Consideraciones respecto a la epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad

Sr. Director:

Hemos leído con gran atención el interesante y valioso estudio de Irizar Aramburu et al.¹ en relación con la epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), donde se plantea como objetivos conocer su incidencia y tasa de ingresos y la mortalidad, así como los posibles factores asociados. Estamos de acuerdo en muchas de las afirmaciones que realizan los autores en su trabajo, pero nos gustaría realizar algunas consideraciones desde la perspectiva conjunta de un Área de Salud de 437.000 personas tras estudiar, desde enero del 2008 hasta diciembre del 2012, todas las NAC diagnosticadas con demostración radiológica y confirmación diagnóstica a los 30 días en Atención Primaria (AP) y en el Servicio de Urgencias (SU). Para el registro de los casos, nos servimos de las bases de datos de distintos estudios realizados por nuestro grupo en el SU^2,3 y de todos los informes de radiología de AP (n = 11.427 en mayores de 14 años). Aun así, somos conscientes de que han existido pérdidas de casos. Precisamente, en cuanto a la incidencia de la NAC, creemos que los autores aciertan al comentar que existe una infraestimación de la misma. En la última guía de consenso para la NAC, ya se señala que su incidencia real debe rondar en torno a 3-8 casos por 1.000 habitantes por año (hab/a) en España⁴, aumentando en épocas de epidemia vírica y de invierno, y siendo superior en pacientes ≥ 65 años, pero lejos de las estimaciones de anteriores guías (1,6-2/1.000/hab/a) y de la gran variabilidad en función de los distintos estudios⁴. Al no ser una enfermedad de declaración obligatoria, no es bien conocida con exactitud y la mayoría de los estudios sobre epidemiología, como señalan acertadamente Irizar Aramburu et al., han sido elaborados por especialistas hospitalarios que no han contado, o no han podido hacerlo, con los casos de AP ni los SU. En nuestro caso, hemos comprobado durante 5 años una incidencia media de 5,23 casos/1.000 hab/a (intervalo de confianza del 95%: 5,20-5,40), más en la línea de los 8,3 casos/1.000 hab/a encontrados por Irizar Aramburu et al¹. Pero, además, cuando se compara con los datos de la última década, la prevalencia de la NAC en los SU está aumentado en relación con el resto de procesos infecciosos y en número de casos absolutos, al igual que la gravedad de su presentación clínica, de manera que la NAC representa la primera causa de sepsis, sepsis grave, shock séptico, de ingreso y de mortalidad por enfermedad infecciosa en España en adultos^4,5. Y en los mayores de 65-75 años la incidencia aumenta exponencialmente^4-6. Todo ello nos recuerda el impacto de la NAC en la Salud Pública y la importancia de conocer mejor todos estos datos. En relación con la tasa de ingresos, nos llama mucho la atención que solo el 28,5% (considerando la proporción de mayores de 65 años que muestran los autores) finalmente necesitaran tratamiento hospitalario. En nuestra experiencia, es significativamente mayor (42%-51%)^2,3 y en concordancia con lo expresado en la guía multidisciplinar del 2013 (40%)⁴ y un reciente estudio multicéntrico en 49 centros de distintas comunidades autónomas (n = 1.080 NAC, con 58% ingresos)⁵. De la misma forma, nos sorprende la muy baja tasa de mortalidad (2,7%) y que esta solo se relacione con la edad y no con la comorbilidad que presentan los pacientes (insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, neoplasias, insuficiencia renal o hepática). En nuestra experiencia^2,3, la mortalidad a los 30 días supone del 5,5 al 15%, que coincide con lo expresado por otros autores de los estudios antes mencionados (10%)^4,5. Y el 69,9% de los pacientes valorados en el SU tienen alguna comorbilidad⁵, mostrándose estas relacionadas con la decisión de ingresar al paciente (p < 0,05) y la mortalidad^2,3. Por todo ello, pensamos que las características sociodemográficas de la población, así como las posibilidades de cada sistema de salud, son determinantes en la distinta atención y resultados que se presta a los pacientes. Y así las conclusiones y los resultados de los autores parecen específicos de su Área de Salud, sin poder aplicar una validez externa, teniendo además en cuenta que, desde el punto de vista metodológico, al incluir 2 poblaciones distintas (diagnosticados en la consulta de AP y en otros ámbitos como urgencias de AP, SU, altas tras ingreso por NAC), se introduce un sesgo de inclusión que hay que tener en cuenta al valorar los resultados. Por ello, estamos de acuerdo con los autores que la incidencia de la NAC está infraestimada, pero no lo está, al contrario, tanto la tasa de ingresos como la mortalidad, al menos en la actualidad.