Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen uno de los grupos de fármacos de mayor consumo en todo el mundo. En la mayoría de países europeos el consumo se ha duplicado durante la primera década del siglo xxi1 de igual forma que en España donde se pasó de un consumo de 26,30 DHD en 1992 a 45,81 en 20062. Los coxibs aumentaron un 31,29% en envases entre 2008/20093.
Este gran consumo, sumado a la elevada iatrogenia (gastrointestinal, cardiovascular y renal) y a que muchos pacientes con este tratamiento son polimedicados y de edad avanzada, dibuja un panorama abonado a la aparición de muchos efectos adversos con un gran impacto sanitario y social.
En relación con los efectos adversos cardiovasculares de los AINE, algunos de ellos se conocen desde hace tiempo, como el aumento de la presión arterial y la retención hídrica que empeora la insuficiencia cardiaca. Pero hasta la retirada de rofecoxib en 20044, debido a los resultados del estudio VIGOR5 (se observó un incremento del riesgo de infarto de miocardio en el grupo de rofecoxib), no empieza a surgir la preocupación sobre el impacto que esos y otros efectos adversos cardiovasculares pueden tener en la población.
Los AINE se metabolizan a través de las enzimas ciclooxigenasa (COX) 1 y 2. Los AINE con inhibición selectiva de la COX-2 se diseñaron para disminuir el riesgo gastrointestinal pero, a su vez, esta inhibición selectiva anula la acción protectora que ejerce la COX-2 en la relación entre las plaquetas y las células endoteliales. Este desequilibrio produce un exceso de tromboxano no contrarrestado por la prostaciclina y puede explicar, en parte, el aumento del riesgo cardiovascular de los coxib6. El problema en la práctica diaria resulta en establecer con certeza la selectividad de cada AINE hacia las enzimas COX-1 y COX-2. Ningún AINE es puramente un inhibidor selectivo de la COX-2 ni viceversa. Los estudios clínicos han dado resultados significativos únicamente cuando se comparan entre extremos (por ejemplo, rofecoxib vs naproxen) pero el resto de comparaciones no muestra diferencias. En este sentido, diclofenaco no se diferencia mucho de los coxib7.
Actualmente, los resultados del último metaanálisis publicado con relación a la seguridad cardiovascular de los AINE solo permiten concluir que todos los AINE presentan riesgo cardiovascular y que naproxeno es el AINE más seguro en este sentido8. Seguimos a la espera de más datos de estudios que están actualmente en marcha como el estudio PRECISION (Prospective Randomised Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen Or Naproxen) para poder hacer recomendaciones sobre la selección de uno u otro AINE.
Todos estos problemas vienen agravados por la nefrotoxicidad de los AINE y por las interacciones potencialmente perjudiciales desde el punto de vista cardiovascular. Los AINE interaccionan con la mayoría de antihipertensivos reduciendo los efectos hipotensores de los mismos. Por otra parte, se conoce la existencia de una interacción farmacológica entre ibuprofeno y ácido acetilsalicílico9 que, aunque en los estudios observacionales no se ha demostrado claramente su repercusión clínica10, no debe ser olvidada en la selección del tratamiento para un individuo concreto.
Por último, para acabar de confeccionar el perfil de riesgo cardiovascular de los AINE, también debemos considerar un estudio observacional publicado en 201111 donde se sugiere un incremento del riesgo de aparición de fibrilación auricular en los pacientes consumidores crónicos de AINE (sobre todo los nuevos usuarios y los que toman coxib) comparado con los que no consumen.
Hasta hace poco, la preocupación principal de los AINE era el riesgo gastrointestinal certificado además por un estudio realizado en EE.UU. donde se reportó una tasa de mortalidad más elevada por las complicaciones generadas por los efectos adversos gastrointestinales de los AINE que por cáncer de cérvix, asma o melanoma maligno12. Sin embargo, actualmente se cree que los efectos deletéreos potenciales relacionados con el riesgo cardiovascular pueden ser superiores a los causados por la iatrogenia digestiva.
A pesar de toda la literatura existente acerca de los efectos adversos cardiovasculares e incluso de su impacto en la morbi-mortalidad, la realidad en el medio ambulatorio es que los AINE se siguen prescribiendo frecuentemente y, sobre todo, en pacientes con riesgo cardiovascular elevado: diabéticos, hipertensos, pacientes que reciben antiagregación, etc.
Estudios observacionales publicados recientemente describen que el uso de AINE en la población de alto riesgo cardiovascular sigue siendo elevado. En un estudio australiano13 que siguieron más de 3.000 consumidores de AINE, observaron que el 60,8% tenían hipertensión, el 17,2% tenían una historia previa de enfermedad cardiovascular y un 20,7% presentaban un RCV superior al 15% a los 10 años. Entre los hipertensos, la prevalencia del consumo de AINE era del 16%. Un estudio realizado en Escocia también demostraba un elevado porcentaje de prescripciones no indicadas a pacientes vulnerables a ciertos efectos adversos, siendo los AINE uno de los grupos más implicados14. En Dinamarca se siguieron un total de 83.677 individuos que hubieran presentado un infarto previo, y observaron durante el seguimiento que un 42,3% tuvo en algún momento tratamiento con AINE y entre estos se encontró un riesgo aumentado de muerte o reinfarto15.
La realidad en nuestro ámbito no debe ser muy diferente puesto que los datos de consumo son preocupantes. Es cierto que la no existencia de tratamiento curativo para la mayor parte de las enfermedades osteoarticulares (principalmente artrosis) hacen de los AINE una herramienta indispensable para el tratamiento sintomático. Sin embargo, sería conveniente revisar y reducir aquellos tratamientos con AINE crónicos y de duración indefinida, sobre todo en pacientes con riesgo cardiovascular e informar de los riesgos asumidos.
