Introducción
La hipercolesterolemia es uno de los factores de riesgo cardiovascular mejor identificados. Numerosos estudios epidemiológicos indican que la concentración plasmática de colesterol se relaciona de forma directa y continua con la incidencia de enfermedad coronaria1. Diversos ensayos clínicos realizados en prevención primaria y secundaria han demostrado que su descenso se acompaña de reducciones marcadas en el riesgo de eventos cardiovasculares, muerte de origen cardiovascular y muerte por cualquier causa2. Sin embargo, el número de pacientes con hipercolesterolemia que reciben tratamiento sigue siendo escaso, y en los que sí lo reciben, el porcentaje que alcanza los objetivos terapéuticos es muy inferior al deseado3.
Los sujetos con hipercolesterolemia cumplen escasamente con la dieta y el tratamiento, y presentan una elevada tasa de abandono terapéutico4-7, lo que comporta una menor respuesta hipolipidemiante8,9 y una reducción en la tasa de consecución de objetivos. La ausencia de sintomatología dificulta la motivación de los pacientes. Además, esta motivación debe enfrentarse a otros inconvenientes para su consumo, como la necesidad de tomar el tratamiento de por vida y realizar revisiones y análisis periódicos, así como su elevado coste económico.
Uno de los factores asociados con una escaso cumplimiento con el tratamiento hipolipidemiante es la falta de información y conocimiento del paciente sobre las consecuencias de la hipercolesterolemia y su tratamiento10. Sin embargo, no existen estudios que hayan evaluado la relación entre el grado de estos conocimientos y la consecución de objetivos terapéuticos.
El objetivo principal del presente estudio fue evaluar, en sujetos que ya reciben tratamiento con estatinas, su conocimiento sobre las medidas dietéticas y terapéuticas dirigidas a su reducción. A su vez, como objetivo secundario se evaluó si un mejor conocimiento se asociaba con una mayor consecución de objetivos terapéuticos.
Método
OPINA es un estudio con un diseño transversal, multicéntrico, realizado en sujetos de 18-70 años de edad en tratamiento con estatinas. Los participantes estaban siendo atendidos preferentemente en consultas de atención primaria. Se excluyó del estudio a los sujetos con problemas para responder de forma adecuada a la encuesta y los sujetos institucionalizados.
El estudio se realizó durante los meses de marzo y noviembre de 2004. Participó un total de 376 médicos distribuidos por toda la geografía nacional, los cuales debían incluir un mínimo de 5 pacientes. En concreto, debían incluir al primer paciente que acudiera a su consulta en tratamiento con estatinas durante 5 días consecutivos. Se recogieron datos de la historia clínica relacionados con aspectos sociodemográficos, clínicos y terapéuticos. A su vez, se reflejó la última concentración de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) del paciente mientras estaba en tratamiento farmacológico. A todos los participantes se les realizó una encuesta que constaba de un total de 52 preguntas. Varias de ellas recogían aspectos referidos a las fuentes de información, el conocimiento sobre las repercusiones de la hipercolesterolemia en la salud, y el conocimiento sobre la dieta hipolipidemiante (10 preguntas) y el tratamiento farmacológico (10 preguntas). Cada una de las preguntas tenía 3 posibles respuestas: sí, no o no sabe. Se elaboró una puntuación para cada una de estas dos áreas: se sumaba un punto por cada pregunta contestada correctamente, se restaba otro por cada pregunta respondida de forma errónea, y no se puntuaba si el paciente no sabía la respuesta o no contestaba a la pregunta. Los puntos negativos se utilizaron para evitar puntuaciones positivas tras las respuestas aleatorias.
Asumiendo que en todos los participantes la indicación de tratamiento hipolipidemiante era adecuada, se distinguió a los que cumplían los objetivos terapéuticos según las recomendaciones del National Cholesterol Education Program (NCEP) en su documento Adult Treatment Panel III (ATP III)11.
Estudio estadístico
Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar (DE). Las variables cualitativas se expresan como porcentaje. Tras comprobar su distribución normal, las variables cuantitativas se compararon mediante el test de la t de Student y las cualitativas mediante la χ2. Se definió a los pacientes como sujetos con un conocimiento adecuado o inadecuado para cada una de las áreas si su puntuación se situaba por encima o por debajo de la mediana. Para conocer si había diferencias en el conocimiento de cada área en función de las diferentes características de los pacientes, se realizaron análisis de regresión logística en los que la variable dependiente era tener o no un conocimiento adecuado para esa área en concreto, y las variables independientes eran las diferentes características de los pacientes. Para evaluar la relación entre la consecución de objetivos y el conocimiento en cada una de las áreas se realizaron análisis de regresión logística, en los que se consideró como variable dependiente la consecución o no de objetivos terapéuticos y como variables independientes, el grado de conocimiento para una determinada área, incluyéndose posteriormente en el modelo otras variables de corrección según se especifica en el texto. El estudio fue aprobado por el Comité Ético y de Investigación Clínica del Hospital Carlos III de Madrid. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para participar en el estudio.
Resultados
Se incluyó a un total de 2.347 sujetos. Un 77% procedía de las consultas de atención primaria; un 14,1%, de las consultas de medicina interna, un 5% de las consultas de endocrinología y un 3,9%, de las consultas de cardiología. Entre los incluidos desde atención primaria, un 37% también era seguido en otras consultas especializadas. Las características de los participantes se exponen en la tabla 1. El diagnóstico de hipercolesterolemia se había realizado hacía menos de un año en un 26% de los participantes, entre uno y 5 años en un 48% y más de 5 años en un 26%. A su vez, un 39% recibía tratamiento hipolipidemiante desde hacía menos de un año, un 43% tomaba el tratamiento entre 1 y 5 años, y un 18%, más de 5 años.
Conocimiento sobre la dieta y el tratamiento hipolipidemiante
Un 94,4% refería haber recibido información sobre el tipo de alimentación para reducir el colesterol de su médico u otro profesional sanitario, un 56% de vecinos, amigos o familiares, un 46,5% de la radio o la televisión y un 39,7%, de periódicos o revistas divulgativas. Un 96,3% conocía que una dieta inadecuada era una de las causas principales de hipercolesterolemia y un 98% sabía que seguir una dieta adecuada era una manera de reducir el colesterol. Las respuestas a la cuestión sobre los alimentos que podían elevar la concentración de colesterol se exponen en la tabla 2. Por último, los conocimientos sobre el tratamiento farmacológico que seguía cada paciente para reducir el colesterol pueden observarse en la tabla 3. Los conocimientos de estas 2 áreas estaban significativamente correlacionados entre sí.
Relación de los conocimientos con la edad, el sexo y el nivel de educación
No hubo diferencias apreciables entre sexos en cuanto al nivel de conocimientos sobre la dieta o el tratamiento farmacológico. Por el contrario, había una correlación directa entre el conocimiento de la dieta o el tratamiento farmacológico y el nivel de educación (a más nivel, más conocimiento; p < 0,001), e inversa con la edad (a más edad, menos conocimiento; p < 0,001) (datos no mostrados).
Conocimientos en las dos áreas en función de las características del paciente
Tras corregir para la edad, el sexo y el nivel de educación, se evaluó el grado de conocimiento de los pacientes en cada una de las 2 áreas en función de la presencia de diabetes, enfermedad cardiovascular, sospecha de hipercolesterolemia familiar, tabaquismo, tiempo de evolución de la dislipidemia, años de tratamiento y seguimiento en primaria, medicina interna u otras consultas. El conocimiento de la dieta (fig. 1) fue menor en los pacientes diabéticos, con una tendencia hacia un peor conocimiento en los sujetos con dislipidemia genética y en los que llevaban más de 5 años en tratamiento con hipolipidemiantes. Por el contrario, el conocimiento de la dieta fue mejor en los pacientes atendidos en las consultas de atención primaria o medicina interna. El conocimiento del tratamiento hipolipidemiante (fig. 2) fue menor en los pacientes diabéticos y en los que presentaban enfermedad vascular, y fue mejor en los pacientes con hipercolesterolemia familiar y en los que llevaban más de uno y 5 años de tratamiento con hipolipidemiantes que en los que llevaban menos de un año de tratamiento y en los que estaban siendo seguidos en consultas de atención primaria o medicina interna.
FIGURA 1 Conocimiento de la dieta en diversos subgrupos de pacientes tras corregir por edad, sexo y nivel de educación.
FIGURA 2 Conocimiento del tratamiento farmacológico en diversos subgrupos de pacientes tras corregir por edad, sexo y nivel de educación.
Relación del conocimiento con la consecución de objetivos terapéuticos
En 2.028 pacientes se pudo evaluar si habían alcanzado los objetivos terapéuticos. Esto ocurrió en un 30,6% de los casos, el 16% en los pacientes en prevención secundaria, el 36% en los sujetos en prevención primaria y el 13% en los diabéticos. El conocimiento adecuado sobre la dieta y el tratamiento se asoció en todos los casos con una mayor tasa de cumplimiento de objetivos (tabla 4). Tras ajustar por edad, sexo, nivel de educación y tiempo de tratamiento, sólo permaneció asociado con el cumplimiento de objetivos el conocimiento adecuado sobre el tratamiento. Esta relación con el conocimiento del tratamiento continuó siendo significativa tras ajustar por la presencia de diabetes y enfermedad cardiovascular.
Discusión
En este estudio hemos evaluado el conocimiento de los sujetos que reciben tratamiento con estatinas sobre el tratamiento dietético y farmacológico dirigido a su reducción. Los datos demuestran que este conocimiento es heterogéneo y que se modifica en función de diversas características del paciente, el médico que le atiende y los años de tratamiento, y que se asocia con la consecución de objetivos terapéuticos. Los factores más relacionados con el conocimiento en cualquier área fueron la edad y el nivel de educación, hecho previamente descrito12,13. El estudio ha sido realizado en pacientes que ya estaban recibiendo tratamiento hipolipidemiante y, por tanto, define a un grupo de sujetos que deberían tener un adecuado conocimiento de los tratamientos dirigidos a reducir su concentración.
En cuanto a la dieta, no se dispone de datos que permitan compararlo con el conocimiento que tiene la población general de nuestro país, si bien es superior al encontrado en poblaciones de otras zonas13. La mayoría de los sujetos tiene un conocimiento satisfactorio de los alimentos que actúan negativamente en la dislipidemia, pero son pocos los que conocen qué alimentos tienen efecto neutro o favorable. Esto traduce la manera negativa en la que tradicionalmente se ha explicado la dieta, al hacer referencia a los alimentos que quedan prohibidos, pero sin reforzar los que resultan beneficiosos. Prácticamente todos los alimentos que elevan el colesterol fueron identificados de forma adecuada, excepto la margarina, un alimento que sólo recientemente se ha incorporado al listado de alimentos no recomendados y que puede crear confusión, dado su efecto favorable cuando está enriquecida en estanoles vegetales.
Quizás un dato especialmente llamativo es el referente el tratamiento farmacológico. Un 25% de los pacientes desconoce cuál de los tratamientos que toma es el dirigido a reducir su colesterol, menos de la mitad conoce la dosis y el tiempo en que lo debe tomar, y la mayoría ignora los efectos adversos de la medicación. Estos datos indican que es este factor el que debe ser especialmente reforzado en la visita clínica de estos pacientes.
En los análisis realizados a distintos subgrupos se observó que los pacientes diabéticos presentaron un peor conocimiento en todas las áreas exploradas. Estos datos son extraordinariamente trascendentes, dado el elevado riesgo de esta población y el beneficio que obtienen con el tratamiento, y es probable que traduzcan el mayor tiempo que dedican a conocer aspectos relacionados con la dieta y el tratamiento antidiabéticos, en detrimento de otros factores de riesgo cardiovascular. Del mismo modo, los pacientes con enfermedad vascular tuvieron un peor conocimiento del tratamiento hipolipidemiante, probablemente porque la gran cantidad de fármacos que reciben impide dedicar una especial atención a cada grupo farmacológico. Por el contrario, los sujetos con dislipidemia genética tuvieron un mayor conocimiento del tratamiento con estatinas. Como cabría esperar, cuanto mayor era el tiempo en tratamiento farmacológico, mayor era el conocimiento que se tenía sobre el fármaco pero, curiosamente, disminuía el conocimiento sobre la dieta, lo que probablemente indica que, después de varios años de tratamiento, tanto el paciente como el médico se relajan en el cumplimiento y el recordatorio de la dieta. Estos datos destacan la importancia de recalcar la trascendencia de la dieta en cada visita.
Los pacientes atendidos en las consultas de atención primaria y medicina interna fueron los que tuvieron un mayor conocimiento sobre la dieta y el tratamiento farmacológico. En estas consultas se atiende a la mayoría de los pacientes en prevención primaria en los que, presumiblemente, la hipercolesterolemia es el factor primordial para la visita. En esta situación, la información dirigida hacia ella es probablemente superior a la de otras consultas en las que la hipercolesterolemia es un factor más asociado con la enfermedad principal, sea ésta una diabetes o una enfermedad vascular.
Por último, los datos demuestran que los pacientes con un mayor conocimiento en cualquier área son aquellos que con más frecuencia alcanzan objetivos terapéuticos. Es posible que el hecho de disponer de un conocimiento adecuado favorezca el cumplimiento terapéutico y, por tanto, la respuesta y la obtención de objetivos. Sin embargo, en algunos estudios no se ha demostrado la relación entre conocimiento, cumplimiento con el tratamiento y concentración de colesterol alcanzada con éste14,15, mientras que en otros se ha demostrado que el incremento en la formación y la educación del paciente se acompaña de un aumento del cumplimiento16,17, lo que podría llevar a una mayor reducción del colesterol y a la consecución de los objetivos9.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. La principal de ellas es la imposibilidad de conocer si la encuesta realizada está o no midiendo de forma precisa el conocimiento de los participantes en las áreas exploradas. Del mismo modo, los datos no permiten saber si la asociación entre un adecuado conocimiento y la consecución de objetivos está o no mediada por un mejor cumplimiento terapéutico. La inclusión de un cuestionario de adhesión hubiera permitido solventar esta limitación.
Nuestros datos indican que deberían realizarse esfuerzos dirigidos a fomentar la educación en salud que permitan mejorar el conocimiento de la población, favoreciéndose así el cumplimiento y la respuesta terapéuticos de los pacientes. Sin embargo, se requieren estudios dirigidos a demostrar que estas modificaciones conllevan una mejoría en la consecución de los objetivos terapéuticos.
Agradecimientos
Expresamos nuestro agradecimiento a todos los médicos que han colaborado en la realización del estudio.
Lo conocido sobre el tema
• La adhesión al tratamiento hipolipidemiante es escasa y es una causa parcial de la ausencia de consecución de objetivos terapéuticos.
• La adhesión al tratamiento es mayor en los sujetos que tienen un buen conocimiento de las repercusiones de su enfermedad y del tratamiento.
• Se desconocen los factores asociados con un peor conocimiento y cómo éstos afectan directamente a la consecución de objetivos terapéuticos.
Qué aporta este estudio
• El conocimiento que tienen los pacientes hipercolesterolémicos tratados con estatinas sobre su tratamiento dietético y farmacológico es escaso.
• Un buen conocimiento del tratamiento se asocia con una mayor consecución de objetivos de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.
Este trabajo ha sido financiado con una beca de Laboratorios Andrómaco, S.A., Grupo Grünenthal.
Este estudio ha recibido una mención especial 2006 en el XIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Arteriosclerosis.
Correspondencia:
J.M Mostaza.
Unidad de Arteriosclerosis. Hospital Carlos III.
Sinesio Delgado, 10.
28029 Madrid. España.
Correo electrónico: jmostaza.hciii@salud.madrid.org
