto, la insuficiencia coronaria o angina inestable y la muerte por enfermedad coronaria, y el riesgo coronario grave equivale al riesgo coronario total menos la angina de pecho estable. Esta escala, recomendada por la American Heart Association, aporta más información y, además, permite realizar el cálculo del riesgo absoluto, el riesgo de tener un evento grave y el riesgo relativo. La tabla de SCORE8 permite calcular el riesgo de muerte por cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular; para calcular el RCV en los diabéticos lo hemos multiplicado por 2 en los varones y por 4 en las mujeres como recomienda esta escala. Se considera que el RCV es alto cuando es > 20% o > 5% en los próximos 10 años con la escala de Framingham o SCORE, respectivamente. En los pacientes que presentan una edad superior de la que permiten las tablas utilizadas hemos mantenido una edad constante de 65 y 74 años para medirlo con la tabla de SCORE o de Framingham, respectivamente.
Análisis estadístico
Los test utilizados, además de la estimación de medias y proporciones, han sido: el test de la *2 para establecer la relación entre variables cualitativas independientes y el test de la t de Student para valorar la relación entre variables cualitativas de 2 categorías y cuantitativas. Para el contraste de hipótesis se fija un riesgo * de 0,05. El programa utilizado para realizar la base de datos, su procesamiento y su análisis ha sido el SPSS/PC+ (versión 11.0)18.
Resultados
En la tabla 1 se resumen las características basales de la muestra, sin que haya diferencias entre los 2 grupos. Destaca la elevada prevalencia de obesidad (35-38%) en los pacientes hipertensos. Las pérdidas durante los 2 años del período de seguimiento han sido de 15 pacientes en el GI (8 muertes y 7 por cambio de domicilio) y 14 pacientes en el GC (7 muertes y 7 por cambio de domicilio).
Podemos observar en la tabla 2 el riesgo coronario total, el riesgo coronario grave y el riesgo de mortalidad cardiovascular. No hay diferencias significativas en la situación basal entre GI y GC, pero sí entre varones y mujeres en ambos grupos (p < 0,001). Sin embargo, en la evaluación postintervención, el riesgo cardiovascular evaluado con los 3 criterios antes expuestos es significativamente inferior en el GI con respecto al GC y con la evaluación basal (p < 0,001). En ella también queda reflejada la reducción absoluta y relativa del riesgo, así como el número de pacientes que es necesario tratar (NNT), por sexos y por grupo de estudio.
En la tabla 3 se refleja la proporción de pacientes hipertensos que presentan un riesgo alto, que en la evaluación inicial se sitúa en torno al 25% en los 2 grupos. Con la intervención realizada este porcentaje ha disminuido en el GI a 13,7 puntos porcentuales en el riesgo coronario y 8,7 en el riesgo de mortalidad cardiovascular, mientras que en el GC no ha habido diferencias significativas.
La tabla 4 resume los efectos de la intervención realizada, es decir, la diferencia entre los cambios ocurridos en los grupos de intervención y control después de la intervención. Los principales efectos logrados han sido un descenso de la presión arterial sistólica de 9,72 mmHg y diastólica de 3,84 mmHg, del colesterol total de 7,64 mg/dl y del cLDL de 10,1 mg/dl, del riesgo coronario total o reducción absoluta de riesgo (RAR) de 2,28 puntos porcentuales, con un NNT de 44, un descenso del riesgo coronario grave de 1,92 puntos porcentuales, con un NNT de 98 y un descenso en la reducción absoluta de riesgo de mortalidad cardiovascular de 0,36, con un NNT de 256. Sin conseguir diferencias significativas en el resto de los parámetros evaluados.
Discusión
El RCV es una buena herramienta para facilitar un abordaje estratificado y multifactorial de la enfermedad arteriosclerótica. En este estudio hemos pretendido evaluar la efectividad de la intervención realizada sobre los profesionales sanitarios, para lo que hemos utilizado el riesgo cardiovascular como criterio globalizador de las modificaciones conseguidas en los distintos factores de riesgo del paciente hipertenso.
El RCV basal en los pacientes hipertensos era similar en los 2 centros. Este riesgo era superior al existente en la población general, como queda reflejado en diferentes publicaciones19-21.
Nuestros resultados son semejantes a los publicados en pacientes que, como es el caso de la hipertensión arterial, ya tienen algún factor de riesgo. Así, en una investigación realizada en atención primaria que valora el RCV en pacientes atendidos por dislipidemia, diabetes mellitus e hipertensión, los varones tenían un riesgo coronario absoluto medio de un 22,8% y las mujeres de un 14,6%22; en otro estudio realizado en pacientes con hipertensión, el RCV fue del 18,7%23. Otros autores, como Villaseca et al24 y Bonné et al25 han obtenido valores superiores en pacientes que recibían tratamiento con fármacos hipolipidemiantes, con un RCV alto de un 38,3 y un 32,5%, respectivamente. Del mismo modo, en el estudio DIORISC26 encontraron que el 61% de los pacientes hipertensos que acuden a una consulta de atención primaria en España tienen un RCV alto o muy alto.
La intervención multifactorial realizada resulta eficaz en la disminución del riesgo coronario y del riesgo de mortalidad cardiovascular, así como en el descenso del número de pacientes con riesgo alto. Otros autores han obtenido resultados similares, con una disminución del riesgo coronario del 1,6-3%13,23,24. Sin embargo, la efectividad de las intervenciones de mejora de calidad no siempre consiguen los objetivos que se proponen y, con frecuencia, la mejora realizada en la práctica clínica no alcanza los resultados esperados y la mejora en la salud de los pacientes es difícil de medir. En varias revisiones sistemáticas27-30 sobre la efectividad de diferentes intervenciones basadas principalmente en el audit y feedback se concluye que puede ser efectivo para la mejora de la atención a la salud, pero los efectos son generalmente pequeños o moderados. La intervención llevada a cabo apoya la efectividad de este tipo de actuaciones en la mejora de calidad; sin embargo, no podemos saber la influencia de cada aspecto de la intervención en los resultados y, por tanto, es necesario seguir investigando en esta línea para poder conocer el peso que tiene cada una de las intervenciones.
Las principales limitaciones que podemos encontrar en nuestro estudio, a la hora de utilizar las escalas de RCV como evaluadoras del efecto de una intervención sobre los factores de RCV pueden ser que los factores de RCV no se distribuyen homogéneamente ni tienen el mismo efecto en todas las poblaciones. Tampoco tienen en cuenta factores de riesgo descritos recientemente (como la PCR, la lipoproteína a, el fibrinógeno, etc.), y la mayoría de las escalas no incluyen variables que reflejen el tratamiento farmacológico de la HTA o de la hiperlipidemia. Además, las propias tablas excluyen a los pacientes mayores de 74 o 65 años. Por ello, no podemos olvidar que nuestros resultados, al aplicar estas tablas que limitan la entrada de pacientes ancianos, están infravalorados. La posible contaminación por la proximidad geográfica de los centros de intervención y control, en caso de existir, no ha sido lo suficiente para enmascarar la efectividad de la intervención.
