Sres. Directores: ¿Dónde está la sabiduría...? La pobreza de la evidencia médica, titula el editor del British Medical Journal en un artículo1.
Asistimos en los últimos tiempos al boom de la «evidencia». Todos andamos en pos de ella un poco asustados antes de empezar a hablar, por si a alguien se le ocurre hacernos la fatídica pregunta: ¿qué grado de evidencia tienes para afirmar lo que afirmas? Los correctores de revistas te instan a que te atengas a la «evidencia». Vaya por adelantado que estoy convencido de que tales actitudes se tratan de una buena práctica. Mala cosa sería ir contra la evidencia disponible.
Pero ocurre que esa «evidencia» sin matices puede tener algunos efectos indeseables, porque ocurre que:
1. La evidencia es graduable. Tanto la Task Force Canadiense (CTF) como la Americana (USPSTF) coinciden en establecer una graduación de su solidez, que va desde aquella basada en ensayos clínicos aleatorizados (I), hasta la simple opinión de expertos (III), pasando por los ensayos controlados sin aleatorización (II-1), por los estudios analíticos (II-2) y los basados en series de casos (II-3).
Por lo tanto, antes de empezar a discutir, tenemos que estar de acuerdo sobre cuál es la evidencia disponible, qué grado. Puede ocurrir, como en el caso del cribado del cáncer de cérvix, que sólo dispongamos de evidencia grado II-2 a II-3 o, como en el caso del examen digital para el cribado del cáncer colorrectal, que sólo dispongamos de la más baja evidencia (grado III).
2. En medicina la norma es que no dispongamos de evidencia grado I para la mayoría de las intervenciones y decisiones que realizamos a diario en multitud de ocasiones2.
3. Una cosa es establecer el grado de evidencia, y otra diferente es su traducción en recomendaciones prácticas. Con el mismo grado de evidencia, los más prestigiosos organismos internacionales proponen recomendaciones diferentes. Un buen ejemplo de gran disparidad en las recomendaciones lo tenemos en el caso del cáncer de cérvix. En el caso del cáncer colorrectal, el estudio de Mandel3 sobre la efectividad del test de sangre oculta en heces fue suficiente para que el USPSTF cambiara su recomendación; en cambio, el CTF la conserva inalterada. El USPSTF mantiene una recomendación de nivel A (máxima) sobre el cribado del cáncer de cérvix mediante el test de Papanicolau basándose en una evidencia grado II-2 y II-3.
4. Nos encontramos ante un, como denominan los ingleses, «false friend», una palabra de traducción engañosa. La palabra evidencia tiene en inglés el significado de «prueba», «indicio» y en castellano se la puede encontrar definida como: «certidumbre manifiesta y tan perceptible que nadie puede dudar de ella». Aunque sea más larga la frase, y no sea fácil augurarle el éxito, se ajustaría más a lo que sus precursores desearon traducir «evidence based medicine» por «medicina basada en los datos disponibles».
Y es que, siguiendo a Poper, lo que hoy llamamos verdades (evidencias) no son sino hipótesis a la espera de ser falseadas; lo que hoy tomamos por cierto, por evidente, puede dejar de serlo en el futuro. La historia de la ciencia4 y de la medicina5 nos obligan a ser cautos en nuestras afirmaciones.
5. Podríamos llegar a la inacción a la espera de que llegue la tan esperada evidencia que dé luz verde a nuestro obligado quehacer cotidiano («la parálisis del análisis»). Cabría imaginarse a un buen médico de familia torturado ante la posibilidad de que no haya evidencia incontestable para prescribir una rodillera a un paciente, que busque evidencias incontestables (grado I) para saludar, o no, a sus pacientes a la entrada de la consulta, para solicitar una analítica de complacencia ante un determinado paciente, para tocar a un moribundo, etc.
Parece claro que no se está proponiendo, en modo alguno, ir contra la evidencia disponible. Se ha tratado de despojar a la «evidencia» de sus connotaciones de «incontestable», y de que el sentido común puede, y debe seguir siendo, un buen sustituto en caso de débil evidencia.
Esperamos que nuestro loable empeño en pos de la evidencia permita hacer más predecible nuestro arte de curar. Nuestros pacientes nos lo agradecerán.
Ello a condición de que la espera de la evidencia no nos lleve a la parálisis, de que parafraseando a T.S. Elliot no perdamos demasiada sabiduría entre el conocimiento, ni demasiado conocimiento entre los datos.
