Objetivo. Comparar los conocimientos en salud y los motivos para la participación entre 2 grupos de mujeres respecto a la intervención en un programa de educación para la salud y describir la satisfacción y los cambios de comportamientos de aquellas que participaron.
Diseño. Estudio de intervención postest con grupo control no aleatorio. Se utilizó el test t de Student para variables cuantitativas y la ji-cuadrado para variables cualitativas.
Emplazamiento. Atención primaria, consultorios auxiliares de Barracas y El Toro (Castellón).
Participantes. De 84 mujeres del estudio, 41 formaron el grupo de intervención y 43 el grupo control. Todas ellas tenían 30-85 años.
Resultados principales. Todas las diferencias significativas se encontraron a favor del grupo de intervención y en aquellas preguntas no significativas siempre obtuvieron mayor porcentaje de aciertos que el grupo control. Los motivos más frecuentes expresados para la participación fueron: «por aprender», «ser interesante» y «sentirse a gusto». Los motivos más importantes para la no participación, fueron: «tener trabajo», «no lo sabía» y «se me olvidó».
Conclusiones. El resultado de la intervención demostró que las mujeres participantes de los talleres tenían más conocimientos en salud que aquellas que no lo hicieron, expresaron mucha satisfacción con la experiencia, y 2 de cada 3 mejoraron algún comportamiento saludable.
El conocimiento de los motivos por los cuales las mujeres participaron o no fue una información muy útil para mejorar la intervención de experiencias futuras.
Objective. To compare the health knowledges and the reasons for the participation between two groups of women with regard to the participation in a health education programme. To describe the satisfaction and the behaviors changes of those who participated.
Design. Pos-test intervention study with a control group dosen't aleatory. It was used the test «t» of student for quantitative variables and square «ji» for the qualitative variables.
Setting. Primary health care, auxiliary consulting rooms which belong to Barracas and El Toro, Castellón.
Participants. The intervention group was formed by 48 women, and the control group by 43.
Main results. All significant differents was founded positively associated wich the intervention group, and in wich questions without significant differents, always the percentage of two answers was bigger than the control group. The most important reasons expressed for the women for the participation were: «to learn», «to be interesting», «to feel comfortable». The most important reasons for the non participation were: «to have work», «I didn't know», «I forgot it».
Conclusions. The intervention study outcome shows that women who participated in the workshops had move knowledges in the worked health subjets than those who didn't participate. Every women expresated satisfaction with the experience, and the 66.6% changed something comportment.
The knowledge of the causes for which the women participated or not, it is a very useful information to improve the intervention in future experiences.
Introducción
La promoción de la salud fue definida en la Carta de Ottawa como el proceso de capacitar a la población para aumentar el control sobre su propia salud y mejorarla1. La atención primaria (AP) como primer contacto del usuario con los servicios sanitarios debe orientarse dentro de este marco, dirigiendo su atención a cubrir las necesidades de las personas, tanto desde el punto de vista individual, mediante la asistencia y consejo de salud, como desde el punto de vista grupal, con actividades comunitarias que como charlas y talleres tengan un impacto positivo en la salud.
Existe evidencia de que intervenciones educativas sobre diferentes tipos de población producen resultados positivos, porque mejoran los conocimientos de la población2,3 e inducen cambios de comportamiento y/o cambios en el estado de salud4,5. La inversión en programas de educación para la salud (ES) en mujeres mejora su salud y produce un aumento de su autoestima y autoconfianza6,7, y puesto que la mujer es una parte fundamental en la transmisión de la cultura y los hábitos dentro del núcleo familiar, transmite sus conocimientos al resto de la población8,9.
Barracas y El Toro son dos municipios de la Comarca del Alto Palancia, Castellón, con menos de 500 habitantes, poblaciones envejecidas y geográficamente aisladas del resto de la comarca. Los profesionales de atención primaria que trabajan en estos pueblos comenzaron un programa de ES a demanda de un grupo de mujeres. Éste se evaluó para conocer si la intervención había sido positiva en el grupo de mujeres y por la necesidad de los profesionales de feedback acerca de su propio trabajo.
Este artículo presenta dicha evaluación, cuyos objetivos fueron: a) analizar si después de la intervención había diferencias en cuanto a conocimientos sobre salud entre el grupo de mujeres que participó y el grupo control; b) conocer los motivos que identificaron como facilitadores de su participación y como obstáculos para aquellas que no participaron, y c) describir la satisfacción y los cambios de comportamientos de las mujeres que participaron en la experiencia.
Material y métodos
Descripción de la población
La intervención se dirigió a todas las mujeres que residían todo el año en Barracas y El Toro de 30-85 años. De este modo la población susceptible de participar en el estudio fue en Barracas 35 y en El Toro 76.
Diseño
Estudio de intervención postest con grupo control. En cada uno de los pueblos un grupo de mujeres, al que denominaremos de intervención (n=41), participó voluntariamente en tres ocasiones o más en talleres de salud. Posteriormente respondieron un cuestionario para evaluar los conocimientos sobre los temas de los talleres. De entre todas las mujeres residentes en Barracas y El Toro durante todo el año, con edades de 30-85 años, que no participaron en los talleres de salud se formó el grupo control (n=43). Al finalizar la intervención contestaron el mismo cuestionario que las primeras, para poder comparar el nivel de conocimientos entre ambos grupos. Todas las mujeres de Barracas participaron, 20 asistiendo a los talleres y 15 como control. En El Toro, 21 formaron el grupo intervención y de las 55 que no participaron a las primeras 28 mujeres con las que se contactó en el consultorio o domicilio se les invitó a formar parte del grupo control; no hubo ningún rechazo a la respuesta del cuestionario. Los grupos fueron comparables en cuanto a edad, estado civil y nivel de estudios y se detectó diferencia significativa en cuanto a ocupación.
Descripción de la intervención
La experiencia de intervención comunitaria surgió a iniciativa de las mujeres que manifestaban interés por aumentar y mejorar sus conocimientos en temas de salud, y siendo respondidas por una enfermera y los médicos de ambos pueblos. Todas las actividades de la intervención se realizaron en ambos pueblos separadamente, ya que distan 7 km y no existe transporte público. La primera reunión fue con las presidentas de amas de casa, algunas informadoras clave y la enfermera, con el objetivo de discutir sobre las actividades en las que estaban dispuestas a participar y de aquello que los sanitarios podían ofrecer. La segunda fue convocada por este pequeño grupo para el resto de mujeres de cada pueblo y su finalidad fue elaborar el programa de actividades en que iba a consistir la intervención. Asistieron 15 mujeres en El Toro y 22 en Barracas, coincidiendo mayoritariamente con las que más tarde formarían el grupo de intervención. Mediante una tormenta de ideas, surgieron 4 temas comunes que eran de interés para las mujeres de ambos pueblos: «hipertensión», «utilización adecuada de los medicamentos», «prevención del cáncer» y «vacunación antigripal», y 2 temas diferentes que fueron en Barracas «primeros auxilios» e «higiene en el anciano», y en El Toro «diabetes» y «alimentación». Las mujeres decidieron el lugar, la hora, la periodicidad de las actividades y las vías de comunicación para las convocatorias de las sesiones. Éstas fueron en Barracas las antiguas escuelas y la sala de juntas del Ayuntamiento de El Toro, donde se realizaron 7 sesiones en Barracas y 10 en El Toro, una por cada tema excepto «la alimentación» que se desarrolló en 3 sesiones, con una periodicidad mensual y una hora de duración. Las convocatorias se realizaron por medio del bando municipal, carteles en los consultorios y comunicación verbal por parte de las presidentas de las asociaciones de amas de casa. La experiencia se desarrolló durante los meses de septiembre de 1996 a junio de 1997. La metodología de los talleres fue la exposición y discusión del tema entre los participantes, seguido de técnicas de dinámica de grupo. Se realizó, además, una última sesión que consistió en técnicas para la discusión y el recuerdo de los temas de salud trabajados.
Evaluación de la intervención
Al mes siguiente de finalizados los talleres, julio de 1997, se recogió información sobre los temas de salud trabajados a todas las mujeres del estudio (grupo intervención y control). Para ello se diseñaron 2 cuestionarios a realizar mediante entrevista personal; el primer cuestionario dividido en 3 apartados recogía: edad, nivel de estudios, estado civil y ocupación laboral; a continuación, mediante una pregunta abierta, recogía los 3 motivos más importantes que ellas identificaban como favorecedores u obstaculizadores de la participación en el programa, y el último apartado constaba de 18 preguntas para las mujeres de Barracas y 22 para las de El Toro. Éstas correspondían a los 3 mensajes de salud más importantes que en cada una de las sesiones se pretendió transmitir, formuladas tal como: ¿cree usted que las personas mayores de 65 años deberían vacunarse contra la gripe? Se realizó una prueba piloto, detectando y corrigiendo errores en el diseño de 2 preguntas. La entrevista fue realizada por los profesionales que habían intervenido en el programa, en la consulta o en los domicilios. El segundo cuestionario estaba dirigido a recoger la satisfacción en cuanto a horarios, metodología y posibles cambios de comportamiento de las mujeres que participaron en la intervención. Las entrevistas para recogida de datos de este cuestionario fueron realizadas por personal ajeno a la intervención.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis de frecuencias describiendo la población de mujeres incluidas en el estudio, y posteriormente un estudio descriptivo acerca de ambos grupos de intervención y para cada uno de los pueblos mediante el test t de Student para variables cuantitativas y la ji-cuadrado para variables cualitativas. Para todas las preguntas se describe la respuesta correcta de las mujeres, y además para los temas comunes en ambos pueblos se describe la frecuencia de mujeres que contestaron correctamente los 3 ítems de un mismo tema. Para todo ello se utilizó el paquete estadístico SPSS.
Resultados
La tabla 1 describe las variables socioeconómicas de las 84 mujeres, según municipio (n=35 en Barracas y n=48 en El Toro) y según grupo de participación (n=41 grupo intervención y n=43 grupo control). Se observa que los grupos son comparables en edad, estado civil y estudios primarios, y existe diferencia significativa respecto a la ocupación laboral.
Las tablas 2 y 3 describen los resultados del cuestionario de temas de salud, según municipio y grupo de intervención. En ambas tablas, se encontraron diferencias significativas a favor del grupo de intervención en más de la mitad de las preguntas, y en aquellas donde no era significativa la diferencia el porcentaje de respuestas correctas era igual o superior a la presentada por el grupo control. En El Toro la diabetes es un tema que no presentó diferencias significativas entre los grupos, sin embargo, en alimentación se encontraron 6 de 7 preguntas significativas. En la tabla 3, se analizaron las 3 respuestas correctas de cada tema encontrando diferencias significativas en los cuatro a favor del grupo intervención. Algunos de los ítems donde no se detectó significación preguntaban si estaba indicada la vacuna antigripal en las personas mayores de 65 años, si la sal era un factor perjudicial para la hipertensión y el tabaco para el cáncer, y la necesidad de revisiones ginecológicas como prevención de la enfermedad.
Las figuras 1 y 2 describen los motivos identificados por las mujeres como facilitadores de su participación, y cuáles fueron obstáculos en aquellas que no participaron. Los facilitadores más frecuentes fueron: el ser una actividad buena para aprender, tratar temas interesantes, encontrarse a gusto y relacionarse con las demás, no expresando en ningún caso el sentirse obligada o acudir porque fueran las amigas. El obstáculo manifestado mayoritariamente fue tener trabajo, y a continuación no disponer de tiempo libre y no haberse enterado; nadie expresó que no le interesaran los temas, no ir por la presencia de personas que les desagradaran, porque no las dejaran o les diera vergüenza.
Todas las mujeres del grupo de intervención manifestaron estar muy satisfechas con el programa comunitario. En Barracas, todas las mujeres manifestaron verbalmente haber cambiado algún comportamiento en los últimos 10 meses, incluso 4 de ellas habían modificado dos, que respondían 6 a cambios a la alimentación, 8 al lavado de las heridas, 4 al cuidado de las uñas de los pies, 3 a la higiene personal y 3 al mantenimiento de medicamentos. En El Toro 7 mujeres manifestaron haber cambiado algún comportamiento en los últimos 10 meses, correspondiendo 7 a cambios en alimentación y uno en salir a pasear.
Discusión
Los resultados del estudio muestran que las mujeres que acudieron a los talleres tenían más conocimientos sobre los temas de salud que se trabajaron que aquellas que participaron en el estudio como controles. Sin embargo, existen limitaciones en el diseño de nuestro estudio que podrían afectar a nuestros resultados; por una parte hay un sesgo de selección10, ya que las mujeres que participaron eran voluntarias, habiendo evidencia de que los voluntarios se caracterizan por estar más sanos e informados que los no voluntarios. Por otra parte, los grupos de comparación son diferentes en cuanto a la variable ocupación, es decir, las únicas mujeres que además trabajan fuera de casa participan en el estudio como controles. Esto, sin embargo, podría minimizar el impacto que el sesgo del voluntariado puede tener en nuestros resultados, ya que en una población pequeña y geográficamente aislada las mujeres con la ocupación fuera tienen mucho más acceso a la información, frente al grupo de intervención, donde todas son amas de casa. Esto pensamos debería haberse reflejado al menos en reducir las diferencias entre los grupos, siendo sin embargo más frecuente sus respuestas significativas correctas y no obteniendo nunca un porcentaje de aciertos inferior al obtenido por el grupo control.
Ciertamente, cuando se inició la intervención y se planteó la evaluación, ya se sabía que iba a existir este sesgo de selección; sin embargo, no era el objetivo del equipo realizar un ensayo aleatorio para demostrar que los programas de salud mejoran los conocimientos, porque ya existe evidencia de tal efecto2,3. El objeto de la intervención fue crear un ambiente favorecedor entre el grupo de profesionales y las mujeres para futuras intervenciones, identificar el subgrupo de mujeres más inaccesible y los motivos para su no participación, tener una información sobre los conocimientos que ellas tienen sobre los temas de salud que les interesan y recibir feedback sobre el conocimiento que tenían las mujeres que participaron de lo que se les contó. La investigación como mejora del proceso de trabajo tiene otro tipo de complicaciones; la asignación aleatoria de las mujeres a uno de los grupos y la recogida de información en forma de un cuestionario pretest para evaluar cambios en conocimientos, aunque hubiera dado validez a los resultados, quizás hubiera podido romper la confianza del grupo con los profesionales y la posibilidad de futuras intervenciones.
El conocimiento de los motivos para participar, o no, aportó una información útil para futuras experiencias, teniendo en cuenta que la motivación de personas sanas es diferente a la requerida en la captación de enfermas. En esta intervención, se pudieron identificar tres elementos específicos que pensamos influyeron positivamente en la alta participación de las mujeres: a) quién lideró el proceso, que fueron los profesionales de salud, quienes gozan de aceptación por parte de las poblaciones; b) quién solicitó la experiencia, que fueron las mujeres de los municipios, y c) el contexto dónde se produjo, 2 pueblos pequeños con pocos recursos de ocupación del tiempo libre.
Las mujeres quedaron muy satisfechas con la intervención y se sintieron partícipes en el proceso11. La satisfacción de los profesionales también fue importante, además la enfermería de AP tiene mayores expectativas y satisfacción en estas experiencias relacionadas con una mayor autonomía de trabajo12. Para los servicios sanitarios, unos resultados satisfactorios pueden suponer, aparte de una disminución de las reclamaciones y una mejora de su imagen ante la población, un nada desdeñable ahorro económico, ya que si los pacientes están satisfechos con los profesionales es más probable que mejoren su adhesión al tratamiento, cumplan las recomendaciones y controles que se establezcan y, sobre todo, acepten y asuman como propios los cambios en hábitos y costumbres que conlleva toda actividad preventiva11.
Tras el programa, todas las mujeres de Barracas y 2 de cada 3 en El Toro dijeron que habían modificado algún comportamiento; es posible que la intervención hubiera reforzado actitudes saludables, pero no lo sabremos puesto que no fue evaluado. En el futuro sería adecuado valorarlos con más detalle. Por otra parte, es probable que la última sesión de recuerdo, donde se discutieron todos los temas de las sesiones, influyera en los resultados correctos del grupo intervención; sin embargo, se planteó al principio la necesidad de hacer refuerzo del conocimiento puesto que el objetivo prioritario de la intervención fue aumentar los conocimientos de las mujeres. Sería interesante como línea de investigación futura llevar a cabo sucesivas evaluaciones sin previo recuerdo para conocer durante cuánto tiempo una intervención tiene efecto. Las mujeres, además, son los individuos idóneos con quien trabajar en la comunidad, puesto que toman más parte activa en comportamientos preventivos que los varones13 e influyen sobre el núcleo familiar8,9.
Todo esto nos hace pensar que la intervención fue positiva y que probablemente la intervención influyó en el aumento del nivel de conocimientos de las mujeres que participaron en el programa. Puesto que un individuo debería, y puede, hacer mucho más por su propia salud, adoptando estilos de vida saludables14, deberíamos utilizar la promoción de la salud para apoyar el desarrollo personal y social, mediante la información, la educación para la salud y el aumento de las habilidades para la vida. Al hacerlo, aumentaríamos las opciones de que dispone la gente para ejercer mayor control sobre su propia salud y sobre sus ambientes y para tomar decisiones adecuadas que les lleven a la salud1.
La intervención educativa en atención primaria es eficaz15, pero es necesario seguir realizando estudios de evaluación de la intervención educativa. Se deben plantear estudios en los que estén muy bien delimitadas las poblaciones diana, las estrategias de motivación al cambio de conducta, las variables sociales, emocionales y familiares, aun cuando los resultados sociales más importantes a corto plazo sean los parámetros biológicos.
Si bien es cierto, en la práctica nos encontramos con numerosos mensajes contradictorios; la publicidad propugna en ocasiones conductas de riesgo, por ello los educadores sanitarios deberíamos conocer y enseñar el análisis crítico de la publicidad y utilizar los anuncios como instrumento didáctico, para lograr individuos capaces de distanciarse y defenderse del influjo publicitario16.
En toda intervención educativa hay que tener presente que no es lo mismo el derecho a ser ayudado cuando uno lo solicita que el de ser coaccionado contra el propio deseo para asumir estilos de vida saludables o someterse a actuaciones preventivas; por ello ha de buscarse el equilibrio que facilite que las pérdidas subjetivas del bienestar que puede conllevar la asunción de actividades preventivas y de promoción sean valoradas como aceptables y deseadas para alcanzar la dimensión emancipadora que tiene la salud14.
Los responsables de las políticas de los servicios sanitarios y los profesionales de salud que trabajamos en ellos debemos ocuparnos de la coordinación de los servicios sanitarios y de influir sobre los servicios no sanitarios para conseguir promover y proteger la salud, así como tratar a los enfermos17. Es importante asegurar, con el compromiso conjunto de profesionales y Administración14, una mayor implantación de las actividades preventivas en el quehacer habitual de los centros de salud, sin olvidar la necesidad de que exista una alianza con otros sectores cuya actuación tiene gran impacto en la salud de la población.
