Depresión y epilepsia
Introducción. La asociación depresión-epilepsia es bien conocida desde hace tiempo y presenta importantes implicaciones clínicas, diagnósticas y terapéuticas. Se ha demostrado una mayor incidencia de depresión en pacientes epilépticos1. En este hecho se han implicado factores neurobiológicos, iatrogénicos (son bien conocidos los efectos depresógenos de algunos antiepilépticos clásicos) y psicosociales1. El manejo terapéutico conjunto de ambos cuadros es complejo.
Caso clínico. Se presenta el caso de una mujer de 25 años, diagnosticada a los 8 años de edad de epilepsia generalizada tónico-clónica y tratada desde 1999 con topiramato (200 mg/12 h). Sin otros antecedentes de interés, fue diagnosticada de depresión mayor y se instauró tratamiento con 20 mg/día de paroxetina. A las 72 h de iniciar el tratamiento sufrió una crisis tónico-clónica generalizada que se repitió 24 h más tarde. La paciente acudió al servicio de urgencias del hospital de referencia donde, tras ser valorada, se sustituyó el tratamiento antidepresivo por sertralina, 20 mg/día, sin modificar la dosis de topiramato.
La evolución de la paciente desde entonces es positiva, presentando remisión del cuadro depresivo y ausencia de crisis comiciales.
Discusión. Gran parte de los fármacos antidepresivos y antiepilépticos comparten vías metabólicas hepáticas y muchos de ellos se comportan como inductores o inhibidores de enzimas clave en estos procesos. No obstante, hay diferencias entre ellos (la sertalina parece ser uno de los pocos antidepresivos que no produce interacciones con significación clínica)2. La actividad intrínseca de los antidepresivos para reducir el umbral convulsivo a través de la alteración de la excitabilidad neuronal es aún poco conocida, pero hoy día se puede afirmar que la maprotilina, el bupropión y los antidepresivos tricíclicos presentan mayor riesgo convulsivógeno; por el contrario, el citalopram, la fluoxetina y la fluvoxamina parecen ser los antidepresivos de menor riesgo1-3. Este efecto parece ser dependientede de la dosis. La frecuencia de aparición de crisis comiciales oscila entre el 0,1 y el 1,5% a dosis terapéuticas, y puede llegar al 30% en situaciones de sobredosis. En la precipitación de las crisis puede influir también una cierta predisposición individual, relacionada especialmente con la presencia de factores de riesgo como los antecedentes epilépticos y las lesiones cerebrales previas1-4.
La paroxetina ha sido implicada en la aparición de crisis comiciales, sobre todo en pacientes con lesiones cerebrales preexistentes4. El sistema español de farmacovigilancia ha registrado 541 notificaciones, en las que se ha considerado la paroxetina como fármaco sospechoso. En 16 de ellas se describen convulsiones o empeoramiento de éstas.
Topiramato es un nuevo antiepiléptico que actúa disminuyendo la excitabilidad neuronal mediante la inhibición de los canales de sodio e incrementando la concentración intracerebral de GABA. Estos mecanismos pueden explicar su eficacia, no sólo como antiepiléptico, sino también como tratamiento del trastorno bipolar. La absorción del topiramato es rápida, no da lugar a metabolitos activos, se une a proteínas en un 13-17% y se elimina sin modificar por la orina en un 70%. Sus escasas interacciones farmacológicas lo convierten en un fármaco adecuado en pacientes polimedicados5. Para prevenir crisis convulsivas al introducir un tratamiento antidepresivo, se recomienda investigar sistemáticamente la presencia de condiciones epileptógenas, comenzar el tratamiento con dosis bajas y aumentarlas cuidadosamente, mantener la mínima dosis eficaz y evitar en lo posible las asociaciones de antidepresivos, usando los de mejor perfil de interaciones y riesgo convulsivo1.
Agradecimiento. A Carmen Esteban, del Servicio Nacional de Farmacovigilancia.
