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Vol. 48. Núm. 6.
Páginas 394-405 (Junio - Julio 2016)
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Vol. 48. Núm. 6.
Páginas 394-405 (Junio - Julio 2016)
Original
DOI: 10.1016/j.aprim.2015.04.012
Open Access
Análisis coste-utilidad de apixabán frente al ácido acetilsalicílico en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular en España
Cost-effectiveness analysis of apixaban versus acetylsalicylic acid in the prevention of stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation in Spain
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Ginés Escolar-Albaladejoa, Gonzalo Barón-Esquiviasb, José Luis Zamoranoc, Lourdes Betegón-Nicolásd, Cristina Canal-Fontcubertad, Marina de Salas-Cansadoe, Darío Rubio-Rodríguezf, Carlos Rubio-Terrésf,
Autor para correspondencia
crubioterres@healthvalue.org

Autor para correspondencia.
a Hospital Clínic, Barcelona, España
b Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
c Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
d Departamento de Economía de la Salud, Bristol-Myers Squibb España, Madrid, España
e Pfizer España, Madrid, España
f Health Value, Madrid, España
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Tabla 1. Población y riesgos considerados en el modelo de Markov
Tabla 2. Utilidades consideradas en el modelo de Markov
Tabla 3. Costes considerados en el modelo de Markov
Tabla 4. Número de complicaciones previstas en el seguimiento de por vida de una cohorte de 1.000 pacientes con FANV
Tabla 5. Resultados del análisis de coste-utilidad de apixabán frente a AAS
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Resumen
Objetivo

Evaluar el coste-utilidad de apixabán frente al ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) con contraindicación de antagonistas de la vitaminaK en España.

Métodos

Se adaptó un modelo de Markov, simulando toda la vida del paciente. Los datos de eficacia y seguridad provienen del ensayo clínico AVERROES. Perspectivas del análisis: Sistema Nacional de Salud (SNS) y sociedad. El coste de los medicamentos se calculó según las dosis recomendadas. Los costes de las complicaciones y el manejo de la FANV proceden de fuentes españolas.

Resultados

Si una cohorte de 1.000 pacientes con FANV fuese tratada durante toda su vida con apixabán en lugar de AAS, se evitarían 48ictus isquémicos, 10embolismos sistémicos y 53muertes relacionadas. Cada paciente tratado con apixabán obtendría más años de vida ganados (0,303 AVG) y más años de vida ajustados por calidad (0,277 AVAC ganados). Los costes para el SNS serían superiores con apixabán (1.742€ más por paciente), pero la inclusión de los costes informales generaría 2.887€ de ahorro por paciente. El resultado sería un coste por AVG y AVAC ganado de 5.749€ y 6.289€ respectivamente para el SNS, siendo apixabán dominante (más eficaz con menos costes que AAS) desde la perspectiva de la sociedad. Los análisis de sensibilidad confirmaron la estabilidad del caso base.

Conclusiones

Según el presente modelo, apixabán sería un tratamiento coste-efectivo en comparación con AAS en la prevención del ictus en pacientes con FANV en España.

Palabras clave:
Apixabán
Ácido acetilsalicílico
Coste-utilidad
Fibrilación auricular no valvular
Abstract
Objective

To assess the cost-effectiveness of apixaban versus acetylsalicylic acid (ASA) in stroke prevention in patients with non-valvular atrial fibrillation (NVAF) with contraindications of vitamin K antagonists in Spain.

Methods

A Markov model was adapted, simulating the patient's lifetime. The safety and efficacy of the drugs were obtained from AVERROES clinical trial. The analysis was done from the Spanish National Health System (NHS) and societal perspective. The cost of drugs was calculated according to the recommended doses. The cost of NVAF complications and disease management was obtained from Spanish sources.

Results

In a cohort of 1,000 patients with NVAF, during their lifetime numerous complications could be avoided with apixaban versus ASA (48 ischemic strokes, 10 systemic embolism and 53 related deaths). In each patient treated with apixaban more life-years (0.303 LYG) and more quality-adjusted life-years (0.277 QALYs) could be gained. Apixaban would generate more costs per patient for the NHS (€1,742 per patient) but savings would result from the social perspective (€2,887 saved per patient). The cost per LYG and QALY gained would be of €5,749 and €6,289 for the NHS. Apixaban would be dominant (more effective with less costs than ASA) from the societal perspective. The results were stable in both deterministic and probabilistic sensitivity analyses.

Conclusions

According to this model, when costs and estimated lifetime outcomes achieved with apixaban are compared with those of ASA, apixaban was assessed to be a cost-effective treatment for the prevention of stroke in patients with NVAF in Spain.

Keywords:
Apixaban
Acetylsalicylic acid
Cost-effectiveness
Non-valvular atrial fibrillation
Texto completo
Introducción

La fibrilación auricular (FA) es una arritmia cardiaca asociada al envejecimiento, la hipertensión arterial, las valvulopatías y otras cardiopatías1. La fibrilación auricular no valvular (FANV) comprende los casos en los que la alteración del ritmo se produce en ausencia de valvulopatía mitral reumática, de una válvula cardiaca artificial, o de reparación de la válvula mitral2. La FA está asociada a un mayor riesgo de muerte (el doble que sin FA), enfermedad cerebrovascular (5 veces mayor) y embolismo sistémico1.

La prevalencia de FA en la población general española se estima en un 2%1, un 4,4% en mayores de 40años3 y alcanza el 11,1% en mayores de 79años4.

La carga económica de la FA es elevada, habiéndose estimado el coste medio anual de un paciente con FA en España en torno a los 2.365€. El impacto económico del ictus isquémico de origen cardioembólico, según un reciente estudio observacional y prospectivo en 5 servicios de Neurología de hospitales de la región de Madrid, durante los primeros 38días desde el ingreso es de 13.353€. Los costes determinantes fueron los debidos a la estancia hospitalaria y a la rehabilitación al alta5.

Los costes directos no sanitarios del ictus, debidos a los cuidados informales del paciente con secuelas, son también relevantes y oscilan, según su gravedad, entre 252 y 1.031€ en la fase aguda (2semanas) y entre 1.367 y 1.942€ mensuales en el seguimiento posterior del paciente afectado (de por vida)6.

Los antagonistas de la vitamina K (AVK) (acenocumarol y warfarina) son actualmente el tratamiento estándar en la prevención del ictus en los pacientes con FA1; sin embargo, en las nuevas guías médicas publicadas ya se comienza a considerar a los nuevos anticoagulantes orales como primer escalón terapéutico. El ácido acetilsalicílico (AAS) solo lo recomienda la Sociedad Europea de Cardiología en los pacientes con FA sin factores de riesgo de accidente cerebrovascular (puntuación CHADS2DS2-VASc=0); pero como el riesgo de estos pacientes es bajo, también puede optarse por no administrar tratamiento antitrombótico1. Igualmente se recomienda en los pacientes en los que están contraindicados los AVK, reduciendo un 20% el riesgo de ictus en la FA7. La contraindicación de los AVK puede deberse a la dificultad de controlar el INR regularmente, a problemas en el mantenimiento del control de INR durante el tratamiento, a si se prevé que el paciente podría no entender o seguir adecuadamente las instrucciones del tratamiento con AVK o de preverse dificultades para contactar con el paciente si se precisa un cambio de dosis8.

Apixabán es un nuevo anticoagulante de administración oral que ejerce una potente inhibición directa y muy selectiva del factor Xa, reduciendo la conversión de protrombina en trombina9. Apixabán es el único nuevo anticoagulante oral que dispone de un ensayo clínico frente a AAS. El estudio AVERROES es un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego8 que compara apixabán y AAS en 5.599pacientes con FANV8. Los resultados indicaron que apixabán (5mg 2 veces al día) fue superior al AAS (81-324mg/día) en la prevención del ictus y el embolismo sistémico (HR 0,45; IC 95% 0,32-0,62; p<0,001), y en el parámetro de eficacia compuesto por ictus, embolismo sistémico, infarto de miocardio y muerte cardiovascular (HR 0,66; IC 95% 0,53-0,83; p<0,001)8.

Las diferencias de eficacia observadas entre apixabán y el AAS podrían tener un impacto sanitario y económico. Por ello se desarrolló este estudio, con el objetivo de analizar el resultado de la prevención del ictus y de la embolia sistémica con apixabán o AAS en pacientes adultos con FANV con uno o más factores de riesgo tales como: ictus o ataque isquémico transitorio (AIT) previo; edad ≥75años; hipertensión; diabetes mellitus, e insuficiencia cardiaca sintomática (≥Clase 2, escala NYHA) en términos de coste-utilidad.

Métodos

El análisis coste-utilidad es un método útil para la toma de decisiones del Sistema Nacional de Salud (SNS), que permite comparar la eficiencia de los fármacos y calcular el coste incremental de ganar un año de vida (AVG) o un año de vida ajustado por la calidad de vida (AVAC). Se efectúa mediante modelos económicos que, por métodos matemáticos, simulan la evolución a largo plazo de cohortes de pacientes virtuales. Los modelos se construyen teniendo en cuenta la eficacia y seguridad de los ensayos clínicos e incorporando la utilización de recursos y costes sanitarios específicos del país, según la evidencia publicada y la práctica clínica10.

Este estudio analizó una cohorte hipotética de pacientes con las características de los incluidos en el estudio AVERROES: pacientes con contraindicación de los AVK – un 41,5% eran mujeres—, con una edad media de 70 años y CHADS2 medio de 2,0, seguidos durante 1,1años.

El modelo económico recoge la evolución de por vida (con una esperanza de vida de 80,4años para ambos sexos) de una cohorte de 1.000 pacientes con FANV11,12. Es un modelo de Markov, que es el tipo de modelo más adecuado para simular las enfermedades crónicas13 (fig. 1). La simulación se realiza en ciclos de 6 semanas (tiempo estimado para el reinicio del tratamiento anticoagulante después de un sangrado) y los pacientes pueden estar en 10 estados de salud principales: 1) FANV; 2) ictus isquémico; 3) ictus hemorrágico; 4) otros sangrados intracraneales; 5) otros sangrados mayores; 6) sangrados no mayores clínicamente relevantes; 7) infarto de miocardio; 8) embolismo sistémico; 9) FANV con abandono del tratamiento antiagregante/anticoagulante, y 10) muertes por otras causas distintas de las complicaciones mencionadas anteriormente. Los ictus (isquémicos o hemorrágicos) se clasifican como leves, moderados y graves. Toda la cohorte está inicialmente en el estado FANV y, en cada ciclo, permanecen en FANV o van transitando a otros estados, según unas determinadas probabilidades de transición. Estas probabilidades dependen de la eficacia (prevención de ictus y otras complicaciones vasculares, recurrencias o muertes) y la seguridad (sangrados) de los fármacos comparados; se han obtenido principalmente del estudio AVERROES8 y de otras fuentes cuando ha sido preciso14-22 (tabla 1). En el modelo, cada paciente solo puede sufrir una complicación por ciclo y una recurrencia del ictus (isquémico o hemorrágico). Las tasas de complicaciones con AAS frente a apixabán, por 100 personas-año y sus hazard ratios (HR) figuran en la tabla 1.

Figura 1.

Modelo económico de Markov de la prevención del ictus en pacientes con FANV.

Los pacientes que pasan al estado FANV sin AC, regresan al esquema (A). Los pacientes que pasan a los estados IM o ES pueden morir a posteriori a consecuencia de esas complicaciones. (B) Evolución del paciente con ictus (isquémico o hemorrágico).

Tabla 1.

Población y riesgos considerados en el modelo de Markov

Ítem  Promedio  Intervalo  Referencias 
Características de la población
Pacientes en los que están contraindicados los AVK  Sí  8 
Mujeres (%)  41,5  8 
Edad media (años)  70  8 
CHADS2medio  2,0  8 
Tasas de complicaciones (por 100 personas-año)a
Ictus (excluyendo ictus hemorrágicos)    8 
Apixabán  1,374     
AAS  3,103  8 
Infarto de miocardio    8 
Apixabán  0,760     
AAS  0,890  8 
Embolismo sistémico    8 
Apixabán  0,060     
AAS  0,410  8 
Otras hospitalizaciones CVb    8 
Apixabán  10,460     
AAS  12,087  8 
Otros abandonos del tratamiento ACb    8 
Apixabán  17,310     
AAS  19,012  8 
Sangrado IC    8 
Apixabán  0,344     
AAS  0,348  8 
Otros sangrados mayores    8 
Apixabán  1,066     
AAS  0,571  8 
Sangrados NMCR    8 
Apixabán  3,113     
AAS  2,371  8 
Recurrencia del ictus isquémico  4,100  21 
Recurrencia del ictus hemorrágico  2,996  21 
HR de AAS frente a apixabán
Ictus (excluyendo ictus hemorrágicos)  2,270  1,590-3,230  8 
Infarto de miocardio  1,163  0,676-2,000  8 
Embolismo sistémico  6,83  1,47-33,33  8 
Otras hospitalizaciones CVb  1,155  0,992-1,345  8 
Otros abandonos del tratamiento ACb  1,099  0,972-1,241  8 
Sangrado IC  1,013  0,439-2,337  8 
Otros sangrados mayores  0,535  0,302-0,947  8 
Sangrados no mayores clínicamente relevantes  0,762  0,563-1,030  8 
Abandono del tratamiento AC  1,099  0,972-1,241  8 
Riesgo adicional de mortalidad       
FANV  1,34  17 
Ictus (leve/moderado/grave)  3,18/5,84/15,75  18 
IM (hombres/mujeres)  4,16/2,56  19 
Embolismo sistémico  1,34  15 
Factor de ajuste del riesgo de ictus por cada década de vida  1,40  22 
Factor de ajuste del riesgo de sangrados por cada década de vida  1,97  14 
Ictus hemorrágicos en los s. IC (apixabán) (%)  55  8 
Ictus hemorrágicos en los s. IC (AAS) (%)  55  8 
Sangrados GI en los otros s. mayores (apixabán)(%)  35  8 
Sangrados GI en los otros s. mayores (AAS) (%)  39  8 
No tratamiento después del abandonoc
Tasa de ictus isquémico (por 100 personas-año)  4,186  20 
Tasa de IM (por 100 personas-año)  1,003  20 

AAS: ácido acetilsalicílico; AC: anticoagulante; AVK: anticoagulantes antagonistas de la vitamina K (acenocumarol); CV: cardiovasculares; FANV: fibrilación auricular no valvular; GI: gastrointestinal; HR: hazard ratio; IC: intracraneal; IM: infarto de miocardio; NMCR: sangrados no mayores clínicamente relevantes.

a

Ajustadas por CHADS2.

b

No debidas a ictus o IM.

c

Se consideró la ausencia de tratamiento con AAS después del abandono del tratamiento con AAS debido a sangrados mayores u otros motivos.

La mortalidad general en población de menos o más de 75años se obtuvo ajustando datos españoles de mortalidad publicados12 a una función de Gompertz para predecir la mortalidad por cualquier causa y excluir la debida a ictus y hemorragias, evitando así el doble recuento.

Se consideró que después del abandono del tratamiento antiagregante/anticoagulante (AAS/apixabán) por sangrados mayores y hemorragia intracraneal, no se recibiría otro tratamiento.

Las diferencias de efectividad de los tratamientos se midieron en AVG y AVAC ganados. Las utilidades de los estados de salud (según la percepción del paciente) empleados para calcular los AVAC se obtuvieron de un estudio del Reino Unido que aplicó el cuestionario de calidad de vida EQ-5D en pacientes con fibrilación auricular23. Estas utilidades y la pérdida de utilidades asociada a las complicaciones consideradas en el modelo, obtenidas igualmente de la bibliografía24, figuran en la tabla 2.

Tabla 2.

Utilidades consideradas en el modelo de Markov

Ítem  Promedio  Fuente 
Utilidades de los estados de Markov
Fibrilación atrial no valvular (basal)  0,7270  23 
Ictus levea  0,6151  23 
Ictus moderadoa  0,5646  23 
Ictus gravea  0,5142  23 
Embolismo sistémico  0,6265  23 
Infarto de miocardio  0,6098  23 
Pérdida de utilidades (duración)
Sangrado intracraneal  0,1511 (6semanas)  23 
Otros sangrados mayores  0,1511 (2semanas)  23,24 
Sangrados NMCR  0,0582 (2días)  23,24 
Hospitalización por otras causas CV  0,1276 (6días)  23 
Uso de apixabán  0,0000  Estimación 

CV: cardiovasculares; NMCR: sangrados no mayores clínicamente relevantes.

a

Isquémico o hemorrágico.

El uso de recursos y los costes unitarios se obtuvieron de fuentes españolas (€ de 2012). El análisis coste-utilidad se hizo desde 2 perspectivas: SNS (solo costes directos sanitarios) y la sociedad (incluyendo también costes directos no sanitarios). Los costes directos sanitarios incluidos fueron (tabla 3): fármacos25,26; episodios agudos6,27 y tratamiento posterior de las complicaciones vasculares28,29; dispepsia (1,67% con apixabán y 1,58% con AAS)8,16,30 y necesidad de monitorización renal anual asociada a los tratamientos (se asumen el 100% para apixabán y 0% para AAS)31, y los asociados a las consultas rutinarias de los pacientes con FANV. El coste de los medicamentos (precio de venta al público [PVPiva] con un 7,5% de deducción)26 se calculó según las dosis recomendadas en sus fichas técnicas (apixabán: 10mg/día; AAS: 150mg/día)25. Se consideró que todos los pacientes acuden a una consulta trimestral de seguimiento rutinario de la FA (dato basado en la práctica clínica y validado mediante panel de expertos). El coste de las complicaciones de la FANV en su fase aguda (grupos relacionados por el diagnóstico [GRD]) se obtuvo de la media de los precios públicos de las comunidades autónomas, y el coste del tratamiento después de la fase aguda de las complicaciones se obtuvo de otras fuentes españolas6,28,29 (tabla 3). Respecto a los costes directos no sanitarios, desde la perspectiva de la sociedad, se incluyeron los derivados de los cuidados informales (ayuda al paciente dependiente y reforma de la vivienda) de los pacientes que sufren un ictus isquémico o hemorrágico6 (tabla 3).

Tabla 3.

Costes considerados en el modelo de Markov

  Coste (€)  Unidad  Duración  Fuente 
Control rutinario  35,32  Por consulta  NA  Precios públicos de las CCAAa 
Ictus
Costes directos
Leve
Fase aguda  5.970,09  Por episodio  2 semanas  Precios públicos de las CCAAa 
Mantenimiento  120,01  Mensual  De por vida  28 
Moderado
Fase aguda  6.281,38  Por episodio  2 semanas  Precios públicos de las CCAAa 
Mantenimiento  742,59  Mensual  De por vida  28 
Grave
Fase aguda  6.951,01  Por episodio  2 semanas  Precios públicos de las CCAAa 
Mantenimiento  2.081,85  Mensual  De por vida  28 
Mortal  5.910,08  Por episodio  NA  Precios públicos de las CCAAa 
Costes indirectos
Leve
Fase aguda  252,39  Por episodio  2 semanas  6 
Mantenimiento  1.367,57  Mensual  De por vida  6 
Moderado
Fase aguda  666,11  Por episodio  2 semanas  6 
Mantenimiento  1.789,53  Mensual  De por vida  6 
Grave
Fase aguda  1.031,69  Por episodio  2 semanas  6 
Mantenimiento  1.942,61  Mensual  De por vida  6 
Ictus hemorrágico
Costes directos
Leve
Fase aguda  7.575,44  Por episodio  2 semanas  Precios públicos de las CCAAa 
Mantenimiento  120,01  Mensual  De por vida  28 
Moderado
Fase aguda  7.886,73  Por episodio  2 semanas  Precios públicos de las CCAAa 
Mantenimiento  742,59  Mensual  De por vida  28 
Grave
Fase aguda  8.556,36  Por episodio  2 semanas  Precios públicos de las CCAAa 
Mantenimiento  2.081,85  Mensual  De por vida  28 
Mortal  7.515,44  Por episodio  NA  Precios públicos de las CCAAa 
Costes indirectos
Leve
Fase aguda  252,39  Por episodio  2 semanas  6 
Mantenimiento  1.367,57  Mensual  De por vida  6 
Moderado
Fase aguda  666,11  Por episodio  2 semanas  6 
Mantenimiento  1.789,53  Mensual  De por vida  6 
Grave
Fase aguda  1.031,69  Por episodio  2 semanas  6 
Mantenimiento  1.942,61  Mensual  De por vida  6 
Otros sangrados intracraneales  7.515,44  Por episodio  NA  Precios públicos de las CCAAa 
Otros sangrados mayores
Sangrados GI  3.431,91  Por episodio  NA  27 
No intracraneales/GI  3.431,91  Por episodio  NA  27 
Sangrados NMCR  2.304,66  Por episodio  NA  27 
IM
Fase aguda  10.513,37  Por episodio  NA  Precios públicos de las CCAAa 
Mantenimiento  164,81  Mensual  De por vida  28 
ES
Fase aguda  2.846,50  Por episodio  2 semanas  Precios públicos de las CCAAa 
Mantenimiento  116,84  Mensual  De por vida  29 
Otras hospitalizaciones CV  4.729,67  Por episodio  NA  Precios públicos de las CCAAa 
Coste de la dispepsia  27,39  Mensual  NA  30 
Coste de la monitorización renal  14,76  Anual  NA  31 
Coste mensual por dispepsia y monitorización renal
Apixabán  1,69  Mensual  NA  Calculado: por la monitorización
renal y el coste de la dispepsia 
AAS  0,43  Mensual  NA   
Coste farmacológico medio diario
(PVPiva - 7,5% de descuento)
Apixabán  3,03  Diario  NA  25 
AAS  0,10  Diario  NA  25 

AAS: ácido acetilsalicílico; CCAA: comunidades autónomas; CV: cardiovascular; ES: embolismo sistémico; GI: gastrointestinal; IM: infarto de miocardio; NA: no aplicable; NMCR: no mayor clínicamente relevante; PVPiva: precio de venta al público con IVA.

a

Promedio del coste de los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) obtenidos de los precios públicos sanitarios de las 17 comunidades autónomas españolas.

Con el objetivo de convertir los costes (directos e indirectos) y los resultados sanitarios que se producirán en el futuro —a lo largo de la vida de los pacientes— en valores del año presente, se aplicó una tasa de descuento del 3,5% anual para los costes y los resultados sanitarios32.

Se analizó un caso base, con los valores medios de todos los parámetros, desde la perspectiva del SNS y de la sociedad.

Para comprobar la estabilidad de los resultados del caso base, se realizaron análisis de sensibilidad univariantes (en cada análisis de sensibilidad se modifica el valor basal de una variable aplicando sus valores extremos) para las variables del modelo indicadas en las tablas 1-3. Finalmente, se efectuó un análisis probabilístico (simulación de Monte Carlo con 2.000 simulaciones en una cohorte de 1.000pacientes) que incluyó al mismo tiempo todas esas variables, ajustadas a las distribuciones estadísticas pertinentes en cada caso (generalmente, beta para probabilidades de transición y utilidades, y gamma para costes).

El modelo se hizo mediante Microsoft Excel.

ResultadosEpisodios evitados

En una cohorte de 1.000pacientes con FANV, con apixabán en comparación con AAS, se evitarían 48ictus isquémicos, 10embolismos sistémicos y 53muertes relacionadas con episodios tromboembólicos o hemorrágicos. Por el contrario, con apixabán se producirían más sangrados mayores no intracraneales (n=33) y más sangrados no mayores clínicamente relevantes (n=61) (tabla 4).

Tabla 4.

Número de complicaciones previstas en el seguimiento de por vida de una cohorte de 1.000 pacientes con FANV

Complicación  Apixabán  AAS  Diferencia 
Ictus isquémicos  294  342  −48 
Ictus hemorrágicos  11  10 
Sangrados intracraneales 
Embolismos sistémicos  55  65  −10 
Otros sangrados mayores  59  26  33 
Sangrados NMCR  171  110  61 
Infartos de miocardio  90  87 
Otras hospitalizaciones CV  1.337  1.289  48 
Otros abandonos del tratamiento  709  675  34 
Muertes por episodios (fase aguda)  50  50 
Muertes por episodios (mantenimiento)  403  456  −53 

AAS: ácido acetilsalicílico; CV: cardiovasculares; FANV: fibrilación auricular no valvular; NMCR: no mayores clínicamente relevantes.

Coste-utilidad

Por la reducción de la mortalidad y las complicaciones, cada paciente tratado con apixabán en vez de AAS ganaría más años de vida (0,303 AVG) y más años de vida ajustados por calidad (0,277 AVAC). Los costes para el SNS serían superiores con apixabán vs. AAS (1.742€ más por paciente). Sin embargo, al incluir en el análisis los costes informales, apixabán ahorraría respecto a AAS (2.887€ de ahorro por paciente). Con esta diferencia de costes y resultados, se obtendría un coste incremental por AVG y AVAC ganado de 5.749 y 6.289€ para el SNS, y apixabán sería dominante (más eficaz con menos costes que el AAS) desde la perspectiva de la sociedad (tabla 5). Estos resultados indican que, en comparación con el AAS, apixabán es coste-efectivo en la prevención del ictus en pacientes con FANV en España, debido a que el coste por AVG o por AVAC ganado está por debajo de los 30.000€, que es el umbral generalmente aceptado en España por debajo del cual se considera que un nuevo tratamiento es coste-efectivo33.

Tabla 5.

Resultados del análisis de coste-utilidad de apixabán frente a AAS

  Apixabán  AAS  Diferencia 
Perspectiva del SNS
Años de vida  8,962  8,659  0,303 
AVAC  6,337  6,060  0,277 
Costes totales  20.172€  18.430€  1.742€ 
Coste por AVG  5.749€     
Coste de ganar un AVAC  6.289€     
Perspectiva de la sociedada
Años de vida  8,962  8,659  0,303 
AVAC  6,337  6,060  0,277 
Costes totales  33.421€  36.308€  −2.887€ 
Coste por AVG  Domina apixabánb     
Coste de ganar un AVAC  Domina apixabánb     

AAS: ácido acetilsalicílico; AVAC: año de vida ajustado por la calidad vida; AVG: año de vida ganado; SNS: Sistema Nacional de Salud.

a

Incluyendo los costes indirectos por ayuda al paciente dependiente por ictus.

b

Apixabán es el tratamiento más eficaz (con mayor supervivencia y más AVAC) y esta mayor eficacia se obtiene con menores costes.

Análisis de sensibilidad

Los análisis de sensibilidad confirmaron que apixabán es coste-efectivo frente al AAS. La variación en los parámetros más sensibles del estudio, como los riesgos y costes de las complicaciones con los tratamientos, no afectaron al resultado, ya que en todos los casos el coste por AVG y el coste por AVAC con el tratamiento más efectivo (apixabán) fue inferior a 30.000€ (fig. 2).

Figura 2.

Análisis de sensibilidad determinístico desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud. Diagrama de tornado (los valores extremos utilizados se indican en los recuadros). Se muestran los valores del caso base y los valores extremos utilizados en el análisis de sensibilidad. Los riesgos se expresan como tasa por 100 pacientes-año.AAS: ácido acetilsalicílico; CV: cardiovascular; hem.: hemorrágico; HIC: hemorragia intracraneal; IM: infarto de miocardio; isq.: isquémico; mant.: mantenimiento; RCEI: ratio coste-utilidad incremental (€ por AVAC ganado con apixabán frente a AAS) (€ de 2012).

(0,27MB).

Según el análisis de sensibilidad probabilístico, la probabilidad de que apixabán sea coste-efectivo frente a AAS es del 97% (fig. 3).

Figura 3.

Análisis de sensibilidad probabilístico.

(0,3MB).
Discusión

Apixabán es un nuevo anticoagulante que disminuye el riesgo de ictus, embolismo sistémico, infarto de miocardio y muerte vascular en comparación con el AAS8.

Mediante los modelos farmacoeconómicos podemos realizar simulaciones de tratamientos sanitarios complejos que incluyen medicamentos. Dichos modelos económicos son útiles y necesarios cuando no se poseen ensayos clínicos pragmáticos, y cuando se quiere simular la evolución de una enfermedad más allá de la duración de los ensayos clínicos10. Los modelos de Markov, como el presente, son preferibles a los modelos determinísticos, principalmente en enfermedades crónicas como la FANV, ya que reproducen mejor la evolución clínica a largo plazo13.

De acuerdo con los resultados del modelo, apixabán es un tratamiento coste-efectivo en comparación con el AAS en la prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con FANV con uno o más factores de riesgo tales como: ictus o AIT previos; edad ≥75años; hipertensión; diabetes mellitus, e insuficiencia cardiaca sintomática (≥Clase 2, escala NYHA) en España, ya que el coste por AVG o por AVAC ganado está muy por debajo de los 30.000€. Este resultado es especialmente relevante si se tiene en cuenta el bajo coste de adquisición del AAS. Además, los resultados obtenidos están en línea con los publicados por otros autores, lo que avala el resultado indicativo de que apixabán es coste-efectivo en nuestro país34. Recientemente, se ha publicado un análisis para el Reino Unido que utilizó un modelo con la misma estructura que el adaptado al entorno sanitario español35. Se trata de un análisis de coste-efectividad que comparó apixabán con warfarina y AAS en la prevención del ictus en pacientes con FANV. De acuerdo con los resultados de este modelo, el coste de ganar un AVAC con apixabán frente al AAS fue de 7.196£ (9.211€). Este resultado es algo superior al obtenido en España (unos 6.300€). Esta diferencia pudiera ser debida, entre otros motivos, a los diferentes costes unitarios de los GRD en España y el Reino Unido.

Para valorar este estudio debemos tener en cuenta tanto las limitaciones como las consistencias. Se trata de un modelo teórico que es, por definición, una simulación simplificada de la realidad. Entre las premisas del modelo destacan que las transiciones entre estados de salud se hacen en ciclos fijos de 6semanas, que cada paciente solo puede sufrir una complicación por ciclo, y que solo se permite una recurrencia del ictus. No obstante, los datos de eficacia y de efectos adversos se han obtenido de un ensayo clínico aleatorizado realizado en 5.599pacientes con FANV8, proporcionando un alto nivel de evidencia a ese respecto. Con relación a las demás fuentes del modelo, los datos disponibles de costes españoles provienen de los tarifarios de precios de las comunidades autónomas, de bases de datos25 o bien de estudios observacionales6,27-31, por tanto con una menor calidad metodológica. Las utilidades se obtuvieron, del mismo modo, a partir de la mejor fuente disponible: el catálogo de utilidades del Reino Unido, realizado mediante la administración del cuestionario de calidad de vida EQ-5D en 496pacientes con infarto de miocardio y en 709pacientes con ictus23.

Destaca el hecho de que apixabán es el tratamiento dominante (más eficaz, con menores costes que el AAS) cuando se incluyen los costes informales de los pacientes con secuelas por un ictus. Estos costes son de especial relevancia en esta enfermedad. Sin embargo, es una limitación del análisis desde la perspectiva social el hecho de que solo se incluyeran los costes indirectos del ictus y que estos se obtuvieran de un estudio español de pequeña muestra6. También destaca que los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico indican que la probabilidad de que apixabán sea coste-efectivo es muy elevada, del 97%, lo que indica que apixabán es el tratamiento más eficiente en la gran mayoría de los pacientes. Además, en el análisis determinístico el coste por AVAC con apixabán es inferior a 7.000€.

Para validar estos resultados se ha llevado a cabo una revisión de la literatura. Este estudio es el primer análisis de coste-utilidad de apixabán frente al AAS en FANV en España. Se ha publicado recientemente un análisis de coste-utilidad de apixabán frente al AAS en FANV en los Estados Unidos34, que se basa también en los resultados del AVERROES8, y concluyó que el tratamiento con apixabán durante un periodo de 10años sería coste-efectivo o dominante en el 96,7 y el 87,5% de las simulaciones, respectivamente, considerando una disponibilidad a pagar de 50.000dólares por AVAC. Los resultados de nuestro análisis en una cohorte de 1.000pacientes con FANV tratados durante toda su vida están en la misma línea, lo que confirmaría la validez del análisis en nuestro país.

Además se han buscado evaluaciones económicas de otros anticoagulantes de la misma familia. Se dispone de un análisis económico español de dabigatrán frente al patrón de prescripción habitual (el 60% con AVK, el 30% con AAS y el 10% no tratados) en la prevención del ictus en pacientes con FANV36, pero no se dispone de otro estudio español comparando dabigatrán con AAS solamente.

Un estudio del Reino Unido, en pacientes menores de 80años, concluye que el coste por AVAC con dabigatrán frente al AAS sería de 4.37637. Otro análisis de coste-utilidad de Estados Unidos concluyó que el coste por AVAC con dabigatrán frente al AAS sería de unos 40.000 y 53.000€ para las dosis de 150 y 110mg 2 veces al día38. Estos análisis están basados en la comparación indirecta de dabigatrán y AAS, mediante un metaanálisis en red. Sin embargo, el presente análisis económico comparó apixabán con AAS a partir del ensayo clínico AVERROES, que comparó directamente ambos fármacos, lo que daría una mayor validez a estos resultados.

Los resultados de los modelos económicos de apixabán y dabigatrán no son directamente comparables porque dabigatrán no se compara solo con AAS (como es el caso del estudio español) y porque difieren en la estructura de los modelos de Markov utilizados. No se ha identificado ningún análisis económico que compare rivaroxabán con el AAS en pacientes con FANV.

Según el presente estudio, se puede concluir que apixabán es un tratamiento coste-efectivo en comparación con el AAS en la prevención del ictus en pacientes con FANV con contraindicación de AVK en España, en pacientes adultos con FANV con uno o más factores de riesgo tales como: ictus o AIT previos; edad ≥75años; hipertensión; diabetes mellitus, e insuficiencia cardiaca sintomática (≥Clase 2, escala NYHA) de acuerdo con el umbral de coste-utilidad generalmente aceptado en España33.

Puntos clave

Según el modelo, el tratamiento de por vida con apixabán en lugar de ácido acetilsalicílico (AAS) de una cohorte de 1.000pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) evitaría 48ictus isquémicos, 10embolismos sistémicos y 53muertes relacionadas.

Cada paciente tratado con apixabán obtendría más años de vida ganados (0,303 AVG) y más años de vida ajustados por calidad (0,277 AVAC ganados). Esta mayor efectividad conllevaría costes superiores para el SNS (1.742€ más por paciente), pero considerando los costes indirectos y directos no sanitarios (perspectiva de la sociedad) se generarían 2.887€ de ahorro por paciente.

En definitiva, el coste por AVG y AVAC ganado sería de 5.749 y 6.289€ para el SNS, siendo apixabán dominante (más eficaz con menos costes que con AAS) desde la perspectiva de la sociedad.

Financiación

Este estudio ha sido financiado conjuntamente por Bristol-Myers Squibb S.A. y Pfizer S.L.U.

Conflicto de intereses

Lourdes Betegón y Cristina Canal son empleadas de Bristol-Myers Squibb S.A. Marina de Salas es empleada de Pfizer S.L.U. Los demás autores han recibido honorarios de Bristol- Myers Squibb S.A. y Pfizer S.L.U. por su colaboración en trabajos de consultoría y opinión editorial.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Teresa Lanitis y Thitima Kongnakorn su trabajo en el desarrollo del modelo de coste-utilidad que ha servido de base para el presente estudio, adaptado a España.

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