Objetivos. Valorar el grado de control de los pacientes hipertensos de nuestra zona de salud y describir el coste-efectividad de la atención sanitaria prestada a estos pacientes.
Emplazamiento. EAP Salvador Pau de Valencia.
Pacientes. Doscientos pacientes diagnosticados de HTA incluidos en el fichero informatizado del EAP.
Mediciones y resultados. Las variables a estudiar fueron: edad, sexo, año de diagnóstico e inclusión en el programa, número de visitas, exploraciones realizadas, cifras de TAS y TAD en cada visita, fármacos empleados, costes de los fármacos, costes de las exploraciones complementarias y costes de la actuación de los profesionales. Se establecieron diferentes criterios de buen control y se obtuvieron costes con cada uno de ellos.
Un 26,5% presentaba cifras de TA menores de 140/90. Un 64,5 cifras de TA menores de 160/90 y un 76,5 cifras de TAD menores de 90. El coste mensual medio por paciente fue de 3.242 pts., mientras que el coste por paciente bien controlado llegaba a 12.234 pts.
Conclusiones. Sólo un tercio de los pacientes hipertensos de nuestro centro está bien controlado de acuerdo con los criterios actuales (control óptimo). La relación coste efectividad es un 41% superior en los pacientes con control óptimo (TA<140/90) que en los pacientes con control subóptimo (TA<160/90).
Objective. To find the control degree of a population of hypertension patients. To valuate the cost efectiveness of health services.
Setting. EAP Salvador Pau. Valencia (Spain).
Patients. 200 patients diagnosed of hypertension included in the health center file.
Measurements and results. Items studied were age, sex, diagnosis and program inclusion year, number of visits, other explorations and its cost, TAS and TAD, drugs and its cost, personnel cost. We established different well control levels and we obtained the cost of each of them.
Twenty six point five per cent of patients had TA values below 140/90 mmHg; Sixty four point five per cent had values below 160/90 mmHg. And sixty six point nine had values below 90 mmHg. Monthly medium cost per patient was 3242 pts. Monthly medium cost per patient well controlled was 12234 pts.
Conclusions. Only a third of our patiens are well controlled according the current standards. Efficiency decreases noteworthy when control levels are lower.
Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad con una elevada prevalencia1 que, en función de los criterios diagnósticos empleados, afecta al 20-35% de la población estudiada. Por otro lado, la HTA está considerada como uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes2-4, ya que, como se ha demostrado en diversos estudios, el control de los pacientes hipertensos disminuye la morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares5,6.
En el ámbito de la atención primaria de salud se estima que una de cada 4 visitas se halla relacionada con la hipertensión7, y que un 7% de las razones de consulta en nuestro país lo son por HTA8.
A pesar de la relevancia de la HTA como problema de salud a nivel general, el diagnóstico, tratamiento y control de los enfermos hipertensos es insuficiente en la mayoría de los países, incluido el nuestro9,10, aunque en los últimos años se ha producido una mejora considerable11.
En cuanto al conocimiento de los costes directos del tratamiento de la hipertensión en España, los estudios que se han realizado se basan en proyecciones12,13 o sólo estiman el coste del tratamiento farmacológico14,15. A pesar de esas limitaciones, los datos disponibles informan unos costes absolutos considerables16. Por otro lado, hay que resaltar que aún son más escasos los estudios que evalúan los costes teniendo en cuenta la efectividad de las actuaciones.
Los objetivos de nuestro estudio son dos: a) valorar el grado de control de los pacientes hipertensos diagnosticados en nuestra zona de salud, y b) describir la eficiencia de nuestra actuación, valorando los costes directos que supone la atención sanitaria y la efectividad en el control de las cifras tensionales.
Método
Nuestro trabajo es una descripción coste-efectividad, a partir de un estudio transversal retrospectivo.
La población diana de nuestro estudio la constituyen todos los pacientes hipertensos (n=1.580) existentes en el fichero informatizado de nuestro centro de salud.
La muestra se calculó para una probabilidad del 40%, un error alfa del 5% y una precisión del 7%. El número de pacientes necesario para el estudio fue de 168. Por otros estudios y por un análisis previo estimamos en un 45% las historias que no serían válidas por ausencia de suficientes controles en el período de estudio. Por ello se fijó un número de historias a seleccionar de 400, siendo el número de historias finalmente analizadas de 200. La técnica de muestreo fue aleatoria sistemática.
Los criterios de inclusión fueron: a) estar incluido en el fichero informatizado de pacientes hipertensos; b) ser mayor de 14 años; c) llevar al menos un año en el programa, y d) ser controlados por el equipo de atención primaria (EAP). Como criterios de exclusión se establecieron los siguientes: a) no haber acudido a visitas en los 6 meses anteriores a la fecha de realización del estudio, y b) que no hubiera constancia de tomas de tensión arterial (TA) en el año de estudio.
Las variables a estudiar fueron: edad, sexo, año de diagnóstico e inclusión en el programa, número de visitas por hipertensión (definidas como aquella visita en la que se realizaba alguna de las actividades incluidas en el programa de hipertensión, excluyendo las que sólo suponían receta de fármacos), exploraciones realizadas, cifras de tensión arterial sistólica (TAS) y tensión arterial diastólica (TAD) en cada visita, fármacos empleados (nombre comercial y número de comprimidos), costes de los fármacos, costes de las exploraciones complementarias y costes de la actuación de los profesionales (considerando 15 minutos en el caso de las visitas de enfermería y de las revisiones anuales de los médicos y 5 minutos para el resto de las visitas de los médicos).
Las fuentes utilizadas para valorar los costes fueron: los precios del Vademécum de Especialidades Farmacéuticas de 1996 para los fármacos; las nóminas de los profesionales para los costes de personal y los datos facilitados por el hospital de referencia para las exploraciones analíticas.
La TA utilizada para valorar el control fue la resultante de calcular la media de las tres últimas tomas. Los criterios empleados para valorar el buen control fueron tres:
1. Pacientes con cifras de TA menores de 140/90.
2. Pacientes con cifras de TA menores de 160/90.
3. Pacientes con cifras de TAD menores de 90.
Las valoraciones de eficiencia (coste efectividad) se realizaron empleando 2 criterios:
Calculando en primer lugar el coste medio por paciente incluido en el programa (para ello se dividieron todos los costes generados entre el número de pacientes estudiados).
Calculando los costes por enfermo bien controlado (para ello se dividieron todos los costes entre el número de pacientes que presentaban buen control según los diferentes criterios empleados).
Finalmente se procedió a hacer un estudio de sensibilidad para valorar en qué medida afectaban a los costes totales del programa aumentos o disminuciones de los conceptos analizados (fármacos, exploraciones y personal).
La revisión de las historias se realizó por 4 médicos del EAP durante el primer trimestre de 1997. Previamente se realizaron diversas reuniones para elaborar el protocolo de recogida de datos y para discutir aspectos controvertidos del mismo. El período de análisis fue el año 1996.
El análisis estadístico se realizó mediante el programa Epi-Info.
Resultados
En la tabla 1 se presentan las características de la muestra estudiada. Un 64% de los pacientes son mujeres y el 36%, varones. La edad media es de 67±10 años. El 9,5% de los hipertensos han sido diagnosticados en los últimos 2 años, mientras que un 71% lleva al menos 2 años incluido en el programa.
En cuanto al número de visitas por hipertensión se observa que la media de visitas por paciente es de 5,8±5,7 al año; se encuentra un mayor número de visitas médicas (3,2±2,8) que de enfermería (2,6±2,8).
Efectividad
En la tabla 2 se recogen los datos de efectividad del programa. La TAS media de la muestra total es de 146,1±18,7 y la TAD media de 82,4±10,2. Los porcentajes de buen control, al establecer como límite cifras inferiores a 140/90, son del 26,5% (IC del 95%, 20,5-32,5%) del total de la muestra; si el límite se fija en cifras inferiores a 160/90, el porcentaje de buen control es del 64,5% (IC del 95%, 57,9-71,1). En cuanto a las cifras de TAD, un 76,5% (IC del 95%, 70,8-82,2%) de la muestra tiene una TA inferior a 90 mmHg.
Tratamientos utilizados
En la figura 1 se exponen el número de fármacos empleados en el tratamiento de los pacientes, y en la figura 2 se observan los grupos terapéuticos usados. Como se observa, un 89% de los pacientes están tratados con fármacos y el 11% con medidas no farmacológicas. De entre los tratados con fármacos, un 60,7% lo están en monoterapia, el 24,2% con asociación de 2 fármacos, un 9,6% lleva una asociación de 3 fármacos y el 5,6% una asociación de más de 3 fármacos. En cuanto a los fármacos por grupos terapéuticos, se ve que los más utilizados son los IECA, que suponen un 35,8% de todos los fármacos prescritos; en segundo lugar se encuentran los antagonistas del calcio, con un 25,3%; en tercer lugar los diuréticos, con un 20,7%; en cuarto las asociaciones de IECA+DIU, con el 9,1%; a continuación se sitúan los bloqueadores beta, con un 5,6%; los bloqueadores alfa con un 2,8%, y el grupo de Otros, con un 0,7%.
Eficiencia
A continuación se presentan los datos de eficiencia del programa. En la tabla 3 se ofrecen los costes globales del programa: coste total y costes de los diferentes conceptos en valores absolutos y en porcentaje sobre el gasto total. El coste total del programa es de 7.780.965 pts. Como se aprecia, el gasto más importante está ocasionado por los fármacos, que suponen un 94,9% de todos los costes del programa; a continuación se encuentran los costes de personal, con un 4,3% del total de gasto y, finalmente, los costes de las exploraciones y pruebas complementarias que suponen el 0,8% del coste total.
Costes
En la tabla 4 se detallan los costes del tratamiento farmacológico por grupos terapéuticos en cifras absolutas, en porcentaje de cada grupo sobre el coste farmacológico total y en porcentaje sobre el coste total del programa. El mayor coste lo suponen los IECA, con 3.874.901 pts., un 42,3% del coste en fármacos y un 39,1% del coste total del programa; a continuación vienen los antagonistas del calcio, con un 35,2 y 32,5%, respectivamente; luego la asociación de IECA+DIU, con un 11,6 y un 10,7, respectivamente; los diuréticos, con un 4,4 y 4,1%, al igual que los bloqueadores alfa, los bloqueadores beta, con un 1,9 y 1,8%, y el grupo de «otros», con un 0,2 y 0,2%, respectivamente.
Coste-efectividad
En la tabla 5 se ofrecen los datos de coste efectividad del programa. El coste medio mensual por paciente tratado es de 3.242 pesetas. En cuanto al coste mensual por enfermo bien controlado, empleando el criterio de una TA menor de 140/90, alcanza las 12.234 pts., lo que supone un incremento respecto al coste medio del 277%; si el criterio utilizado es el de una TA menor de 160/90, el coste es de 5.026 pts. mes, lo que supone un incremento respecto al coste medio del 55%; finalmente, si el criterio empleado es el de una TA menor de 90, el coste es de 4.238 pts. mes, lo que supone un incremento en el coste del 31%.
Estudio de sensibilidad
En la tabla 6 se presentan los datos del estudio de sensibilidad, que informan de las modificaciones que se producirían en el coste total del programa al variar el coste de los diferentes conceptos que lo conforman. En el primer supuesto se ha procedido a incrementar el coste de las exploraciones en un 20%; el aumento del coste total del programa que esa elevación supone es del 0,1%. En el segundo supuesto se ha incrementado el coste del personal en un 10%; el aumento del coste total del programa en ese caso es del 0,6%. En el tercer supuesto se ha disminuido el coste de los fármacos en un 5%; el descenso del coste total del programa en este caso es del 4,7%.
Discusión
En primer lugar, debemos comentar las limitaciones metodológicas de nuestro trabajo; en lo que se refiere a la muestra del estudio, creemos que su representatividad es elevada respecto a la población de hipertensos que realmente se atiende en nuestro centro, aunque el hecho de que casi un 50% de las historias seleccionadas no sean utilizables, al no constar en ellas datos de los controles periódicos, plantea interrogantes a la hora de generalizar la efectividad y la eficiencia de las actuaciones sobre el conjunto de hipertensos de nuestra zona de salud.
El criterio empleado para definir la visita por HTA como «aquel encuentro en el que se realizase una actividad de las establecidas en el programa», y no sólo los que tuviesen una toma de TA, puede sobrestimar el número de visitas realizadas, aunque por otro lado permite realizar un análisis más exhaustivo de las visitas.
Finalmente, la ausencia de un criterio universalmente aceptado para valorar el buen control tensional en una población de hipertensos seguidos de modo regular (han sido propuestas distintas alternativas: la última toma realizada, la mediana de las tomas, la media de las tomas realizadas, etc.) nos ha llevado a emplear un método, la media de las tres últimas tomas realizadas, que creemos refleja bastante adecuadamente el grado de control alcanzado y que ha sido correlacionado con otros criterios de forma favorable17.
En cuanto a los resultados de nuestro estudio, y en lo que se refiere a la efectividad en el control de las cifras de TA, ésta se puede analizar de forma distinta según se considere un criterio u otro. Si definimos buen control como el alcanzar cifras menores de 140/90 mmHg, estrategia que se estima como ideal por los comités de expertos en la actualidad18,19 (algunos autores denominan control óptimo al que consigue esas cifras), el porcentaje de pacientes controlados se puede considerar bajo al no llegar al 30%. Esta cifra, por otro lado, es semejante a la que aparece en muchos de los trabajos realizados en nuestro país en los últimos años en la comunidad y a nivel de la atención primaria20, y no difiere de las que ofrecen otros países en los mismos ámbitos. Estos porcentajes de buen control están por debajo de las que se obtienen en Estados Unidos en el estudio de Burt et al21, en los que el control óptimo llega al 55%.
Desde nuestro punto de vista, la coincidencia de resultados en los estudios españoles no debe considerarse en absoluto como un atenuante o disculpa, sino más bien, al contrario, como la constatación de que aún existe un amplio margen de actuación para los profesionales, sobre todo al comprobar que hay algunos centros de salud en los que se consiguen porcentajes de buen control más elevados en el momento presente22.
Por otro lado, en un estudio realizado en nuestro país en el ámbito de la asistencia hospitalaria17 el porcentaje de pacientes que alcanza un control óptimo es mucho más elevado que el conseguido en los estudios comunitarios y de atención primaria de salud. En ese trabajo el porcentaje de pacientes que alcanzan cifras menores de 140/90 es superior al 74%, resultado que puede considerarse como muy bueno. De los resultados de este trabajo se desprenden, desde nuestro punto de vista, varias conclusiones: en primer lugar, que es posible alcanzar porcentajes elevados de buen control eso mismo apunta un estudio actualmente en marcha23; en segundo lugar, que los profesionales han realizado un excelente trabajo, y en tercer lugar que la población que ellos han tratado posiblemente no es equiparable a la que se atiende en atención primaria (selección de pacientes, edad menor, exclusión de los que no acuden a 3 visitas, etc.).
El porcentaje de pacientes controlados en nuestro estudio mejora considerablemente si pasamos a considerar cifras menores de 160/90, suponiendo en este caso casi el 65%. Este criterio de buen control es el más utilizado en los estudios publicados hasta la actualidad9-11,24-26, aunque como ya se ha comentado, en el momento presente no debe seguir siendo considerado un objetivo final (se denomina también control subóptimo), puesto que los pacientes con esas cifras tienen un riesgo cardiovascular elevado. De nuevo estas cifras son semejantes, aunque en los límites más altos, a las que se han publicado en los estudios españoles mencionados, siendo ligeramente inferiores a las que se obtienen en trabajos americanos.
En conjunto, creemos que el objetivo de control de los enfermos hipertensos se encuentra aún lejos de ser conseguido, a pesar de las progresivas mejoras en los resultados que se van consiguiendo. La valoración de las circunstancias específicas de nuestra población, de edad elevada y pluripatológica, no hace sino incrementar las exigencias para conseguir un mejor control, pues son precisamente los pacientes de más edad y con otras enfermedades añadidas los que más riesgo de complicaciones por la hipertensión presentan27.
Por otro lado, hay tres aspectos que nos parece importante destacar, porque creemos que pueden influir de algún modo en el control de los pacientes hipertensos. En primer lugar, el grado de adhesión a los tratamientos de los pacientes; en nuestro medio algunos autores28 han valorado en menos del 40% el porcentaje de pacientes que cumple adecuadamente los tratamientos (ese porcentaje estaría por debajo del que se registra en Estados Unidos donde llegaría al 50%)29. Aunque ese aspecto puede tener una gran importancia a la hora de explicar el bajo porcentaje de control, la coincidencia de resultados entre todos los países y algún otro dato que comentaremos a continuación nos hace pensar que no es el factor más importante. En segundo lugar, la discordancia entre los métodos de toma de TA en la consulta y la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA); según algunos autores30,31, un porcentaje importante de los pacientes con un mal control de la PA al realizar tomas en la consulta presentan cifras adecuadas si se realiza una MAPA. Este hecho resulta de gran importancia, puesto que puede suponer que muchos de los pacientes que creemos mal controlados en realidad no lo están. En la actualidad, no hay una opinión favorable a la utilización de la MAPA en el seguimiento de pacientes, aunque sí se recomienda su utilización en aquellos tratados adecuadamente que no logran un control de la TA. En tercer lugar la actitud de los profesionales hacia los pacientes que tienen un mal control; por los datos disponibles parece observarse un cierto conformismo respecto a los objetivos terapéuticos a conseguir, ya que, según datos de nuestro trabajo, casi el 60% de los pacientes continuaba con monoterapia a pesar de que sólo un 26,5% alcanzaba cifras óptimas. Esa misma actitud se informa en otro trabajo32, en el que hasta el 80% de los pacientes con mal control no recibían modificaciones en su tratamiento por parte del médico. Posiblemente esta actitud de los profesionales obedezca a varias causas, entre las que se pueden citar las modificaciones en los consensos respecto a las cifras de buen control, no conocidas o aceptadas por los profesionales, los temores a causar perjuicios a los pacientes mayores si se les reduce la PA por debajo de 140/90 y otros relacionados con las condiciones del trabajo de cada profesional que no favorecerían la toma de decisiones a partir de la valoración de las cifras tensionales que se van obteniendo en los controles. Los resultados preliminares del estudio HOT23 parecen confirmar la ausencia de complicaciones al disminuir la presión arterial en personas de edad avanzada por debajo de 140/90, lo que puede ayudar a eliminar la creencia y a disipar el temor que algunos profesionales parecen tener a la hora de reducir la presión arterial a personas mayores.
A continuación pasaremos a comentar los datos económicos de nuestro programa. En primer lugar, hemos de dejar claro que el nuestro no es un estudio económico completo, ya que no hemos realizado un análisis coste efectividad, sino sólo una descripción coste efectividad33 por no disponer de otros estudios de similares características con los que comparar, quedando por ello los datos de eficiencia bastante abstractos. Para subsanar en lo posible esta deficiencia, hemos recurrido a la comparación con 4 estudios que ofrecen datos económicos, a pesar de que la metodología utilizada en ellos es distinta a la nuestra.
En cuanto a los costes directos del programa, sólo nos parece interesante destacar el enorme peso que tiene el coste de los fármacos en el coste total del programa. Aunque no existen datos de otros estudios que den costes totales, por lo publicado referido al empleo de fármacos en el tratamiento de la HTA, podemos presumir que en casi todos los centros el gasto por ese concepto debe ser semejante. El análisis de sensibilidad realizado demuestra que las modificaciones en el coste del programa que se producen al variar los diferentes conceptos sólo son importantes cuando afectan a los fármacos, siendo casi inapreciables en lo referido a exploraciones y muy bajas en el apartado de gastos de personal.
Al pasar a analizar la eficiencia del programa, nuestro estudio ofrece, en primer lugar, los costes medios por paciente, distribuyendo los costes entre todos los pacientes independientemente de su control. Esa estrategia empleada en la mayor parte de los estudios puede estar justificada desde un punto de vista contable; sin embargo, con un criterio de gestión, consideramos que no es suficiente; es necesario conocer los costes por paciente bien controlado, asumiendo como dinero insuficientemente aprovechado el que ha sido empleado en los pacientes con mal control. Como se aprecia en nuestro trabajo, los costes medios por paciente experimentan un incremento muy considerable al introducir criterios de buen control, sobre todo si se adoptan los criterios de control óptimo, llegando en este caso a multiplicar por cuatro el coste medio; con el criterio de control subóptimo, el incremento del coste sobre el coste medio es del 55%.
Somos conscientes de que este modo de valorar la eficiencia puede ser criticada, aduciendo que no parece razonable considerar como dinero «insuficientemente aprovechado» el que se dedica a pacientes que no alcanzan unas cifras de TA determinadas. Sabemos que cualquier reducción de cifras tensionales disminuye el riesgo de complicaciones cardiovasculares, y eso supone una mejora de la efectividad; sin embargo, creemos que la gestión de los servicios sanitarios debe llevar aparejada inevitablemente la fijación de unos objetivos de salud, y no alcanzarlos debe hacernos cuestionar la eficiencia de nuestro trabajo.
Como dijimos al hablar de los datos económicos, poder comparar con otros estudios es fundamental para poder tener una idea más adecuada de la eficiencia de un programa. Nosotros hemos comparado nuestros datos de costes con los publicados por otros autores. Debido a las diferencias metodológicas, hemos tenido que hacer algunos cálculos sobre los datos que facilitan esos autores para obtener cifras que no constan en sus trabajos, aunque por lo que, aun con el riesgo de cometer errores, creemos que es interesante hacerlo. En los cálculos hemos actualizado los costes de los trabajos originales a pesetas de 1996, teniendo en cuenta el IPC sanitario desde 1984.
Pardell et al8, en su trabajo sobre el coste de la HTA, dan una cifra de millones de gasto en AP que, unida al gasto en farmacia y dividida por la población hipertensa en ese momento, nos daría aproximadamente el coste por paciente; así mismo teniendo los porcentajes de pacientes bien controlados (160/95) nos permitiría un análisis coste-efectividad. Del trabajo de Pardell obtenemos un coste medio mensual por paciente de 1.501,2 pts. y un coste por enfermo bien controlado de 3.169,9. Tanto una cifra como otra son claramente inferiores a las nuestras, y debidas fundamentalmente al bajo coste de los tratamientos farmacológicos (351 y 744 pts., respectivamente) que en su caso sólo alcanza el 26% del coste total, y en el nuestro es superior al 90%.
Otro estudio económico es el que realizaron Borrell et al14, aunque en este caso sólo se ofrecen datos del coste de los fármacos. Sus datos permiten comparar los costes farmacológicos medios por paciente y calcular los costes por paciente bien controlado (TAD menor de 90). Los coste medios por paciente del trabajo de Borrell et al (2.614,4 pts./mes) son inferiores a los nuestros, aunque el coste por paciente bien controlado (5.991 pts./mes) es ligeramente superior en su caso, siendo debidas las diferencias al mayor porcentaje de pacientes bien controlados de nuestro estudio.
Por su parte, Montañés et al15 publican también datos del coste anual medio del tratamiento farmacológico de los pacientes de su centro de salud. El coste medio en pesetas es de 2.786,8/mes, una cifra ligeramente inferior a la de nuestro estudio y muy semejante a la del de Borrell et al. Dado que en este trabajo no se ofrecen el porcentaje de pacientes controlados, no es posible realizar una comparación con nuestros datos.
Finalmente un reciente estudio realizado por Alonso et al34 ofrece también datos referidos al coste-efectividad del tratamiento farmacológico. Según estos autores, el coste medio por paciente es de 2.574 pts./mes, y el coste por paciente con control óptimo es de 7.618 pts./mes. Tanto una como otra cifra son considerablemente más bajas que las nuestras, y ello se explica por dos razones importantes. En primer lugar, por el mayor porcentaje de pacientes controlados en su caso, porcentaje que se sitúa entre los más altos de los publicados en la literatura reciente. En segundo lugar, por un porcentaje considerablemente inferior de IECA, que en su caso se sitúa en el 20% y en el nuestro llega al 35.
Del conjunto de estudios analizados se pueden extraer varias conclusiones: en primer lugar, que los costes farmacológicos de la HTA tratada en la comunidad pueden oscilar alrededor de 30.000-35.000 pts./enfermo/año; en segundo lugar, que los costes medios no parecen diferir en exceso entre distintos estudios, pero la situación es distinta si se valoran los costes por enfermo bien controlado; en tercer lugar, que los costes de los programas parecen haber aumentado bastante en los últimos años, sin que la eficiencia haya mejorado en igual medida. Los resultados de nuestro trabajo parecen dar la razón a los autores que afirman que «en España no se está haciendo el uso más eficiente de los recursos farmacéuticos para controlar la hipertensión35». Concretamente, nos parece motivo de reflexión importante el aumento desmesurado en la prescripción del grupo de los IECA, que han pasado de menos de un 8% del total de fármacos prescritos a un 38%, incrementándose los coste derivados de esta prescripción de un 14% del total gastado en fármacos a un 52. Este aspecto adquiere mayor evidencia, cuando se observa cómo disminuye la eficiencia de los programas manteniéndose los resultados, al elevarse notablemente el coste por no usar alternativas más baratas.
Para finalizar, creemos necesaria la realización de más estudios de eficiencia que permitan conocer datos de diferentes instituciones que ayuden a mejorar los resultados con costes más ajustados.
