Objetivos. Investigar los resultados de control metabólico entre los diabéticos tipo 2 que practican automonitorización de la glucosa sanguínea (MGS) y compararlos con los que no la realizan; la tasa de adecuación de la prescripción de MGS según criterios clínicos y frecuencia de uso, y analizar la presencia de factores predictivos del control metabólico.
Diseño. Estudio descriptivo y retrospectivo durante los años 1995, 1996 y 1997.
Emplazamiento. Las 7 áreas básicas de salud (ABS) del ámbito territorial de la Dirección de Atención Primaria (DAP) de Tortosa.
Pacientes. Se evaluaron 597 pacientes diabéticos tipo 2, de los que 286 practican la MGS y 311 no lo hacen. Todos ellos pertenecientes a la población de referencia de las ABS. La muestra se sistematizó y estratificó por ABS para la obtención de los datos mediante una hoja de recogida de datos prediseñada.
Mediciones y resultados principales. Un 41,06% de los diabéticos practica de forma estable la MGS, no objetivándose diferencias significativas ni en el porcentaje de HbA1c ni en ninguna de las variables biológicas que definen el control metabólico en relación a la práctica o no de la MGS, ni con su frecuencia. Se objetiva una relación inversa (p=0,012) entre la frecuencia de MGS y la edad. En un 78,22% de la población diabética total habría alguna indicación clínica para la prescripción de la MGS. En la población diabética usuaria de la MGS el uso inapropiado cuantitativo es de un 54,89% (84,07% por defecto, 15,92% por exceso) y sólo en el 37,9% se objetiva una concordancia cuantitativa y cualitativa simultáneamente. El modelo logístico aplicado a la población total de diabéticos predice un 73,19% de control metabólico con las variables IMC (OR, 1,0542), índice Karnofsky (OR, 0,9768) y la presencia de macroangiopatía (OR, 0,4249).
Conclusiones. a) La práctica de MGS es cuestionable, ya que la efectividad obtenida no es superior; b) existe un desajuste entre la práctica real de MGS según las recomendaciones clínicas y de consumo en un sentido deficitario, y c) los resultados no parecen tan dependientes de la práctica de MGS como de otras circunstancias asociadas y no modificables por la misma.
Objectives. To investigate the results of metabolic control among type-2 diabetics who practise self-monitoring of their blood glucose (MBG) and compare them with those who do not; the adequacy of MBG prescription according to clinical criteria and frequency of use; and to analyse the presence of factors predicting metabolic control.
Design. Descriptive and retrospective study covering 1995, 1996 and 1997.
Setting. The seven health districts in the territorial ambit of Tortosa Primary Care.
Patients. 597 type-2 diabetes patients were evaluated: 286 practising MBG, and 311 not doing so. All of them belonged to the health districts´ reference population. The sample was systematised and stratified by health districts in order to obtain data through a pre-designed data collection form.
Measurements and main results. 41.06% of diabetics practised MBG on a stable basis, without any significant differences showing in either HbA1c percentage, in any of the biological variables defining metabolic control in relation to the practice or otherwise of MBG, or in its frequency. An inverse relationship (p=0.012) between the frequency of MBG and age was shown. Some clinical indication for prescribing MBG existed in 78.22% of the total diabetic population. In the diabetic population using MBG, inappropriate use of quantity was 54.89% (84.07% by too little, 15.92% in excess). Only 37.9% displayed quantitative and qualitative concordance simultaneously. The logistic model applied to the total diabetic population predicted 73.19% metabolic control with the variables of BMI (OR=1.0542), Karnofsky index (OR=0.9768) and presence of macroangiopathy (OR=0.4249).
Conclusions. 1. The practice of MBG is questionable, since the effectiveness found was not superior. 2. There is an imbalance between the real practice of MBG according to the clinical recommendations and consumption, which tends to be deficient. 3. The results do not seem to depend so much on MBG practice as on other linked circumstances which cannot be modified by MBG practice.
Introducción
La educación diabetológica es la medida con un mayor impacto1-4 sobre el objetivo de lograr un buen autocontrol metabólico, ya que significa proporcionar a los pacientes diabéticos formación básica sobre aquellos temas fundamentales relacionados con el tratamiento y autocontrol de su enfermedad5 mediante su participación responsable y autónoma en el mismo.
Basándonos en la definición del Consenso Europeo6, la automonitorización de la glucosa sanguínea (MGS) es considerada como un método imprescindible7,8 en la consecución del autocontrol metabólico y entre cuyos beneficios destacan conocer la influencia de la dieta y el ejercicio sobre los valores de glucemia, facilitar el ajuste de la dosis de insulina y combinar diferentes regímenes de insulinoterapia y reducir las estancias hospitalarias por enfermedades agudas y procesos quirúrgicos9-12. Actualmente concurren diferentes criterios para prescribirla y se dispone de medios técnicos asequibles13,14: el Pla de Salut de Cataluña hace referencia a que, por lo menos, en un 60% de los diabéticos detectados se consigan criterios de un buen control metabólico15 y la declaración de Saint Vincent ha estimado que un registro eficaz y un diagnóstico precoz de las complicaciones podría significar un ahorro de unos 1.500 millones de ecus en toda la Unión Europea1. No obstante, también se opina que muchos pacientes diabéticos están utilizando innecesariamente o de forma inapropiada la MGS16-21 y que su uso es de un valor cuestionable en la prevención de las complicaciones diabéticas22-24, por lo que sería aconsejable identificar las características específicas de los pacientes que practican la MGS de acuerdo con las recomendaciones basadas en la evidencia9,25-27 y con una mayor efectividad potencial28-31 para mejorar el control metabólico y la calidad de los registros16,32,33 para aplicar las correcciones necesarias en el seguimiento de los pacientes y disminuir el uso inapropiado de los recursos34.
Los principales objetivos de este estudio son:
1. Evaluar la efectividad lograda entre los diabéticos tipo 2 que practican la MGS mediante el uso de tiras reactivas dispensadas directamente en los centros de atención primaria durante los años 1995, 1996 y 1997 en las 7 áreas básicas de salud (ABS) del ámbito territorial de la Dirección de Atención Primaria (DAP) de Tortosa y compararla con la efectividad lograda entre los diabéticos tipo 2 que no realizan MGS.
2. Investigar la tasa de adecuación de la prescripción de tiras reactivas para la práctica de MGS según criterios clínicos34 y la de su frecuencia de uso según el tipo de tratamiento9.
3. Analizar la presencia de factores predictivos del control metabólico.
Material y métodos
Se evaluó un total de 597 historias clínicas de atención primaria (HCAP) de pacientes diabéticos tipo 2, de los que 286 practican la MGS mediante tiras reactivas y 311 no lo hacen. La población diana comprendía todos aquellos diabéticos pertenecientes a la población de referencia de las ABS, seguidos en las mismas por su diabetes durante los años 1995, 1996 y 1997. Se excluyeron aquellos diabéticos cuyo tiempo de MGS era inferior a 3 meses. Para determinar el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula de cálculo para poblaciones infinitas para un nivel de confianza del 95% y una precisión del 5% en el punto de máxima indeterminación (p=0,5). La muestra se estratificó por ABS según el número de diabéticos usuarios de tiras en cada una de ellas. La selección de la muestra fue mediante muestreo sistemático.
Para la obtención de los datos se usó la información disponible en la HCAP. Las variables registradas fueron:
Relativas al consumo de tiras
Tiempo de uso de tiras: tiempo transcurrido en años desde el comienzo de la MGS mediante la dispensación de tiras para control domiciliario de las cifras de glucemia hasta marzo de 1998.
Frecuencia media de automonitorización de la glucosa sanguínea por semana desde el inicio de su dispensación en ausencia de enfermedades agudas intercurrentes. La cantidad media de monitorizaciones de glucosa en sangre capilar se cuantificó indirectamente como el consumo medio por semana de las tiras dispensadas directamente.
Prescripción apropiada o no34 para cada caso incluido en el estudio según un panel de expertos: un grupo de profesionales revisó, sin conocer si el caso pertenecía al grupo de MGS o no, si la MGS estaría indicada y si su frecuencia de uso era el aconsejable para cada caso incluido en el estudio respecto a los estándares predeterminados6 y a partir de las variables clínicas registradas.
La fuente de información es el registro específico de diabéticos de cada ABS a los que se dispensan tiras reactivas y la HCAP35.
Relativas a la diabetes
Tiempo desde el diagnóstico: tiempo transcurrido en años desde que se diagnosticó la diabetes.
Estado metabólico actual: se obtuvo la información correspondiente a su estado metabólico a partir de los parámetros biológicos (hemoglobina glucosilada A1c, colesterol total, cHDL, triglicéridos, cifras de tensión arterial diastólica y sistólica y consumo actual o no de tabaco) del último año. Si había más de una determinación de la misma variable, se calculó el valor medio. Se utilizaron las recomendaciones del Grup d'Estudi de la Diabetis a l'Atenció Primària de Salut (GEDAPS)6 para clasificar el control metabólico en bueno, aceptable o deficiente. Si al menos una variable cumplía el criterio de deficiente, se consideró el control metabólico como deficiente.
Riesgo cardiovascular: fue cuantificado con el modelo derivado del estudio de Framingham36, que calcula la probabilidad de presentar una enfermedad coronaria en los próximos 6 años para varones y mujeres de 35-70 años.
Tipo de tratamiento: dieta sola, hipoglucemiantes orales, insulina.
Índice de masa corporal: peso en kg/talla2 en metros.
Comorbilidad crónica asociada: presencia o no de enfermedades crónicas no relacionadas con la diabetes mellitus.
La fuente de datos es la HCAP.
Índice de valoración funcional de Karnofsky37: valora el grado de autonomía funcional de los pacientes en una escala de 0 (muerte) a 100 (autonomía total).
Cuál cree que es su nivel de glucemia "normal".
Actitud de aceptación o rechazo al uso actual o posible de insulina como tratamiento.
La fuente de datos es el juicio del facultativo a partir de una entrevista.
Relativas a características de la población estudiada
Edad y sexo.
Lugar de nacimiento.
Nivel de instrucción.
Sector de actividad profesional.
Estructura familiar.
Se han utilizado los grupos y subgrupos poblacionales definidos en el Pla de Salut de Catalunya38.
Hábitat (rural/semirrural/urbano) según los criterios demográficos del Instituto Nacional de Estadística39.
Relativas al consumo de recursos sanitarios durante el último año
Número de visitas al MG y DI.
Número de derivaciones al especialista endocrinólogo de referencia.
Número de analíticas de seguimiento.
Número de ingresos hospitalarios.
La fuente es la HCAP y el Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP): registro informatizado de toda la actividad propia y derivada de los centros de atención primaria.
Relativas a las características estructurales del ABS
Número de hab./médico.
Magnitud de población atendida por cada ABS medida como el número de habitantes de referencia a partir del censo de 1991.
Proporción de población de más de 65 años en cada ABS según censo de 1991.
Dispersión poblacional: número hab./km2 del ámbito territorial del ABS.
Porcentaje de población de referencia con HCAP abierta.
Acreditación o no de la ABS para docencia posgrado.
La fuente de datos es la Dirección de Atención Primaria y el Institut d'Estadística de Catalunya40.
Como referencia de la frecuencia mínima de automonitorización de la glucosa en sangre capilar se utilizaron las recomendaciones del Grup d'Estudi de la Diabetis a l'Atenció Primària de Salut (GEDAPS)6 según el tipo de tratamiento. Se consideró que el control metabólico era bueno o aceptable si los datos biológicos registrados en la historia clínica cumplían los criterios definidos por el GEDAPS durante el último año de seguimiento o como mínimo en los últimos 3 meses en caso que el tiempo de uso de las tiras fuera inferior al año. Si esta información o parte de la misma no estaba registrada, se obtenía por citación del paciente para la práctica analítica y, si esto mostraba dificultades importantes, se excluía y se sustituía por otro según muestreo sistemático.
Se cuantificó la efectividad de la MGS mediante la dispensación directa de las tiras reactivas en términos de la probabilidad de que un diabético usuario de tiras reactivas, en la población conocida de diabéticos, se beneficiara (tenga un control metabólico bueno o aceptable según los criterios del GEDAPS) de la aplicación de la tecnología (tiras reactivas) en las condiciones reales de aplicación por los profesionales:
(0,80)*(1-PHbA1>8)*(1-PCT>250)*(1-PHDL<35)*(1-PTG>200)*(1-PTAS>160)*(1-PTAD>95)*(1-Pfumador)*(% población diabéticos con criterios clínicos para la práctica de MGS)
aceptándose una eficacia del 80% en el uso de las tiras reactivas.
En el análisis de la adecuación de la MGS mediante dispensación directa de tiras reactivas, se diferenciaron dos aspectos:
1. Evaluación cualitativa: concordancia entre las características clínicas y la necesidad de practicar o no MGS según las siguientes recomendaciones34 para los diabéticos tipo 2:
a) Imprescindible en todos aquellos pacientes tratados con insulina.
b) Aconsejable en aquellos pacientes tratados con hipoglucemiantes o dieta sola cuando:
Tienen un control metabólico deficitario (HbA1c>8%).
Tienen <60 años.
Coexistencia de diversos factores de riesgo (hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo y dislipemia) o presencia de macroangiopatia.
Estadios iniciales de complicaciones microvasculares.
2. Evaluación cuantitativa: concordancia entre la frecuencia de MGS semanal practicada en sangre capilar y el tipo de tratamiento según las recomendaciones mínimas del GEDAPS6:
a) Tratados con dieta: una glucemia en ayunas, un día a la semana.
b) Tratados con hipoglucemiantes orales: 3 glucemias preprandiales, un día a la semana.
c) Tratados con insulina: 6-7 glucemias pre y posprandiales cada semana.
Se procedió al análisis estadístico de los datos mediante los programas SPSSPC 4.0 de cada una de las variables para el conjunto de la población y para los subgrupos usuarios y no usuarios de MGS. Con la finalidad de definir el subconjunto de variables que predice mejor la variable dependiente, se aplicó un modelo de regresión logística con método adelante-atrás (forward stepwise) que introduce sucesivamente las variables hasta que no se logra ninguna mejoría, a la vez que permite extraer cualquiera de las incluidas previamente para obtener las odds ratio (OR) ajustadas por el resto de variables mantenidas en el modelo. La OR obtenida indica el incremento de riesgo para la variable resultado con cada incremento de una unidad de la variable explicativa. La variable resultado es el control metabólico (0, bueno o aceptable; 1, deficiente según los criterios del Consenso Europeo). La variable resultado incluye todos los criterios metabólicos del Consenso Europeo. Se entiende por relación positiva cuando el incremento de la variable explicativa aumenta el riesgo de control metabólico deficiente, y relación negativa cuando disminuye el riesgo.
Resultados
Características de la población de diabéticos 2 (tabla 1)
El número total de diabéticos detectados es de 6.550, de los que un 41,06% practica la MGS. El perfil medio del diabético tipo 2 corresponde a una mujer (mujer, 59,7%, frente a varón, 40,3%) con una edad media de 67,02 años (IC, 66-68,13), nacida en Catalunya (90,7%), que vive en una zona rural o semirrural (59,5%) en una estructura unifamiliar de 2 o más personas (81,5%) entre las que incluye su pareja (76,4%); con un nivel de instrucción incompleta (68,1%) o con dificultad para leer y escribir (20,5%); cuya principal fuente de ingresos procede de su jubilación (59,5) o del sector primario (25,4%) si es activo; que ha sido diagnosticada de su diabetes hace unos 10,64 años (IC, 9,54-11,32), por lo que consume hipoglucemiantes orales (48,1%) y practica la MGS desde hace 2,48 años (IC, 1,99-2,51) en una cantidad media semanal de 6-7 (38,2%), con un control metabólico bueno o aceptable (36,1%); tiene un índice medio de Karnofsky del 87,4 (IC, 85,53-89,96) y un riesgo cardiovascular medio de 0,0966, pero están diagnosticados de enfermedades crónicas no relacionadas con su diabetes un 66,7%; realiza unas 9,59 visitas por año (IC, 8,51-10,52) a su personal sanitario de referencia y 1,61 (IC, 1,44-1,72) analíticas/año.
La población de diabéticos que realiza MGS tiene una edad media de 63,74 años; un 50% de los individuos se hallan dentro del intervalo etario de 60-70 años. Un 53,7% (IC, 61,18-51,58) son mujeres (p<0,001). El 52,2% está tratado con insulina frente al 11,8% en no usuarios de MGS; un 39,3% con hipoglucemiantes orales frente al 65,3% en no usuarios MGS, y en un 8,58% sólo consta como tratamiento medidas dietéticas frente al 22,9% en los no usuarios de MGS. En un 10,70% (IC, 8,64-14,76) no está registrada la intensidad de uso de las tiras; en el resto, un 41,06% utiliza como media una tira/semana; un 24,1%, 3, y un 34,70%, 12 o más tiras/semana. Se objetiva una correlación inversa (p=0,012) entre la frecuencia de MGS y la edad (tabla 2). No se detectan diferencias significativas (p=0,960) en el porcentaje de HbA1c en relación a la práctica o no de la MGS, ni con su frecuencia (tabla 3). En una ABS se objetiva un porcentaje (35,2% frente a 67,3%) significativamente inferior a la media (p=0,0001) de diabéticos con cifras de HBA1c<8, además de un porcentaje de usuarios de MGS también significativamente inferior (28,3% frente a 41,06%).
Hay significativamente menos diabéticos practicantes de MGS de los esperados entre los que viven solos (p=0,0014), en el hábitat rural (p=0,0036) y entre aquellos con nivel de instrucción EGB incompleto (p=0,0184).
La población de diabéticos que no realiza MGS es significativamente de más edad, con menor nivel de instrucción, con menos años de evolución de su diabetes, más visitas y más analíticas por año, menos tratados con insulina y mayor rechazo hacia la misma, y menos nefropatía y menos pie diabético, y consideran como nivel normal de glucemia una cifra inferior a la considerada, por los que sí se automonitorizan.
Evaluación de la efectividad lograda
La efectividad lograda para la población total de diabéticos, los que realizan MGS y los que no (tabla 4) varía en un 6,81-68,7% según se considere únicamente el criterio de la HbA1c o la totalidad de variables del Consenso Europeo, y no se han objetivado diferencias significativas para ninguna de las variables biológicas que definen el control metabólico entre el porcentaje de diabéticos de cada grupo con valores, al menos aceptables, de las mismas. Considerar todas las variables para evaluar la efectividad lograda significa reducir el porcentaje de diabéticos con criterios de control metabólico en un 25-30% en todos los grupos. En cualquier caso existe una efectividad significativamente mayor (p<0,0001) en los no usuarios de MGS. Las causas de control metabólico deficiente con todas las variables (tabla 5) y cuando la HbA1c ¾ 8 (tabla 6) son similares en ambos grupos y sin diferencias significativas.
Tasa de adecuación de la MGS
Se objetiva que un 41,06% de los diabéticos tipo 2 practica de forma estable la MGS mediante las tiras reactivas. Un 12,2% es tratado sólo con dieta, un 48,1% con hipoglucemiantes orales y un 39,7% con insulina.
Cualitativa según criterios clínicos (tabla 7): en un 78,22% de la población diabética total habría alguna indicación clínica para la prescripción de la MGS. En los usuarios de MGS, es identificable al menos un criterio clínico que aconseja su uso en el 87,76%: <60 años (57,4%), HbA1c>8 (47,4%), coexistencia de diversos factores de riesgo o presencia de enfermedad macrovascular (43,2%), complicaciones microvasculares (51,2%). Entre los que no utilizan la MGS, se identifica algún criterio en el 69%.
Cuantitativa por frecuencia de uso según tipo de tratamiento (tabla 8): en el grupo de usuarios de MGS la concordancia entre el tipo de tratamiento y la frecuencia de la MGS aconsejada por el Consenso Europeo es del 46,70%, siendo del 80% en aquellos tratados únicamente con dieta; del 26,78% en aquellos tratados con fármacos hipoglucemiantes, y del 53,02% en los tratados con insulina. En la población diabética usuaria de la MGS el uso inapropiado cuantitativo es del 54,89% (84,07% por defecto, 15,92% por exceso). Un 54,16% de los tratados con hipoglucemiantes y el 44,79% de los tratados con insulina tienen una frecuencia de MGS inferior a la aconsejada en el protocolo. Cuando se cuantifica la concordancia en el grupo de usuarios de la MGS según su nivel de HbA1c (>= 8 y <8) la misma es superior en aquellos con niveles de HbA1c<8, aunque no se objetivan diferencias significativas (p=0,043) excepto en los tratados sólo con dieta (24,4% frente a 3,2%). Sólo en un 37,9% de los MGS se objetiva una concordancia cuantitativa y cualitativa simultáneamente.
Por tanto, junto al hecho de una elevada proporción de uso inapropiado de la MGS destacan otros dos: la de su frecuencia de uso fundamentalmente en sentido deficitario y la cobertura insuficiente (41% frente a 78,3%) de aquella población con algún criterio clínico de uso según las recomendaciones.
El modelo logístico aplicado a la población total de diabéticos predice el 73,19% de control metabólico con las variables IMC (OR, 1,0542), índice Karnofsky (OR, 0,9768) y la presencia de macroangiopatía (OR, 0,4249). La ecuación resultante indica que el riesgo de un mal control crece un 1,05 por cada unidad de aumento del IMC, pero disminuye en 0,97 por cada unidad de aumento en el grado de autonomía funcional y en 0,42 por tener una macroangiopatía.
Discusión
La composición y características de la población diabética estudiada son similares a las de otras poblaciones estudiadas24,41-44. Como en el nuestro, diversos estudios9,25,45 asocian la edad, el nivel de instrucción y el uso de insulina al consumo de tiras para el autocontrol de la glucemia, pero ningún factor ha podido ser asociado a la efectividad del autocontrol con MGS46. Sólo la BSMBG Scale47 permite identificar aquellos individuos con dificultades para cumplir la frecuencia de MGS recomendada.
Teóricamente en pacientes diabéticos tipo 2, la glucemia debería ser mantenida en aquel nivel que, por una parte, prevenga las complicaciones metabólicas agudas y las micro y macroangiopáticas y, por otra, se asocie a una calidad de vida compatible con sus roles sociales, familiares y laborales48,49. Mantener el nivel de la hemoglobina glucosilada por debajo del 8% parece ser un objetivo compatible con los anteriores35,50,51. Cumplimos los objetivos del Pla de Salut de Cataluña relacionados con la diabetes39 si consideramos únicamente como variable de control la hemoglobina A1c. Por tanto, podríamos suponer y exigir que el nivel de efectividad y porcentaje de controlados logrado por la MGS mediante la dispensación ambulatoria de tiras reactivas fuera mejor que el que ya tenemos actualmente en poblaciones no seleccionadas52,53. Dado que nuestra población de MGS presenta una mayor prevalencia significativa de complicaciones clínicas podríamos considerar como resultado positivo el hecho de conseguir unos criterios de control metabólico sin diferencias con los no usuarios de MGS, o como resultado negativo el hecho de que los no usuarios y con un estado clínico potencialmente mejor tengan los mismos niveles metabólicos que los usuarios MGS, o afirmar, como en otros estudios16,24,27,46,54-61, que no hay suficiente evidencia de que la dispensación de tiras para la automonitorización de la glucosa en sangre capilar ayude a los diabéticos tipo 2 a mejorar los resultados de su control metabólico de forma estadísticamente significativa aun cuando la práctica de la MGS sea correcta, bien indicada y el seguimiento excelente16,17,24,62-70.
No obstante, frente a esta incertidumbre o evidencia, destacan otras dos: la de su frecuencia de uso inapropiado fundamentalmente en sentido deficitario, y la cobertura insuficiente de aquella población con algún criterio clínico de uso según las recomendaciones. Parece existir así un antagonismo paradójico: no hay evidencia de que su uso produzca diferencias en el control metabólico, pero según las recomendaciones clínicas deberían practicar la técnica hasta un 80% de la población diabética.
Es necesario considerar aquí la existencia de un sesgo clínico por incluir entre los usuarios de la MGS a aquellos con mayores dificultades en lograr un control metabólico aceptable por mayor presencia de factores de riesgo asociados o por mayor prevalencia de complicaciones propias de la diabetes. Esto podría ser el resultado de una priorización implícita para la práctica de la MGS ante un déficit de recursos por parte de los profesionales.
Conocido que el principal objetivo de la MGS1-4 es capacitar a sus usuarios para ajustar ellos mismos su tratamiento para corregir el control metabólico57,59, su éxito dependería de que el diabético usuario fuera capaz de adoptar decisiones informadas sobre modificaciones en su pauta de tratamiento y hábitos de vida5. Por tanto, la MGS sólo debería estar indicada en todos aquellos diabéticos capaces de controlar y adaptar sus pautas de tratamiento farmacológico, dieta y ejercicio a los episodios de la vida cotidiana, sin lo cual se pierde gran parte de su justificación68. Si el diabético no reacciona ante sus glucemias, la utilidad de la MGS puede ser irrelevante y se estima que esto ocurre sólo en alrededor del 20% de los usuarios de la MSG9,27. Por otra parte, si consideramos que el promedio temporal en la presentación de las complicaciones propias de la diabetes es >10 años71, podemos imaginar las diferentes y múltiples oportunidades de que se dispone para educar en el objetivo de lograr un buen control metabólico de forma autónoma.
Tampoco podemos rechazar la posible desviación en la interpretación de los resultados porque los resultados del laboratorio referentes a la HbA1c no sean facilitados con el intervalo de referencia de <3 (control metabólico bueno) y <5 (control metabólico aceptable) desviaciones estándar (DE) de los valores de normalidad de la población no diabética72; por la presencia de factores de riesgo relacionados con la interpretación del control metabólico, pero no influenciables por la práctica de la MGS; por los propios individuos73; por un conocido mayor cumplimiento de las recomendaciones en aquellos diabéticos seguidos con regularidad74; porque desconocemos la calidad del control metabólico75-77, y por la propia variabilidad de los profesionales al tratar a los diabéticos1,7,78-80. Parecería lógico así aceptar que la efectividad obtenida no sea tan dependiente de la práctica de MGS como de otras circunstancias asociadas y no modificables por la propia MGS9,24,32,81-87.
Con todo ello, la interpretación de los resultados es problemática, pudiendo asumir incorrectamente la ausencia de beneficios88, ya que la MGS puede producir pequeños e imperceptibles cambios en la salud de la población, pero espectaculares cambios en la salud de algunos diabéticos. La práctica de la MGS debiera ser considerada como una actividad preventiva en una población diana con enfermedades asociadas específicas teniendo en cuenta la dificultad de los proveedores en prescribirla y de los pacientes en cumplirla89, y su efectividad debería ser expresada como una reducción en la probabilidad de presentar efectos adversos por reducir el riesgo absoluto o el riesgo relativo90 más que por el porcentaje de diabéticos usuarios de MSG con criterios de control metabólico y, si bien es reconocido que utilizar guías o protocolos parece que puede mejorar el pronóstico y la eficiencia de los servicios sanitarios32,50,63,91,92-97, si la efectividad obtenida es la misma o inferior con la práctica de MGS, parecería lógico aceptar que la práctica de la MGS en las condiciones actuales no es una opción dominante.
Los resultados del modelo de regresión tienen la potencialidad de ayudar a identificar aquellos diabéticos con mayor riesgo de control metabólico deficiente. Si aceptamos que hay una priorización implícita de la prescripción de la MGS a aquella población diabética con más complicaciones, podemos mejorar tanto su prescripción en un ámbito deficitario de recursos como el conjunto de medidas dirigidas a mejorar su efectividad.
Como conclusiones finales establecemos las siguientes:
1. La práctica de MGS es cuestionable, ya que la efectividad obtenida no es superior.
2. Debemos aceptar que la efectividad obtenida no parece tan dependiente de la práctica de MGS como de otras circunstancias asociadas y no modificables por la misma.
3. Existe un desajuste entre la práctica real de MGS según las recomendaciones clínicas y de consumo en un sentido deficitario.
4. Se produce un antagonismo paradójico: no hay evidencia de que su uso produzca diferencias en el control metabólico, pero según las recomendaciones clínicas deberían practicar la técnica hasta un 80% de la población diabética.
5. Los resultados del modelo de regresión tienen la potencialidad de ayudar a identificar aquellos diabéticos con mayor riesgo de control metabólico deficiente.
Agradecimientos
Al Dr. A. Gómez (DAP Tortosa) por su apoyo y acreditación institucional del Grup de Recerca en Atenció Primària Tortosa, a Carina Aguilar por su siempre atenta participación y a todos aquellos profesionales que con su trabajo diario y cooperación han hecho posible este estudio.
