Objectives. We describe and analize the activities we carried out in a surgery from a preventive dentistry unit.
Design. Longitudinal descriptive study from 1993 since 1994.
Setting. Health Area 8 from the Valencian Autonomous Region.
Participants. Children from 3 to 14 year-old attendant to the preventive dentistry unit's surgery (2.497).
Measurements and main results. We visited 5.012 children. The highest percentage of population corresponded to the zona 4, where began at first the preventive service. The activities distribution was as follow: oral explorations and plaque control (100%), fluoride topic aplication (90,38%), diet control (36,81%), pit and fisure sealants (6,46%), profilaxis (8,71%), radiological diagnosis (6,46%), dental emergencies (2,17%). The users origin was: 38,88% school oral explorations made over 6- and 10-year-old children; 63,71% from self-request; and 16,45% sent by other health professionals. 41,42% were continuated visits.
Conclusions. Demand of preventive dental services is very high in our health area, although incorporation of therapeutic techniques is wished by the population. This demand increase as well as the surgery is closer to the user. People from big cities are stubborn using these services from smallest villages, even having transport facilities. Children start coming to the consults betwen 5-6 year-old, keeping an acceptable control until 12 approximately.
Introducción
La incorporación de la prevención en odontoestomatología dentro de la atención primaria, así como la instauración de los colutorios de flúor en la escuela, y la creciente importancia de la educación para la salud incorporada en los proyectos curriculares de los centros escolares como materia transversal, han contribuido, de forma positiva, a la reducción de los niveles de caries en nuestro país1. En la actualidad, nos encontramos ante niveles moderados de caries, la última encuesta nacional de salud bucodental realizada en 1994, revela un índice CAO-D (número de dientes careados, ausentes y obturados dividido por total de personas examinadas) a los 12 años de 2,32, lo que nos acerca a cubrir el objetivo marcado por la OMS que propone un índice CAO-D inferior a 2 para los niños de 12 años en el año 2000. No obstante siguen quedando «bolsas» de población, donde los índices de caries todavía se encuentran en niveles altos2.
En la Comunidad Valenciana, el estudio realizado en 1991, muestra un valor máximo para el CAO-D a los 12 años de 2,85 en el municipio de Xàtiva, encontrándose en el resto de poblaciones estudiadas valores cercanos a 2 para este índice3.
En esta Comunidad, los programas de salud bucodental en la escuela, se instauraron en 1985, comenzándose con los colutorios semanales de flúor que administran los maestros a partir de los 6 años de edad; éstos se han ido ampliando, encontrándose en este momento cubierta la gran mayoría de la población escolarizada de 6 a 10 años con este programa. De manera simultánea, y aunque no de una forma tan sistematizada, se va introduciendo la educación en cuanto a hábitos higiénicos y dietéticos en la escuela, integrada dentro de la educación general4,5. Por otra parte, el gran caballo de batalla está constituido por los padres como agentes de salud y de educación para sus hijos, los cuales siguen, en general, dando más importancia, y por tanto, demandando, cuidados curativos para la boca de sus hijos, sin prestar demasiado interés por medidas preventivas que eviten la enfermedad, o mostrando incomprensión por estas actividades en las que no ven resultados inmediatos; y esta situación es tanto más importante por cuanto se trata de una enfermedad sencilla de prevenir y por otra parte mutilante, ya que tras una lesión de caries es imposible la restitución de la integridad del diente, y su rehabilitación tiene un elevado coste económico.
A este entramado vinieron a sumarse en 1989 las unidades de odontología preventiva de área (UOP), que se crearon como unidades de apoyo a la atención primaria y fueron dotadas con un estomatólogo u odontólogo y una o más personas auxiliares. Con la regulación de la profesión de técnico en higiene dental6, estos profesionales comenzaron a colaborar con los odontoestomatólogos, y en estos momentos, en todas ellas existe uno o más de estos técnicos. En cuanto a material, fueron equipadas con unidades dentales y el material necesario para realizar técnicas de odontología preventiva.
Actualmente cada unidad de odontología preventiva tiene adscritas varias zonas de salud y en la mayoría de ellas existe un espacio físico, dentro del correspondiente centro de salud, para la consulta de la unidad. Está concebida como unidad de área, cuya función es servir de apoyo a la atención primaria, en materia de salud bucodental, y más concretamente sus actividades están dirigidas a una población diana constituida por los niños y niñas en edad pediátrica (hasta los 14 años).
El objetivo de este trabajo es describir el tipo de actividades realizadas en la unidad de odontología preventiva del área 8 de salud de la Comunidad Valenciana y su distribución durante los 2 primeros años de funcionamiento de ésta, así como dar a conocer cuáles son las prestaciones que desde estas unidades puede proporcionarse, y cuál es el nivel de aceptación de éstas por parte de la población, valorando también la accesibilidad, sobre todo en cuanto a proximidad geográfica.
Material y métodos
Esta unidad comenzó su funcionamiento con una consulta ubicada en la zona 4 de salud (CS de Paiporta), y a través de los restantes centros de salud y de las revisiones escolares, se informó a toda el área de la posibilidad que cualquier usuario en edad pediátrica tenía de acudir a ella. Posteriormente se abrieron dos consultas más en las zonas 1 y 9 (centros de salud de Alaquàs y Xirivella, respectivamente), redistribuyéndose a la población en función de la cercanía a la consulta.
Con la dotación de recursos humanos y materiales para la atención en salud bucodental disponibles en nuestra área, la población a la que se concreta la atención preventiva en materia de salud bucodental desde la unidad de odontología preventiva es la menor de 14 años, realizándose las siguientes actividades:
- Educación para la salud.
- Aplicación de colutorios semanales de fluoruro sódico al 0,2% desde los 6 a los 10 años en la escuela.
- Detección precoz de enfermedad oral a los 6 y 10 años de forma específica a través de una exploración oral, y en los controles de salud a las edades previstas por el programa del niño sano a los 4, 6, 11 y 14 años, control y aplicación de medidas preventivas específicas e individualizadas a los niños catalogados de riesgo, en función de presencia de caries en dentición temporal y/o permanente, presencia de placa y gingivitis, hábitos deletéreos, maloclusion, anomalías eruptivas y lesiones de mucosa oral.
En el programa participan los maestros en los centros escolares, médicos generales y pediatras en los controles de salud, enfermería en los controles de salud y en las exploraciones de los 6 y 10 años en la escuela, y odontoestomatólogo e higienista dental en las exploraciones de los 6 y 10 años y en la aplicación de medidas preventivas específicas en las consultas.
Las medidas específicas que se realizan en la consulta, en función de la anomalía observada en la primera exploración, incluyen básicamente: diagnóstico clínico, bacteriológico y radiológico de caries mediante radiografías de aleta de mordida, profilaxis profesionales, sellados de fisuras, consejo dietético, revelado de placa y enseñanza de técnicas de cepillado, control y seguimiento del recambio dentario, así como detección precoz de posibles alteraciones de la oclusión, aplicación profesional de flúor tópico en barniz o en gel, y diagnóstico y seguimiento de cualquier alteración bucodental.
El usuario puede acudir a las consultas por tres caminos diferentes: procedentes de las revisiones escolares o de los controles de salud, remitidos por otros profesionales, o a petición propia, siempre con cita previa. De forma ocasional se atienden urgencias que acuden espontáneamente, sobre todo traumatismos o procesos infecciosos agudos, aunque éste no es el objetivo de la unidad de odontología preventiva.
Entre las funciones que realizamos desde dicha unidad se cuentan:
- Participar con pediatras y profesionales de enfermería en las revisiones orales de los escolares.
- Promocionar actividades de educación para la salud en la escuela.
- Promover la corresponsabilización de los padres en materia de educación y promoción de hábitos saludables, a través de charlas en colaboración con las asociaciones de padres de alumnos.
- Aportar apoyo técnico y formación, tanto a los profesionales de la educación como a los profesionales de la salud, en materia de salud oral.
- Educar a mujeres embarazadas en la salud orientada tanto a sus propios autocuidados como a los de su futuro hijo.
- Realizar actividades preventivas, educativas y de orientación diagnóstica a los niños que acuden a las consultas.
Este último punto es el que analizaremos en este trabajo.
La unidad que nos ocupa (unidad de odontología preventiva del área 8 de salud de la Comunidad Valenciana), tiene 2 años y medio de funcionamiento en estos momentos, y dispone de tres consultas abiertas, en otros tantos centros de salud. La dotación de personal es de un médico estomatólogo y un técnico en higiene dental.
Actualmente cubre a una población menor de 14 años de 42.000 niños, abarcando 15 zonas de salud, una de las cuales es de ámbito estrictamente rural, 6 corresponden a la ciudad de Valencia, y las 8 restantes a municipios del área metropolitana de la ciudad de Valencia, y pertenecientes a las siguientes comarcas: Huerta de Valencia, Ribera Alta del Júcar y Canal de Navarrés; aunque serán motivo de análisis solamente las 8 zonas de salud que formaban esta área hasta enero de 1995 cuya población menor de 14 años es de 30.000 niños.
En nuestro estudio hemos analizado cuál ha sido la demanda de los servicios y cómo se ha modificado en función de la apertura de nuevas consultas en el área, y por tanto de la aproximación del servicio a los usuarios, cuál ha sido la distribución de tareas en la consulta, la manera de acceder los usuarios a la consulta, y el grado de seguimiento de los niños que se incluyen en programa, así como las edades de los niños que han hecho uso de este servicio.
Resultados
La población que ha sido atendida en esta unidad durante los primeros 2 años está comprendida entre los 3 y 14 años, asciende a 2.497 niños, a los que se han realizado 5.012 visitas, y su distribución por edades se muestra en la figura 1.
Observamos que los niños de edades comprendidas entre los 6 y 14 años son lo que acuden en mayor número a la consulta, disminuyendo a partir de esta edad.
El número de visitas por centros se muestra en la figura 2.
Los municipios y zonas de salud de las que proceden los usuarios, así como el número y porcentaje de niños visitados de cada uno de ellos, se muestran en la figura 3. Como dijimos anteriormente, haremos siempre referencia a las 8 zonas de salud que comprendía el área hasta enero de 1995.
Las poblaciones de Picanya, Torrent, Paiporta, Montserrat, Montroy y Real de Montroy, son atendidas en la consulta de Paiporta, siendo el municipio más alejado el de Real de Montroy que se encuentra a 30 km. Estos tres últimos municipios constituyen la zona 3 de salud y dada la distancia y las dificultades de comunicación con el centro en que se encuentra ubicada la consulta, se optó por establecer grupos de riesgo de caries mediante revisiones escolares a los 6 y 10 años y acudir al propio centro escolar a realizar el seguimiento y las aplicaciones tópicas de flúor, remitiendo a la consulta tan sólo a aquellos niños que precisaban otro tipo de terapias preventivas (sellados, tartrectomía...).
Hay que destacar que, siendo Torrent el municipio con mayor número de niños en edad de acudir potencialmente a la unidad, es el que hace menor uso de ella, pese a encontrarse tan sólo a 10 km de la consulta más próxima y disponer de buena red pública de comunicaciones.
La distribución de actividades ha sido la que se expresa en la figura 4. Al 100% de los niños se les ha realizado una exploración oral y control de placa. En el 90,38% de las visitas se ha realizado aplicación tópica de flúor (incluyendo en el mismo grupo las aplicaciones en cubeta o en barniz). El 36,81% de las visitas incluían control de dieta; en estas consultas nos interesaba, básicamente, el momento del día en el que el niño toma azúcares y en sus características, así como explicar al niño y a la madre los alimentos que llevan azúcares no evidentes. El 6,46% corresponden a sellados de fosas y fisuras, y el 8,71% a profilaxis. Se han realizado un total de 324 radiografías (6,46%). Se han atendido un total de 109 urgencias, correspondientes la mayoría de ellas a traumatismos, lo que supone un 2,17% de las visitas.
En cuanto a las vías por las que han acudido los niños a la consulta, la distribución se muestra en la figura 5. De los 2.497 niños visitados, el 38,88% proceden de las revisiones escolares que se realizan a los 6 y 10 años, el 63,71% han acudido a demanda y el 16,45% han sido remitidos por otros profesionales.
Del total de visitas realizadas, el 41,42% corresponde a visitas sucesivas (2.076), mostrándose en ellas un incremento progresivo en el tiempo.
Discusión
Como puede verse en las gráficas de resultados, el mayor número de visitas corresponden a diagnóstico y aplicación tópica de flúor, lo cual se realiza en la primera visita, estableciéndose en ese momento cuál va a ser el seguimiento que se le va a realizar a cada niño según la edad, el índice de caries, el estado de higiene oral, los hábitos y las características de su oclusión. También se decide en esta visita si se va aplicar o no sellado en los primeros molares permanentes y si va a ser necesario realizar una profilaxis profesional (tartrectomía o curetaje).
Nuestro criterio no es realizar sellados de fisuras de manera sistemática a los niños de 6-8 años, ya que no nos es posible garantizar un seguimiento periódico de todos estos niños, y sobre todo al considerar la importancia de la posible pérdida parcial del sellador que puede resultar yatrogénica para la salud del molar portador; por ello, sólo aquellos niños de 6-8 años que tengan caries en molares temporales o permanentes y además fisuras retentivas en los molares sanos, serán susceptibles de sellado.
A todos los niños a los que se les realiza sellado, se les citaba sistemáticamente para revisión a los 6 meses. Si no acudían a su cita, se les llamaba por teléfono o se les envíaba un recordatorio por correo ofreciéndoles una segunda cita.
La primera consulta que se abrió fue la de Paiporta, y esto queda reflejado en el mayor número de visitas que se han realizado en ella (45,51% del total), además de ser la que abarca mayor cantidad de población.
Aunque a todos los municipios del área se les informó de la posibilidad de acudir a Paiporta, hemos podido comprobar que pese a las facilidades que se dio a la población, se utilizan más los servicios, cuando éstos se encuentran ubicados en la propia zona de salud. Así pues, de los 410 niños visitados de Xirivella, sólo 28 habían sido visitados antes de que se abriera la consulta en este municipio. Algo similar ocurre con las poblaciones de Aldaia y Alaquàs, lo que indica que la accesibilidad geográfica puede considerarse un factor importante en cuanto al uso del servicio.
La demanda en las consultas es muy elevada y, dada la escasez de personal de que se dispone, resulta imposible atender las citas dentro del mismo mes en que se solicitan.
El número de niños citados al día oscila entre 23 y 25, a intervalos de 10 minutos, tiempo que resulta escaso para algunas actividades7, pero se compensa dado que algunos de los citados no acuden a las visitas programadas.
Sería deseable la incorporación de mayor número de profesionales en las unidades de odontología preventiva que permitiera dinamizar todas las actividades del programa y concretamente las consultas, lo que permitiría una menor demora en las citas y un mejor seguimiento de aquellos niños, que, por presentar mayor riesgo de enfermedad, precisan mayor dedicación.
En nuestra opinión, el desarrollo de medidas preventivas comunitarias suele ir asociado a una mayor preocupación de la población por la salud bucodental8. La introducción de la educación para la salud en la escuela como materia transversal es un pilar fundamental, puesto que es el entorno en el que están implicados alumnos, padres, educadores y personal sanitario y en el que es posible movilizar recursos y formular programas sistemáticos orientados a cubrir objetivos y necesidades en materia de salud en general y concretamente en salud oral9.
Si la acción individualizada en las consultas, se ve complementada por programas comunitarios, pensamos que resulta mucho más efectiva y sobre todo implica a diferentes colectivos y fomenta el autocuidado y la responsabilidad personal en la conservación de la salud10.
Las distintas comunidades autónomas han establecido diferentes modelos de atención odontológica, en función de sus recursos y de la población existente. Por ejemplo, Navarra, La Rioja y el País Vasco, han incorporado a las medidas preventivas el tratamiento de algunas enfermedades, de forma incremental. Cataluña, Andalucía, las comunidades sin competencias en esta materia y la nuestra, han implantado una cobertura con medidas preventivas mediante la creación de las unidades de odontología preventiva integradas en los centros de salud y el fomento de la educación para la salud en la escuela, lo cual permite reducir de forma progresiva las necesidades de tratamiento, que luego resultará, obviamente, más asequible acometer.
La reciente publicación del Catálogo de Prestaciones Sanitarias de la Seguridad Social plantea la implantación de algunos tratamientos odontológicos dentro del sistema sanitario público, en función de los recursos existentes.
De todos modos la inclusión de tratamientos no debería suponer una bajada de la guardia en cuanto al fomento de las medidas preventivas y de educación sanitaria, puesto que, tanto desde el punto de vista económico-social como del de la salud, resulta más rentable fomentar hábitos y actitudes tendentes a conservar la salud que a restablecerla, ya que esto último podría conducir a una actitud pasiva y curativa respecto a la salud dental, que es lo que se pretende erradicar mediante las actividades de educación sanitaria.
