Cada vez son más numerosos los datos que apuntan a que la satisfacción laboral de los profesionales de la salud es un elemento de primer orden para el mantenimiento de una asistencia sanitaria de calidad.
Desde hace varios años, y de forma creciente, se ha abierto un amplio debate acerca del progresivo nivel de insatisfacción de los médicos en diversos países, tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio1. En nuestro país se habla de una franca crisis de la atención primaria (AP), debida a múltiples factores, que está favoreciendo la aparición de un desgaste profesional (burnout) en un elevado porcentaje de médicos de familia (alrededor del 30-50%)2.
Se sabe que el burnout tiende a aparecer en los profesionales (más vulnerables) sometidos a un estrés continuado (p. ej., frente a la atención de múltiples pacientes con escaso tiempo), inmersos en un entorno institucional que no es capaz de aportar el necesario soporte o, incluso, cuando reciben un feedback de la actividad diaria muy alejado de sus expectativas profesionales2,3.
Esta situación conlleva un progresivo distanciamiento del médico (menor implicación), actitudes de despersonalización (relaciones frías y distantes), y sentimientos de frustración profesional y personal, con la consiguiente disminución del rendimiento laboral (consultas menos resolutivas, incremento del gasto en derivaciones, exploraciones complementarias innecesarias, etc.), o simplemente, con mayores niveles de absentismo laboral2.
Paralelamente a la presencia del desgaste profesional, algunos expertos de la AP de nuestro país describen con detalle cómo muchos médicos tienden a ver lesionada no sólo su motivación extrínseca (la derivada de las compensaciones, como recibir un sueldo acorde con su responsabilidad y conocimientos, o en relación con el reconocimiento de su trabajo), sino también las denominadas motivaciones intrínsecas, es decir, las más sensibles para la persona. Estas últimas son las motivaciones personales que tienen que ver con la satisfacción producida por el trabajo bien realizado a la que, en el caso del médico, se añadiría una motivación trascendente por el hecho de saber que lo que hace (o deja de hacer) tiene una influencia real/significativa en sus pacientes, así como en las personas con las que colabora4.
El trabajo de Pérez-Cárceles et al es un buen ejemplo de estudio que aporta información cuanticualitativa muy relevante en relación con una pregunta clave: ¿es cierto que diversas variables del entorno laboral (presión asistencial, número de tarjetas sanitarias, sueldo recibido) y el nivel de satisfacción de los médicos influyen en su práctica asistencial?
Frente a una amplia muestra de profesionales, los autores tratan de analizar, a través de un cuestionario autoadministrado (previamente validado), la influencia de diversas variables (socioprofesionales y de satisfacción laboral) en la información proporcionada a los pacientes (con respecto al diagnóstico, el tratamiento, las exploraciones complementarias, el pronóstico, así como el impacto socioprofesional y familiar del proceso).
Los resultados del estudio contestan afirmativamente a la pregunta formulada con anterioridad. Ciertamente, los profesionales que describen una escasa satisfacción laboral o una cierta indiferencia (situación que afecta a un gran porcentaje de los médicos encuestados), muestran una tendencia a informar menos a sus pacientes, sobre todo en relación con el diagnóstico y el tratamiento del problema, así como en relación con las repercusiones sociofamiliares que pudieran derivarse de éste.
Aunque el trabajo aporta una perspectiva centrada en la descripción de los propios profesionales (situación no contemplada con anterioridad en otros estudios), no podemos obviar el riesgo de una cierta subjetividad de sus respuestas en relación con la frecuencia con la que informan a los pacientes. Podría producirse un sesgo por defecto (escasa información al paciente) debido al propio sentimiento de malestar que supone la insatisfacción laboral, o por exceso (mayor información), con objeto de «maquillar» (más o menos conscientemente) los resultados, a pesar de lo quemados que pudieran sentirse.
Las características del estudio no permiten conocer más elementos cualitativos acerca del mismo proceso de informar, como sería, por ejemplo, el nivel de bidireccionalidad, si se tienen en cuenta las expectativas del consultante, si es una información que permite una comprensión compartida con el paciente, o acerca de la capacidad de influencia en el caso de plantear cambios en la conducta de éste.
Aun reconociendo la enorme importancia que supone el hecho de proporcionar información al paciente, conviene recordar que ésta en sí misma tiene sus limitaciones y en no pocos casos, según se administre, puede producir iatrogenia. Algunos ejemplos cotidianos serían la aparición de resistencias por parte del paciente cuando éste se siente obligado a seguir una recomendación terapéutica, a cambiar conductas o estilos de vida o, en ocasiones, simplemente a aceptar un diagnóstico. Las dificultades se acrecientan cuando el médico debe dar malas noticias o cuando debe acompañar pérdidas significativas de sus pacientes.
Ciertamente, sería conveniente realizar más estudios que aporten información no sólo sobre las veces (cantidad) que se proporciona información, sino la manera en que ésta se lleva a cabo (cualidad).
Sin embargo, y a pesar de las limitaciones descritas, el fenómeno de una mayor probabilidad de disminuir la calidad asistencial de los médicos que se muestran insatisfechos, desmotivados o con sentimientos de distanciamiento con respecto a la organización ha sido ampliamente descrito1,4, y queda corroborado en el trabajo objeto del comentario.
Se sabe que, aun cuando los planteamientos para informar de manera adecuada son fácilmente comprensibles para los estudiantes y los médicos en ejercicio, su aplicación práctica conlleva más dificultades de las previstas. El hecho de proporcionar demasiada información (hablar en exceso en detrimento de la escucha) no aporta mejores resultados en la entrevista, mientras que tiende a disminuir la satisfacción del paciente.
En este sentido, y a pesar del escaso tiempo medio de que disponemos por consulta en nuestro país, un estudio reciente describe que dedicamos un porcentaje todavía menor a la evaluación del motivo de la consulta (con una media de 18,3 segundos) que a proporcionar información (consejo y tratamiento) (con 2,4 minutos de media)5.
Es más que probable que las condiciones de trabajo en la AP de nuestro país hayan creado una cultura asistencial donde las prisas y el desarrollo de entrevistas cada vez más breves se observen ya en los primeros años de práctica clínica, tal como se ha descrito en el período de formación de los residentes del tercer año de medicina de familia6. En este mismo estudio se demuestra un consecuente empeoramiento de la calidad de la relación clínica, tanto por mostrar una menor capacidad para negociar con el paciente como por una escasa exploración de los aspectos personales y contextuales del motivo de consulta.
Se produce, pues, la paradoja de formar excelentes médicos para que trabajen en un entorno que limita claramente su capacidad profesional, aminora sus expectativas y, en consecuencia, germina la desmotivación en muchos de ellos.
Sin embargo, conviene no caer en la trampa de la crítica sistemáticamente fatalista, y pensar que todos los problemas se deben de manera exclusiva a las limitaciones laborales impuestas por la organización (aun reconociendo su gran importancia), sino valorar también el papel que desempeñan los propios recursos del profesional.
En el desarrollo del burnout están implicados tanto factores externos (de la organización, laborales, grupales) como factores internos al profesional (rasgos de personalidad, valores individuales y sociales). Se ha observado que entre los rasgos de personalidad de los médicos, una baja estabilidad emocional, así como mayores niveles de tensión y ansiedad, se asocian con puntuaciones elevadas en las escalas que evalúan el burnout3. En este sentido, un planteamiento lógico para disminuir el burnout de muchos profesionales debería centrarse en mejorar la capacidad de afrontamiento de aquellas situaciones generadoras de estrés, con objeto de disminuir la ansiedad, siempre y cuando, lógicamente, el nivel de estrés no sobrepase unos límites tolerables3. También se ha preconizado que los médicos aprendan a distanciarse «sanamente» de su profesión (tan absorbente como es la medicina) y que dediquen un mayor tiempo a cultivar otras áreas de interés no profesional (amistades, actividades lúdicas, etc.)1.
Asimismo, un incremento en el abanico de las habilidades de comunicación y entrevista clínica permite abordar con menor desgaste situaciones complejas (donde las emociones habitualmente tienen un papel relevante), facilitan la negociación de un sinfín de situaciones y ayudan a mejorar claramente la gestión del tiempo de consulta. Se ha descrito recientemente que los profesionales con una buena formación/predisposición en este campo tienden a presentar menores niveles de bournout (comunicación de J. Cebrià y C. Palma, en XIV Taller Nacional de Entrevista Clínica de la semFYC, Alfaz del Pí, mayo de 2004).
Por tanto, parece lógico desarrollar una formación más específica para la labor del médico de familia, donde el reconocimiento de los elementos de comunicación y, por extensión, los emocionales (tanto propios como del paciente) tengan un papel primordial.
Precisamos una mayor reflexión sobre los aspectos humanos de la relación asistencial, que permita al médico de familia recibir un feedback más cualitativo de lo que realmente sucede en sus consultas y que, a través de éste, pueda implementar nuevas formas de abordaje, así como la corrección de las que no sólo no funcionan, sino que lo desgastan.
Aun así, no podemos obviar que tradicionalmente el trabajo del médico ha seguido un camino complejo, lleno de obstáculos y limitaciones, mientras su excepción se dio en la llamada época dorada de la medicina de mediados del siglo xx1.
Con todo, ha llegado el tiempo de decir basta al lema implícito de demasiados gestores de la sanidad: obtener cada vez mejores índices de eficacia, eficiencia y efectividad, mientras esperan respuestas complacientes de los médicos como la que reza en la medalla de la madre: «dar mucho y pedir poco». Es una quimera solicitar más resultados, cuando la AP española ha ido reduciendo sus recursos desde 1985, convirtiéndose así en la Cenicienta de la medicina ambulatoria europea2.
En este sentido, un gran colectivo de la AP de nuestro país, representado por las más significativas sociedades profesionales y científicas, así como diversas asociaciones de usuarios de la salud, ha acordado y firmado diversos planteamientos desarrollados por la Plataforma 10 minutos que se ha concretado recientemente en el denominado Compromiso de Buitrago, con el objetivo de dignificar el trabajo de los profesionales y mejorar la calidad de nuestra AP (www.diezminutos.org).
